精神疾病分类与诊断标准剖析Word格式.docx

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三．精神疾病的分类（郝伟.精神病学。

2001）

（一）概述

必要性：

大多数精神疾病的发生尚未找到明确的主要原因，其中既有遗传与素质因素作为远因或素质性因素，又有生物性或社会，心理因素作为近因或促发因素，以及当时削弱了的功能状态或诱发因素。

这是由大脑本身的复杂性和外界环境的复杂性两方面决定的。

这决定了精神疾病分类不同于其他临床疾病。

近20年来，精神障碍分类与诊断标准的制定，是精神病学领域中重大进展之一，它极大促进了学派间的相互沟通，改善了诊断不一致的问题。

作为定势的诊断工具，诊断标准不仅用于有关的科研，也广泛用于临床实践，在探讨各种精神障碍的病理生理和病理心理机制和心理因素对各种躯体疾病的影响，以及新药研制，临床评估和合理用药等方面，发挥了重要作用。

一个合理而又统一的分类，对临床诊断治疗，科研，教学，开展社会防治，作好卫生统计和医疗行政工作都有重要意义。

几个常用术语

命名法：

分类层次的最低层为病型，如精神分裂症的紧张型；

上一层是病种，如精神分裂症；

再上一层是病类，如器质性精神病。

分类：

将纷繁复杂的精神现象，根据已拟订的标准加以分门别类的过程。

目的：

把种类繁多的不同疾病按各自特点和种属关系划分为病类，病种和病型，并归成系统。

意义：

彼此间相互交流，合理的治疗和预防及预测疾病的转归。

（二）精神疾病分类的基轴.

1.疾病分类的基轴有多种，如病因，解剖部位，病变性质，症状特点，处理手段，病程预后等。

精神障碍多数病因与发病机制不明，缺乏实验室诊断手段，加上学派众多，观点不一，较难形成统一的分类和诊断标准。

1.

2.对疾病按病因，病理改变进行诊断与分类，是医学各科遵循的基本原则。

但整个精神障碍的分类和诊断不能全部贯彻病因学分类的原则。

3.目前分类的基轴主要根据症状表现。

4.最重要的的病因学分类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的；

最重要的症状学分类，是将精神障碍分为精神病性与神经症性。

（三）诊断与分类原则

1．病因学诊断与分类方向：

（1）系指疾病都按病因进行诊断与分类。

在精神病学中，病因已明的外源性精神病，即由感染，中毒，

脑外伤，脑瘤，脑血管疾病，脑变性病，内分泌疾病及其他躯体疾患所致之精神障碍，基本上可按病因学方向

进行分类，但它们在专科临床所诊断的病例中，只占10%左右。

。

（2）特点：

A.虽然症状可以经常发展变化，病因诊断始终不变。

B.病因性诊断保持不变，有利于研究发病机制，概括不同的症状表现，病程，预后，加深对疾病本质的认识。

C.病因性诊断保持不变，有利于探索针对病因的治疗方法，有利于长期随访观察。

2．症状学诊断与分类方向

90%精神疾病病因未明，只能主要按临床症状表现，结合病程与预后来进行症状学分类。

但依据症状诊断只能说明疾病当时所处的状态，如果症状改变，特别是主要症状改变，诊断可能随之改变。

而且，相同诊断不可避免包括了病因不同而症状相似的各种性质的疾病。

但症状学分类有利于对症治疗。

特点：

A.将症状相同的病例集中在一起，不论病因是否相同，根共同的主要症状命名，建立诊断。

B.诊断只说明疾病当时所处的状态，在病程中随着主要症状的变换，诊断亦随之改变。

C.同一病因诊断的疾病，因不同的症状群出现，可以分解成为几个互不相关的症状学诊断。

D.症状学诊断有利于对症治疗，如抗抑郁药物治疗各种病因的抑郁性障碍。

3.最重要的的病因学分类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的；

彻底的病因学分类系统，无法处理一大组病因不明的疾病，必须

以症状学分类为辅助工具；

而症状学分类系统也继续保留了一些病因学的分类，都难于自始至终使用唯一标准的分类学原则。

四．精神疾病的诊断

（一）取得完整准确的资料是获得正确诊断的基础，此外还必须有正确的分析和思维，一般的诊断原则是：

1。

对于具体病理，首先应考虑躯体疾病有无，注意删除器质性原因。

2．其次，在诊断范围上，进行由广到窄的分析和鉴别，如先确定是精神病还是神经症，在精神病中，先鉴别是器质性还是功能性精神病，然后根据病人的年龄，性别，临床症状，病程规律等来进行疾病单元的分类。

3．最后，要优先考虑常见病，多发病，然后才考虑罕见病。

（二）诊断流程

在诊断过程中要根据等级诊断

1.首先确定病人是否有器质性因素，只有排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障碍。

2.在诊断“功能”性精神障碍的过程中，要考虑是精神病性（有幻觉，妄想，现实检验能力丧失等）的，还是非精神病性的（神经症性，没有上述重性精神病的特征）

3.同时还要考虑人格因素和心理应激因素与疾病的关系

（三）由于大部分精神障碍无确切的客观指标作为诊断依据，不同的医师对不同的疾病有着不同的理解和认识。

所以，有了统一的分类并不等于彼此间诊断一致。

诊断一致性不高一直是限制功能性精神病研究的重要因素。

如在20世纪70年代以前，有的医生按照E。

Bleuler提出的4A症状，即联想障碍，情感淡漠，矛盾意向，孤独等为精神分裂症的诊断依据，显然依此标准诊断精神分裂症是很重视阴性症状的，但这四个症状中究竟要出现几个才可确诊一直没有一致的认识；

而另一些医生很少考虑阴性症状的诊断价值，强调Schneider首级症状或阳性症状对诊断精神分裂症的重要意义。

（四）精神疾病诊断的相关概念

（一）诊断标准：

将不同疾病的症状表现按照不同的组合形式,以条理化形式列出的一种标准化的条目。

当代精神病学要求每一诊断类别分别有描述性的诊断标准，以便于交流医疗经验，便于教学和科学研究。

一般地说，精神障碍每一类别的诊断要符合4种标准：

1症状标准：

必备指标和伴随指标

2严重程度标准:

（1）社会功能受损的程度

（2）精神功能受损的程度（3）自知力受损的程度（4）精神痛苦的强烈程度可从4个不同方面加以评定。

一般来说，社会功能的评定比精神功能为重要。

对于多数精神障碍的诊断，这两者只要评定社会功能也就够了。

但是有些特殊情况却必须评定精神功能才不至于漏诊。

如退休男人的痴呆，由于病人没有工作学习任务，也不担任任何家务，甚至个人生活多年来一直受到配偶无微不至的照料，社会功能受害程度的评定可能很困难，这就必须评定病人的记忆，理解，判断等精神功能才不至于漏诊。

最后两项有时隐藏在症状标准内。

如妄想这个症状本身就包含自知力丧失，神经症性情绪障碍如烦恼，必须病人感到精神痛苦且难以摆脱才能视为症状。

3病程标准：

不包括症状轻微的前驱期。

如，精神分裂症规定的3个月，躁狂发作规定的一星期，抑郁发作规定的两星期，都是从符合症状标准或严重程度标准的时候开始计算。

4排除标准

前3项总称之为阳性诊断标准，排除标准又叫阴性标准。

神经症（参照CCMD-3）

[症状标准]至少有下列1项：

A恐惧B强迫症状C惊恐发作D焦虑；

E躯体形式症状；

F躯体化症状G疑兵症状H神经衰弱症状

[严重标准]社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

[病程标准]符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。

[排除标准]排除器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各种精神病性障碍，如精神分裂症，偏执性精神病及心境障碍等。

（五）诊断和鉴别诊断的几个问题（杨德森，精神病学基础）

1．神经症与精神病（轻性与重性精神障碍）

（1）神经症包括恐惧症，焦虑症，强迫症，躯体形式障碍，神经衰弱等一组疾病。

它们的特点是：

A主要症状基本上都是主观感觉方面的，功能性的，是完全可逆的。

没有严重而持久的精神失常。

B有自知力，迫切要求治疗。

但无论在体格检查还是神经系统检查方面，均无相应阳性发现。

C社会适应能力较好。

（2）精神病的特点

A患者的认识，情感，意志和行为等各个心理过程均可出现较持久的明显异常。

B无自知力，不主动求治，甚至拒绝治疗。

C不能正常地适应社会生活。

（3）当精神病同时存在某些神经症症状或某些神经症患者出现一过性精神异常时，则可造成诊断上的混淆。

2．功能性与器质性精神病

（1）功能性精神病是指目前用病理解剖学和组织学方法尚不能发现有特殊的脑结构改变的一类精神病，如精神分裂症等。

特点是：

A只有感知觉，思维，情感，意志和行为的障碍，而没有意识，记忆和智能的障碍。

B体格检查，神经系统检查和一般实验室检查均无特定的阳性发现。

C经过适当的治疗，相当一部分病人的病情可好转或痊愈。

（2）器质性精神病是指以明显的脑结构改变为其病理基础的精神障碍，依起病和病程缓急分为急性与慢性两类。

慢性脑器质性精神病有脑动脉硬化性精神病，老年性痴呆等，主要临床特点是A在意识清醒的背景上隐袭而缓慢进行性地出现智能和记忆减退，情感节制障碍和人格改变。

B体格检查和神经系统检查常发现阳性体征，实验室和其他辅助检查亦可有阳性发现。

C病情呈进行性进展，如不及时治疗，病程一般是不可逆的，最后走向全面痴呆。

急性脑器质性精神病以意识障碍为其突出症状，可伴有神经系统阳性体征，急性期过后可恢复或可出现程度不等的慢性器质性症状。

（3）少数脑器质性精神病在疾病的早期或某一阶段可产生类似“功能性”精神病，特别是类似精神分裂症的症状，尤其当精神症状的出现早于神经征象时，容易误诊。

同时有些功能性精神病可呈现类器质性症状，须仔细鉴别。

五．历史回顾（杨德森.精神医学基础）

1．中医精神病分类学发展状况

（1）《内经》仅记载了癫，狂，痫等症名，但对癫与痫的概念还是混淆的。

（2）至汉张仲景在〈〈伤寒论〉〉中提出伤寒发狂，热入血室，郑声等证名，在〈〈金匮要略〉〉中又提出与现代神经官能症状有关的脏躁，奔豚，百合病等证名。

（3）隋唐时代，〈〈诸病源侯论〉〉对精神病的分类进行了全面的总结，但此时也开始出现了一些分类上过度繁

琐的现象，如将癫痫分为五癫等。

（4）明代王肯堂〈〈证治准绳〉〉中“神志门”集古代精神病学之大成，将精神病分为癫狂痫，烦躁，惊悸恐

三大类，并结束了过去一千多年对癫和痫概念混淆的状况。

2．西方精神病学分类学发展状况

（1）Hippocrates是把精神疾病引进医学的第一个人，他描述了伴有发热的急性精神障碍，不伴有发热的急性精神障碍，不伴有发热的慢性精神障碍，癔病

（2）Pinel列出了四种基本临床类型，即躁狂症（mania），忧郁症（melancholia），呆症（dementi和白痴（idiotism）.

（3）Morel第一次把疾病的病程作为分类的依据。

（4）Kraepe1in：

根据疾病的不同症状，病程与转归分出了早发痴呆（精神分裂症）、躁郁症、妄想狂的基本概念。

（5）E.Bleuler的4A症状：

联想障碍（associationdisorder）、情感障碍（apathy）、矛盾意向（ambivalence）、孤独（autism）等为精神分裂症的诊断依据。

（6）弗洛依德将神经官能症分为焦虑性，癔病性，恐怖性和强迫性四种。

六．现代分类诊断系统

（一）国际精神障碍分类系统：

WHO《疾病及有关健康问题的国际分类（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,ICD）》1948年WHO颁布了《国际疾病分类第6版（ICD-6）》，首次包括精神障碍分类。

以后又陆续出版了〈〈ICD-8〉〉，〈〈ICD-9〉〉，〈〈ICD-10〉〉。

〈〈ICD-10〉〉包括各科疾病，精神障碍是此书的第5章。

应用精神障碍的分类有利于临床，教学，科研和管理，是精神病学历史上的分类和诊断方面的重大进展。

ICD-10主要分类类别如下:

F00-F09器质性（包括症状性）精神障碍

F10-F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍

F20-F29精神分裂症、分裂型及妄想性障碍

F30-F39心境（情感性）障碍

F40-F48神经症性、应激性及躯体形式障碍

F50-F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征

F60-F69成人的人格与行为障碍

F70-F79精神发育迟缓

F80-F89心理发育障碍

F90-F98通常起病于儿童及少年期的行为与情绪障碍

F99未特定的精神障碍

二）·

美国精神障碍分类系统：

精神障碍诊断与统计手册（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM），DSM-III于1980年出版，1994年出版了第4版（DSM-IV）。

其分类框架对前两版有较大的修订，并对每个诊断都定出了一个明确的诊断标准，这可以说是精神障碍诊断史上的一个里程碑；

此外还提出了临床轴为主的多轴诊断概念。

DSM系统的分类，虽然主要通行于美国，单因其有详细的诊断标准，所以具有巨大的国际影响。

DSM-Ⅳ系统将精神障碍分为十七大类：

1.通常在婴儿，儿童和少年期首次诊断的障碍

2.谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍

3.由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍

4.与成瘾物质使用有关的障碍

5.精神分裂症及其他精神病性障碍

6.心境障碍

7.焦虑障碍

8.躯体形式障碍

9.做作性障碍（factitiousdisorder）

10.分离性障碍（dissociativedisorder）

11.性及性身份障碍

12.进食障碍

13.睡眠障碍

14.未在他处分类的冲动控制障碍

15.适应障碍

16.人格障碍

17.可能成为临床注意焦点的其他情况

（三）·

中国精神障碍分类系统：

（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CCMD）,CCMD-3主要分类类别

　　０．器质性精神障碍

1.精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍

2.精神分裂症和其他精神病性障碍

3.心境障碍（情感性精神障碍）

4.癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症

5.心理因素相关的生理障碍

6.人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍

7.精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍

8.童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍

9.其他精神障碍及心理卫生情况

七.现代精神疾病分类学动态

1．1968年国际疾病分类学第八版（ICD-8）出版，其中多数精神疾病编入第五章，与此平行，美国精神病学协会于1968年出版第二版〈〈精神疾病诊断和统计手册〉〉（DSM-II）,采纳了ICD-8的部分分类项目。

2．

（1）1977年〈〈国际疾病分类〉〉第九版（ICD-9）出版，第五章精神疾病除分类外，包括术语词汇注释。

与ICD-8相比，新增内容不很多，并基本上保持原来的分类结构。

新增内容有：

A.扩充了童年和少年精神疾病的范围和内容

B.新增（292）药物性精神病和（293）一过性器质性精神病状态。

C.将精神分裂症，情感性精神病归入其他精神病（295-299）中，将反应性及心因性精神病归入其他非器质性精神病。

D.在神经官能症，人格障碍及其他非精神病性精神障碍中，新增（304）药物依赖性和（305）非依赖性滥用药物两项。

E.列入紧张刺激的急性反应。

F.将不属于其他类别的忧郁症归为一大病种。

（2）。

同时美国精神病学协会拟定了〈〈精神疾病诊断和统计手册〉〉第三版草案（DSM-IIIDraft）。

应用以下分类原则来组合个别障碍，然后按先后次序排列：

A.具有明确的器质性病因的精神病，作为组成器质性精神病和物质引致精神病的基础放在首位。

B.病因未明的所谓功能性疾病以症状学为分类基础。

C.具有已知或假设的心理社会病因，未在别处分类的反应性障碍，是反应性疾病包括适应障碍的分类基础。

变化有：

A.取消神经官能症传统命名，而改称焦虑性障碍。

B.取消癔病病名，而分别成为躯体形式障碍和分离性障碍。

3.DSM-IV和ICD-10的关系

　DSM-IV的体系与ICD-10迥然不同。

在1992年修订的ICD-10,参照DSM系统修改了ICD-9,这些修改包括:

（1）取消神经症与精神病在分类学中的位置;

接受DSM关于情感性精神障碍的分类方法;

（2）取消癔症,将分离性障碍与转换性障碍合并为一个诊断;

（3）接受适应性障碍;

（4）接受性功能障碍、性定向障碍和性偏向障碍的诊断,不将自我和谐的同性恋视为性定向障碍,仅将自我不和谐的同性恋视为性定向障碍;

（5）接受边缘型人格障碍;

（6）接受分裂型障碍,将它放在精神分裂症后面;

（7）接受分裂症后抑郁。

ICD-10也有些明显不同于DSM系统的地方:

不搞多轴诊断;

诊断没有严重程度标准;

精神分裂症的病程为1个月。

总的说来,DSM系统的思想对ICD-10编制的影响很大。

ICD-10是最具调和折衷性质的。

4.

（1）。

以ICD-10和DSM-IV为参照，1989年中华神经精神科学会公布了〈〈中国精神障碍分类方案与诊断标准第二版〉〉（CCMD-2）。

一个较大的变动是将精神疾病重新合并为10类，以便与国际分类法取得一致，即每科疾病编码最高限度不超过十进位的一个档次，每个疾病编码不超过4位数字，中间使用小数点。

1994年进行了修订，一方面进一步向国际疾病分类法靠拢，尽量与ICD-10保持一致，同时参考DSM-IV草案的某些优点；

另一方面结合国情，保留一些传统分类分型方法与诊断，省略我国少见而外国多见的疾病内容，增补我国常见而外国少见的疾病内容CCMD—2—R不仅摒弃了ICD—10及DSM—繁杂的缺点,吸收了两者的长处,而且符合中国的具体情况,具有自己的特色。

（2）

（2）2000年出版了〈〈中国精神障碍分类与诊断标准第三版〉〉（CCMD-3）.分类原则如下：

B．兼顾病因病理学分类和症状学分类。

分类排列次序服从等级诊断和《ICD-10》分类原则。

争议多，一时难定的分类，暂归第9类。

C．基本保持《CCMD-2R》的分类和编码，仅作必要修改。

D．大类与小类保持内容的主从逻辑关系。

如癔症与神经症分离，使神经症的总的诊断标准与亚型的一致性更高。

E．某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要。

如神经症，同性恋等。

并改变了《ICD-10》在02其他脑病所致精神障碍中突出“痴呆”症状的分类特点，而强调有关章节也须注意病因病理学分类，如将克-雅病明确为颅内感染所致精神障碍的亚型。

F．根据我国社会文化特点和精神障碍的传统，某些精神障碍暂不适合于国内。

如《ICD-10》中F60。

31边缘性人格障碍等。

G．编码在小数点后不采用编号0，目的是便于临床使用。

H．当各种病类，疾病单元，亚型，综合症或症状的临床诊断为“可疑”，有待于分类时，可在本类精神障碍的小数点最后位数用“9”表示。

5．多轴诊断

随着医学模式的转变，社会心理因素及社会功能水平越来越受到医学界和人们的重视。

在进行医学诊断时不只限于疾病学诊断，对与之相关的资料也应在诊断中说明，即多轴诊断。

自1996年至2000年，CCMD-3工作组开展了前瞻性现场测试和随访观察，使七轴诊断系统得到比较广泛的检验和应用。

结果表明七轴诊断能够满足临床需要，方法比较简明，，有利于全面分析精神障碍病人的总体临床状况和给予合理治疗。

如果一个病人有多个诊断，应按其重要性和紧迫性排出主次顺序，即应把最严重和最紧急的诊断放在首位（急需原则和就重原则）。

但诊断的主次顺序在疾病的全过程中不是固定不变的，而是随着疾病的发展而变化的。

医生应根据具体病情制定和修改治疗计划，采取有效的治疗措施。

DSM-III五轴诊断

（1）将同一病人性质不同的若干障碍分为若干轴作出诊断，称为多轴诊断。

（2）DSM-III首先使用5轴诊断，但使用者不多，其中

第一轴精神障碍

第二轴人格障碍；

精神发育迟滞；

特殊发育障碍

第三轴躯体疾病和缺陷

第四轴社会心理应激源严重程度（0-6度）

第五轴整体社会适应功能；

记录当前水平与以往一年内最好水平（1-90分）

DSM-IV五轴诊断

DSM-IV对DSM-III五轴诊断做了适当改进，列出5轴如下：

轴1：

临床障碍

可能成为临床注意焦点的其他情况

轴2：

人格障碍

精神发育迟滞

轴3：

一般医学情况（精神科以外的各类疾病）

轴4：

心理社会问题及环境问题

轴5：

功能的全面评定（GAF），有GAF量表。

CCMD-3的七轴诊断

七轴诊断的内容有：

轴1（X1）精神障碍

轴2（X2）人格特征，人格障碍或人格改变

轴3（X3）躯体疾病

轴4（X4）疾病或障碍的相关因素

轴5（X5）最重功能损害，目前功能损害与病前2年最佳功能水平

轴6（X6）现状总评

轴7（X7）诊断轴间的关系

七.CCMD-3与其他分类诊断系统的比较（罗小年，CCMD-III在编写中存在的问题，临床精神医学杂志，2003年第13卷第2期）

（一）CCMD-3的编写原则

　CCMD-3有5项编写原则,“注意与国际接轨”,“具有中国特色,符合中国国情”,以及“继承《CCMD》以前版本的优点”分别是其中的3项。

1．在