辐射安全及防护管理制度汇编完整版.docx
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辐射安全及防护管理制度汇编完整版
合肥高新心血管病医院
辐射（放射）科
安全防护管理
安全防护制度
放射岗位职责
合肥高新心血管病医院放射科
合肥高新心血管病医院医务科
二0一五年十月
辐射安全与防护管理机构及其职责……………………1
射线装置工作人员岗位职责……………………………1
射线装置工作人员操作规程……………………………1
辐射防护和安全保卫制度………………………………2
设备检修维护制度………………………………………2
设备使用登记制度………………………………………2
人员培训制度……………………………………………3
辐射事故预防措施及应急处理预案……………………3
射线装置工作人员辐射监测方案………………………4
学习培训制度及记录……………………………………5
个人剂量监测和职业健康监护档案管理制度…………6
辐射（放射）设备操作规程和使用制度………………6
辐射防护和安全保卫制度………………………………7
设备检修、维护制度……………………………………7
辐射（放射）科组织管理制度…………………………8
登记室管理制度…………………………………………8
资料存档保管制度………………………………………9
借片管理制度……………………………………………9
X线摄影室管理制度……………………………………9
暗室管理制度……………………………………………10
CT室管理制度…………………………………………..10
DSA室管理制度………………………………………….10
综合读片制度……………………………………………..11
疑难读片讨论制度………………………………………..11
放射介入手术随访制度…………………………………..11
X线设备维修保养制度………………………………………..11
导管（介入）室消毒隔离制度…………………………..12
进修，实习医生管理制度………………………………..12
登记室岗位职责…………………………………………..13
X线摄影室岗位职责……………………………………...13
暗室岗位职责……………………………………………...13
CT室岗位职责…………………………………………….14
DSA室岗位职责…………………………………………..14
辐射（放射）科岗位职责和各级人员职责………………15
放射科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程……….19
辐射安全与防护管理机构及其职责
为认真落实国务院《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、国家环境保护总局《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》及省环保厅、市环保局相关文件精神的规定，切实加强医院辐射安全与防护的监督管理，预防、控制和消除辐射危害，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，结合我院辐射工作实际，决定调整医院辐射安全与防护工作领导小组：
1、领导小组组成:
组长：
杨斌
副组长：
周长平程福舟
成员：
王延忠王蕾纪振华金星
2、领导小组下设办公室，办公室设在医务科。
负责日常辐射安全与防护工作。
3、辐射安全及防护管理领导小组职责：
（1）负责拟定辐射防护工作计划和实施方案，制定相关工作制度，并组织实施。
（2）做好工作人员的辐射防护与安全培训、防护设施的供应与管理以及辐射防护档案的建立与管理等工作。
（3）组织实施本院放射工作人员上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，建立个人健康监护档案，做到一人一档。
（4）定期对辐射安全与防护工作进行督查，检查本院放射工作人员的技术操作情况，指导做好个人以及患者的辐射防护，确保不发生辐射安全事故。
射线装置工作人员岗位职责
1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。
2、要正确使用射线装置，做到专人专管专用。
3、工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量笔（卡）和个人剂量报警仪。
4、从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。
5、发生放射事故，立即报告上级领导和有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。
射线装置工作人员操作规程
1、每天上岗前做好各类X线机保洁工作，保持机器良好的工作环境。
2、开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。
3、操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。
4、对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。
5、严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。
6、根据人体大小，检查部位，合理选择参数。
7、随时观察图像质量，出现异常应检查X线机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。
8、工作结束后应关闭X线机并切断电源。
辐射防护和安全保卫制度
1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。
2、从事辐射工作人员应该配备个人剂量笔（卡），建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。
3、射线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。
4作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等，防止无关人员意外照射。
5严格检查玻璃破损情况，使门窗经常处于关闭状态。
设备检修维护制度
1、坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和常规管理，使射线装置处于良好的运行状态。
2、严格遵守检查程序，对设备出现故障要及时上报并立即停止使用。
3、设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修，建立设备检修及维修记录，并专人专管。
设备使用登记制度
1.使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确安全使用机器设备。
2.开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。
3.严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全；严禁过载使用，尽量避免不必要的曝光。
4.使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。
发现问题立即停止。
5.对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训，由技师长考核合格后方可上机操作。
6.非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可使用。
7.机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。
8.机器设备在使用过程中发现故障时操作人员应立即关机、关闭电源，及时向技术组长和科主任汇报，以便及时组织检修。
并做好故障发生时间、故障基本状况、故障原因分析及维修使用等信息登记工作。
9.病人检查结束后及时清理机器及机房的污物，保持机器整洁。
10.每日记录机器设备的运行情况。
人员培训制度
1、单位领导要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬、能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。
2、坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生。
3、对操作水平高的职工进行通报表彰并给予适当奖励，对达不到岗位要求的，坚决不得从事此岗位，确保安全。
辐射事故预防措施及应急处理预案
为提高应对突发辐射事故的处理能力，最大程度地预防和减少突发辐射事故的损害，保护环境，保障工作人员和患者的生命安全，特制定本预案。
一、本预案适应范围
凡医院内发生的放射源丢失、被盗、失控或人员超剂量照射等所致辐射事故均适用本应急预案。
二、辐射事故的预防
辐射事故多数是人为因素造成的责任事故，严格放射防护管理，做好预防工作，是防止辐射事故发生的关键环节。
1、健全放射防护管理规章制度，放射设备使用和保管落实到人，纪律要严格，奖惩要分明。
2、组织放射防护知识培训，不得无证上岗，严格操作规程。
3、定期检查放射防护设施，发现问题，及时检修。
三、组织机构及职能
1、辐射事故应急处理领导小组
组长：
周长平
副组长：
纪振华程福舟
成员：
雷鸣程必宏王蕾王刚周长平
2、应急处理领导小组职责
（1）组织制定医院辐射事故应急处理预案；
（2）负责组织协调辐射事故应急处理工作。
3、应急办公室（设在医教科）的职责
（1）按照辐射事故应急处理预案的要求，落实应急处理的各项日常工作；
（2）组织辐射事故应急人员的培训；
（3）负责与卫生行政主管部门、环保、公安等相关部门的联络、报告应急处理工作；
（4）负责辐射事故应急处理期间的后勤保障工作；
（5）完成应急处理领导小组交办的其它工作；
四、辐射事故的报告
发生或者发现辐射事故的科室和个人，必须立即向医教科（或总值班）报告。
医务科（或总值班）应立即向分管院长汇报，并及时收集整理相关处理情况向区环保局、卫生局、公安局报告，最迟不得超过2小时；同时，医务科需在24小时内报出《辐射事故报告卡》。
五、辐射事故的处理
1、立即撤离有关工作人员，封锁现场，控制事故源，切断一切可能扩大污染范围的环节，防止事故扩大和蔓延。
放射源丢失，要全力追回，对放射源脱出，要将源迅速转移至容器内。
2、对可能受放射性核素污染或者损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人防护措施的情况下组织人员彻底清除污染并根据需要实施医学检查和医学处理。
3、对受照人员要及时估算受照剂量。
污染现场未达到安全水平之前，不得解除封锁，将事故的后果和影响控制在最低限度。
放射工作人员受到超剂量辐射，应立即查明原因，及时采取防范措施，并按要求予以治疗。
射线装置工作人员辐射监测方案
1、工作时佩戴必要的防护用具，必须接受个人剂量监测（每季度一次），建立剂量档案。
2、放射工作人员上岗前必须进行健康体检，体检合格后方能上岗。
3、放射工作人员上岗后一年体检一次，对受照射剂量高于年计量限值十分之三时，应查明原因，采取改进措施。
已参加放射工作的人员，体检发现异常情况，应按照放射卫生监督管理部门的意见，具体酌情处理。
4、工作场所、设备及防护设施每年由放射防护监督管理部门进行一次监测，对不合格的，及时整改。
再次坚持合格后方能开展工作。
5、放射工作人员离岗时，必须进行健康体检，个人健康档案和个人监测档案保存二十年。
辐射（放射事件）应急预案
注：
环保部门电话：
86-551-65310378
学习培训制度及记录
1、本单位配设的专职辐射技术人员必须持有专业部门的学历证明，具备专业技术管理能力。
负责辐射安全管理的人员必须通过参加上级部门辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核后方可从事辐射安全管理工作。
2、在辐射源使用位置的岗位工人和设备检测人员，在上岗前要先进行辐射安全防护教育培训，并考核后，方可上岗。
3、使用放射源的职工每年进行辐射安全防护知识培训考核一次。
被调换到辐射源使用部位的岗位人员，必须重新进行培训而后上岗。
4、外来参观人员或临时施工人员接触辐射源使用部位时，先进行安全防护教育后，方可进入现场。
5、辐射安全管理人员每年要进行专业知识培训一次，并考核合格。
在辐射源使用岗位直接接触的岗位工人每年培训考核一次。
建立培训档案、培训记录、培训考核试卷，并要妥善保管和存档。
6、培训内容：
学习辐射安全法律法规常识和基本防护知识；学习辐射事故应急救援措施和救援演练。
个人剂量档案和职业健康监护档案管理制度
1、医务科负责为每一位从事防辐射工作的职工建立职业健康监护档案，并妥善保管。
职业健康监护档案包括：
（1）劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史。
（2）相应工作场所职业病危害因素监测结果。
（3）职业健康检查结果及处理情况。
（4）职业病诊疗等健康资料。
2、档案管理人员必须维护劳动者的职业健康隐私权、保密权。
相关的卫生监督检查人员、劳动者或其近亲属、劳动者委托代理人有权查阅，复印劳动者的职业健康监护档案，其他人员不得私自查阅职业健康监护档案。
3、劳动者离开单位时，本人有权索要健康监护档案复印件，档案管理人员应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
4、对已离职人员的职业健康监护档案，应在离职后三个月后进行封存，并保存20年以上，以各上级部门查阅。
5、档案管理人员应将职业健康监护档案妥善保管，防虫蛀、防霉、防丢失，保证档案安全。
6、所有档案应有专柜存放、加锁，定期清理通风、防湿。
7、所有档案不得随意查阅、复印，不得置于公共场所。
8、其它依照企业档案管理制度执行。
辐射（放射）设备操作规程和使用制度
1、根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第31号）的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。
2、每天上岗前做好摄片机保洁工作，保持机器良好的工作环境。
3、开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。
4、操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压，对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。
5、严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。
根据人体大小，摄片部位，合理选择参数。
随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。
6、工作结束后应关闭摄片机并将电源关闭。
辐射防护和安全保卫制度
1、各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。
要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。
2、各类X线机透视及照片的最高照射条件应在安全使用范围之内，对转让或修复的旧机器，必须要求达到防护标准才能使用。
3、在每次检修时，更换与防护有关的零部件后，应请有关防护监测机构再次进行测试，合格后方可使用。
4、应尽量减少受检者的X线照射，避免重复检查，对非受检部位应加强防护。
儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。
除重危患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间。
必须配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。
5、放射科候诊处应达到防护要求。
患者一般不得在机房内候诊。
在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替。
对刚开始从事辐射工作的人员，上岗前必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训，合格后领取辐射安全证书，方能参加放射专业工作。
凡从事X线工作的人员必须定期进行健康检查。
6、医护人员接触X线时，必须戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品，并佩带个人辐射线剂量计。
7、医、技、护人员按国家规定享受保健假和营养津贴。
休假期间严格避免再接受X线照射。
女性辐射工作人员在妊娠的前4个月，应避免直接接触射线工作。
设备检修、维护制度
1、加强对设备性能的学习和了解；未取得资格证书的人员，不得上岗操作；
2、定期对设备进行维修和保养；严格执行设备操作规程，杜绝违章操作现象；
随时保持设备的整洁；杜绝在设备上乱写乱画现象；
3、对设备部件的脱漆部位及时进行修补刷新，保持设备外观良好；不断加强对设备的改进；做好对设备的三防工作（防锈、防蚀、防破坏）；
4、 设备出现任何破坏，应及时维修、更换，不得拖延，有问题的设备不得生产运行；设备运行过程中，严谨非操作人员对设备进行操作、改动；定期对安全连锁装置进行检查、验证，出现故障及时维修，以确保安全连锁装置的完好灵敏；检验仪表的正常使用和日常维护。
5、 仪器的外观检查是正确使用仪器的第一步，其主要内容如下：
检查仪器的各个部分及配件是否齐全，如计数管及必要的信号电缆和电源电缆等。
插头座尤其是高绝缘插头座是否松动，是否合适、是否洁净。
有无磕、碰、摔、坏等硬件。
仪器内部有无异响。
6、连接安装仪器时应注意的问题
（1） 注意查看仪器对电源的要求。
注意它对电压周波、接地线的要求。
（2）连接插头是不要用力过猛，插不进去时应先找找原因，如确认没问题可换个角度再插，所有插头都有螺纹，只要轻轻拧紧就行了。
（3）所有探头不得磕、碰或随意拆、卸。
（4）尽量避免用水擦洗要求，特别是插头附件。
辐射（放射）科组织管理制度
1、在院级领导领导下，实行科主任负责制。
实施辐射（放射）科主任对辐射（放射）科各个部门（包括普通X线诊断、CT、MRI、介入治疗等）的统一领导和管理。
科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任。
2、可分设副主任或组长协助科主任工作。
3、住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势。
科室应鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研，以期成某一方面的专家。
技术人员实施相对固定，定期轮转；能够掌握辐射（放射）科各种设备的操作、使用，实现一专多能。
4、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。
科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高业务水平。
登记室管理制度
1、根据疾病，摄影要求和病人体形不同，选用不同尺寸、不同类别胶片，正确划价。
对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。
2、核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位，核实收费，并登记记录或将所有资料输入电脑。
3、为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码。
4、为造影病人准备片袋，正确登记编号，以利保管。
5、对申请造影患者，详细交待检查前的准备事项。
6、坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必答，树立辐射（放射）科良好窗口形象。
资料存档保管制度
1、X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。
2、线检查资料要有专门储藏场地，由专人负责，保证资料的完整，不得遗失和破损。
3、如有缺片，应及时查找，明确去向。
4、每天整理，汇总，归类。
5、遇有借阅，要办好借片手续。
定期催还，如遇遗失及时落实责任，作好记录。
借片管理制度
1、借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。
2、急诊借片。
根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，后写报告。
3、平诊借片。
借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取；外借片须有借片人出具借条，留下借片人身份证复印件及联系电话号码。
X线摄影室管理制度
1、每日上班后应先开机、开空调。
检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查患者。
机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。
2、进行x线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓；应除去病人身上金属、膏药等物品。
对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床医生取得联系。
3、摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。
危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。
4、病人检查结束后，应填写曝光条件、日期；特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。
5、非本机操作人员未经许可严禁操作使用。
6、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工。
暗室管理制度
1、每早清洁暗室、洗片机、打印机，检查自来水、红灯，备足胶片。
2、检查清洁洗片机和打印机各部分结构，检查运转状况，包括循环、补液、显影和干燥、温度。
3、洗片机工作前先走废片数张，并记录走片时间是否正常。
打印机每天工作前先作Reset，确定情况正常再进行日常工作，并装满胶片。
4、定期检查、清洁暗盒；看看有无破损、污迹，并做好记录。
5、暗室工作人员应随时关灯，非暗室人员无特殊情况不得入内。
6、下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。
CT室管理制度
1、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静
2、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。
3、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。
4、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。
5、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。
6、工作人员应爱护公物。
托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。
7、护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。
8、技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
9、应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好记录。
10、所有病人资料应及时保存，防止丢失。
DSA室管理制度
1、严格执行各项规章制度和操作规程
2、DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。
3、技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量、每秒的流量须在医生的指导下操作，由技师记录。
4、DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。
5、DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。
6在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。
保持室内肃静和整洁。
7、进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准并不得在房间内随意游走和出入。
8、入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。
综合读片制度
1、设立专门的读片室。
2、科主任和高年制医师每天组织全科医生、进修、实习医生读片。
3、由值班医师事先准备挑选一天中较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息。
4、读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综台各种影像信息，相互印证，做出最终结论。
5、记录疑难病例讨论结果。
疑难读片讨论制度
1、定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，开展科室内讨论。
2、定期或不定期与相关科室联合读片。
做到明确分工，指派专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。
3、对疑难介入手术病例，应由多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。
4、记录疑难读片结果。
放射介入手术随访制度
1、明确分工，指派专人负责各系统疾病的手术病例追查工作，并作好记录，或每周安排人员负责手术病例追查。
2、登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访。
3、定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次c
4、定期统计影像诊断的正确率。
设备维修保养制度
一、设备定期维护（每三个月进行一次）
1、设备机械性能维护：
安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。
2、设备电气性能维护：
各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。
3、剂量检测：
每六个月进行一次。
4、每日对CT、MRI进行一次水模检查。
二、日常维护（每日进行）
l、开机前确保机房环境条件（温度、湿度等）要符合设备要求。
2、每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有反常疑点必须预先排除。
3、严格遵守机器操作规程，使用中遇到异常情况应及时切断电源，请检修人员检查维修。
4、使用X线机和CT前，必先预热球管才能工作。
对于MRI，工作前先查看液氮和氦气情况。
5、每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。
导管（介入）室消毒隔离制度
1、严格执行无菌操作规程。
2、设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩和帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。
3、凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入专用污物袋按规定统一处理。
4、国家药品监督管理部门审批的医用产品，说明书未规定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
5、每天用含氯消毒液擦拭物体表面，保待室内清洁干燥。
6、隔离病人所需的一切用品应与普通患者分开放置、使用，事后按相关规定处理。
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