医疗与生育保险法律手册文档格式.docx

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申报办理

申报缴费

　　1、申报材料：

（1）《社会保险登记表》；

（2）《参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表》；

　　（3）《企业职工基本养老、工伤和生育保险申报汇总表》；

　　2、办理程序：

（1）用人单位持申报材料到社会劳动保险处业务大厅申报；

（2）工作人员受理申报材料，核准后盖章返回汇总表、增减表各一份；

　　（3）用人单位于次月到当地地税部门办理缴费；

保险待遇

　　1、申报条件

（1）生育或施行计划生育手术时的所在单位按照规定参加并履行了缴费义务，且为其缴纳生育保险费累计满3个月的企业职工。

（2）生育或施行计划生育手术符合国家计划生育政策的职工。

　　（3）以上条件须同时具备。

　　2、申报材料：

（1）计划生育部门签发的计划生育证明（原件及复印件）

医疗·

生育保险权益胜经

（2）医疗部门出具的婴儿出生（死亡）证明（原件及复印件）

　　（3）育女职工、计划生育手术职工本人身份证（原件及复印件）

　　（4）《企业职工生育医疗证审领表》

　　（5）《企业职工计划生育手术医疗证申领表》

　　（6）企业职工生育医药费报销申请单》

　　（7）《企业职工生育保险待遇核准结算表》

　　（8）《企业职工生育保险外地就医申请表》

　　（9）生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料；

　　（10）收款收据。

办理程序

（1）女职工怀孕后、流产或计划生育手术前，由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口；

（2）工作人员受理核准后，签发医疗证；

　　（3）生育女职工产假满30天内，由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口办理待遇结算；

　　（4）工作人员受理核准后，支付生育医疗费和生育津贴。

　　生育津贴、

医疗保险生育保险112问

生育医疗费用、计划生育手术费用、国家和本市规定的其他费用；

（1）生育津贴：

生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。

生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

（2）参加生育保险累计满一年的职工，在生育（流产）时仍在参保的，按有关规定享受生育保险待遇。

　　（3）生育保险待遇生育津贴发放标准，以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数按规定假期计发：

生育津贴

　　职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：

（1）女职工生育享受产假；

（2）享受计划生育手术休假；

　　（3）法律、法规规定的其他情形。

　　（职工所在用人单位上年度职工月平均工资/30天X假期天数）

　　假期天数：

　　①正常产假90天（包括产前检查15天）；

　　②独生子女假增加35天；

　　③晚育假增加15天；

　　④难产假。

剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天；

吸引产、钳产、臀位产增加15天；

　　⑤多胞胎生育假，每多生育一个婴儿增加15天；

　　⑥流产假：

怀孕不满2个月15天；

怀孕不满4个月30天；

满4个月以上（含4个月）至7个月以下42天；

7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天；

营养补助

　　①正常

生育保险宣传

产、满7个月以上流产；

上年度市职工月平均工资×

25%；

　　②难产、多胞胎：

50%。

男性职工

　　职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。

　　领取《独生子女优待证》的男配偶享受10天假期，以孩子出生当月本单位人平缴费工资计发。

　　男配偶假期工资=当月单位人平缴费工资÷

30（天）×

10（天）。

　　注：

生育保险津贴办理时间为:

生完小孩五个月内,分别由女职工，男配偶所在单位申领生育保险待遇。

医疗费用

　　生育医疗费用包括下列各项：

（1）生育的医疗费用；

（2）计划生育的医疗费用；

　　（3）法律、法规规定的其他项目费用。

　　确认生育就医身份后就医的医疗费用，由市劳动和社会保障局同医院定额结算（超过1万元以上的部分按核定数结算）。

生育保险金

　　生育

医疗工伤生育保险工作座谈会

保险金=生育津贴+医疗补助金津贴：

以用人单位职工月平均工资为基数1、正常生育的按3个月（90天）计发2、晚育的按3.5个月（105天）计发3、生育并已领取《独子证》的按4.17个月（125天）计发4、晚育并已领取《独子证》的按4.67个月（140天）计发医疗补助金：

以特区上年度企业职工月平均工资为基数1、正常生育的按2个月计发2、剖腹产或多胞胎的按4个月计发。

主要特点

（1）享受生育保险的对象主要是女职工，因而待遇享受人群相对比较窄。

随着社会进步和经济发展，有些地区允许在女职工生育后，给予配偶一定假期以照顾妻子，并发给假期工资；

还有些地区为男职工的配偶提供经济补助。

（2）待遇享受条件各国不一致。

有些国家要求享受者有参保记录、工作年限、本国公民身份等方面的要求。

我国生育保险要求享受对象必须是合法婚姻者，即必须符合法定结婚年龄、按婚姻法规定办理了合法手续，并符合国家计划生育政策等。

　　（3）无论女职工妊娠结果如何，均可以按照规定得到补偿。

也就是说无论胎儿存活与否，产妇均可享受有关待遇，并包括流产、引产以及胎儿和产妇发生意外等情况，都能享受生育保险待遇。

　　（4）生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主，与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同。

生育期间的医疗服务侧重于指导孕妇处理好工作与修养、保健与锻炼的关系，使她们能够顺利地度过生育期。

产前检查以及分娩时的接生和助产，则是通过医疗手段帮助产妇顺利生产。

分娩属于自然现象,正常情况下不需要特殊治疗。

　　（5）产假有固定要求。

产假要根据生育期安排，分产前和产后。

产前假期不能提前或推迟使用。

产假也必须在生育期间享受，不能积攒到其他时间享用。

各国规定的产假期限不同。

我国规定的正常产假为90天，其中产前假期为15天,产后假期为75天。

　　（6）生育保险待遇有一定的福利色彩。

生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。

生育保险提供的生育津贴，一般为生育女职工的原工资水平，也高于其他保险项目。

另外，在我国职工个人不缴纳生育保险费，而是由参保单位按照其工资总额的一定比例缴纳。

保险作用

　　生育保险是为了维护女职工的基本权益，减少和解决女职工在孕产期以及流产期间因生理特点造成的特殊困难，使她们在生育和流产期间得到必要的经济收入和医疗照顾，保障她们及时恢复健康，回到工作岗位。

其主要作用有以下几个方面：

　　一是，实行生育保险是对妇女生育价值的认可。

妇女生育是社会发展的需要，她们为家庭传宗接代的同时，也为社会劳动力再生产付出了努力，应当得到社会的补偿。

因此对妇女生育权益的保护，被大多数国家接受和给予政策上支持。

目前世界上有135个国家通过立法保护妇女的生育的合法权益。

　　二是，实行生育保险是对女职工基本生活的保障。

女职工在生育期间离开工作岗位，不能正常工作。

国家通过制定相关政策保障她们离开工作岗位期间享受有关待遇。

其中包括生育津贴、医疗服务以及孕期不能坚持正常工作时，给予的特殊保护政策。

在生活保障和健康保障两方面为孕妇的顺利分娩创造了有利条件。

　　三是，实行生育保险是提高人口素质的需要。

妇女生育体力消耗大，需要充分休息和补充营养。

生育保险为她们提供了基本工资，使她们的生活水平没有因为离开工作岗位而降低，同时为她们提供医疗服务项目，包括产期检查，围产期保健指导等，为胎儿的正常生长进行监测。

对于在妊娠期间患病或接触有毒有害物质的妇女，做必要的检查。

如发现畸形儿，可以及早中止妊娠。

对于在孕期出现异常现象的妇女，进行重点保护和治疗。

以达到保护胎儿正常生长，提高人口质量的作用。

其它相关

　　生育保险法律

　　1986年卫生部、劳动人事部、全国总工会、全国妇联联合印发了《女职工保健工作暂行规定》。

这一《规定》在全国范围内进行为期6年调查研究的基础上，经过科学论证，并参考各国法规制定的，为保障女职工的合法权益发挥出重大作用。

　　1988年7月国务院发布了《女职工劳动保护规定》，此规定适用于中国境内一切国家机关、团体、企事业单位的女职工。

军队系统的单位可参照执行。

其主要内容是对女职工的就业、劳动工作时间、产假、待遇孕期保护及其他福利等作了详细规定。

　　1994年12月劳动部颁发的《企业职工生育保险试行办法》中规定：

本办法适用城镇企业及其职工。

生育保险按属地原则级织，生育保险费用实行社会统筹。

　　报销方法

　　生育保险共保四项内容：

一、生育津贴;

二、生育医疗费用;

三、计划生育手术医疗费用;

四、国家和本市规定的其他费用。

　　生育保险与医疗保险共用一个蓝色的《北京市医疗保险手册》，不再单发生育保险手册，结算的流程完全按照医疗保险的流程进行。

女职工生育津贴按缴费基数除以30再乘以产假天数计算，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。

女职工正常生育的产假为90天;

难产的增加15天，多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加15天，晚育的增加15天。

女职工妊娠不满4个月流产的产假为15天至30天，妊娠满4个月以上流产的产假为42天。

假如一女工工资3000元，则生育津贴为每天100元，正常产假可补贴90天，双胞胎就是105天了。

如果生产的前后费用超过了报销费用怎么办?

超支时要与医院签协议超出住院定额标准之外的部分，按照规定，医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支付标准的床位费外不得向参保职工另外收取费用。

参保职工要求提供另外医疗服务项目或药品时，医疗机构要与职工签订自费协议。

非京户生育费用走医保非本市户口职工的生育待遇可以由医疗保险解决。

张处长介绍，实施计划生育手术的医疗费用，由基本医保基金按规定支付，没有参加基本医保的，由用人单位支付。

其产假待遇按照国家有关规定执行，产假工资按照《北京市工资支付规定》有关产假工资的规定执行。

生育险最高可报销4000元生育险和医保报销底限不同由于生育险只有生产的在职女职工受益，所以有很多不符合条件的人要靠医疗保险报生育的费用。

因此，生育险的诊疗项目和药品名录是和医疗保险一致的。

但是生育保险支付最低金额可以达到1900元，而且还有检查费用的报销，生育险的最高金额为4000元;

而医疗保险的起付线是3000元，最高支付封顶线是7万元.

　　医疗费用待遇，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

政策调整

　　2011年12月19日，北京市职工生育保险政策出台调整办法：

2012年起，机关、事业单位和非京籍职工等都将可享受生育保险了，产假期间的工资标准不会低于单位平均工资，医疗待遇将在原有基础上提高20%左右。

预计此次调整将惠及400万人。

北京市生育保险将和其他四险一样在制度上实现全覆盖。

[1]

覆盖范围

　　市人力社保局2011年12月19日发布了《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》，从2012年起，扩大生育保险制度的覆盖范围。

即北京市行政区域内的所有用人单位和与之形成劳动关系的职工，都应当参加生育保险。

　　市人力社保局医疗保险处处长蒋继元介绍，随着覆盖范围的扩大，人员范围也随之增大。

凡是与用人单位形成劳动关系的职工均在参保之列，是否具有本市户籍、是否为城镇户口等均不再是“门槛”。

这意味着，非京籍职工、农民工等明年均可参加生育保险，并与本市城镇职工一样享受生育津贴和生育、计划生育手术医疗待遇。

为了预防一些用人单位不给职工上生育保险，市人保局表示，今后将实行五个险种统一征收的方式办理参保。

　　此次调整预计惠及400万人。

待遇标准

　　该政策强调，生育津贴高于本人产假工资标准的，用人单位不得克扣；

生育津贴低于本人产假工资标准的，差额部分由用人单位补足。

“也就是说，生育津贴不会低于单位平均工资标准。

”蒋继元说。

举例来说，一名女职工每月生育津贴为5000元，而用人单位当月的平均工资为4500元，由生育保险基金统一支付给单位后，超过平均工资的500元用人单位不能克扣；

假如女职工每月生育津贴为3500元，而用人单位当月的平均工资为4500元，其中的1000元差额需要用人单位补足。

　　对于原参加生育保险的职工，在2012年1月1日前已经生育或计划生育享受产假，但在之后申报生育津贴的，按照新计发办法计算生育津贴。

　　从2012年起，生育保险将对生育和计划生育手术的部分医疗费用支付项目和定额标准进行调整，医疗待遇水平将在原有基础上增长在20%左右，预计增加基金支出2500万元左右。

申领条件

　　为维护生育保险基金安全，生育保险规定领取生育津贴需有连续9个月的缴费，避免选择性参保。

为确保女职工合理享受生育津贴待遇，生育保险还确定了补支待遇原则：

如参保职工分娩前连续缴费不足9个月，分娩之月后连续缴费满12个月的，职工的生育津贴由生育保险基金予以补支。

补支标准为申报领取津贴之月，用人单位职工月缴费平均工资除以30天再乘以产假天数。

生育职工有关待遇问题

福建某皮件厂女工邱某，1993年11月与该厂签定5年劳动合同。

邱某于1998年9月生小孩，住院期间花费检查费、接生费、住院费、手术费等医疗费用1470元。

而厂里规定生育费用采取包干的办法，一次性

付给邱某2000元。

邱某认为2000元的标准太低，加上生育津贴至少也需要3000元。

但是，厂里认为企业女职工多，不能负担太多的生育费用，只能实行包干的办法。

况且，邱某的劳动合同已经到期。

为此，邱某于1998年向当地劳动仲裁机关提出申诉，要求厂里为其报销全部生育医疗费用和支付产假期间的生育津贴。

分析：

按照《女职工劳动保护规定》和《劳动部管理女职工生育待遇若干问题的通知》规定，企业应该负担邱某的生育医疗费用，并支付其产假期间的生育津贴。

不能采取包干的办法。

结论：

企业撤销生育费用包干的办法

企业支付邱某生育津贴1984.5元,报销医疗费用1470元,共计3454.5元。

女职工生育期间工作岗位问题

哈尔滨市某制药厂女职工岳某，于1996年参加工作，并与该厂签定10年的劳动合同。

2000年2月岳某生小孩，并按照厂里规定休产假4个月。

当她上班时，原来的岗位已经被别人顶替，本部门领导不予安排工作。

岳某认为，自己与工厂签定10年的劳动合同，同时按照规定休产假，单位现

在不安排工作，就等于终止劳动合同。

她多次找有关领导要求上班。

但是，厂里一直没有安排她的工作。

岳某在万般无奈的情况下，于2000年12月向劳动争议仲裁委员会提出劳动争议仲裁申请。

《中华人民共和国劳动法》第二十九规定，用人单位不得在女职工孕期、产期、哺乳期解除劳动合同。

根据法律规定，企业不得在女职工在休产假期间解除劳动合同，或以其他方式不安排女职工工作。

女职工生育期间的权利是受国家保护的，任何单位不得以休产假为由，解除女职工的劳动合同。

该厂虽然没有解除与岳某的劳动合同，但是不安排工作，不保障女职工的基本待遇，其性质是和解除劳动合同是一致的。

因此，应予以纠正。

企业撤销不安排岳某工作的决定

企业恢复岳某的工作。

生育保险缴费问题

福建省某合资企业，按照省政府规定1997年参加当地的生育保险，并按照要求以企业中方职工工资总额的0.7%的比例，按月向当地社会保险机构缴纳生育保险费。

企业自行规定按照每个职工月工资0.3%的比例，向职工个人征收生育保险费。

该企业职工认为，国家规定职工个人不缴纳生

育保险费用。

因此，向劳动仲裁部门反映此情况，劳动部门与企业就这一问题进行协商。

原劳动部颁布的《企业职工生育保险试行办法》（劳部发[1994]504号）和福建省人民政府颁布的《福建省企业职工生育保险规定》明确规定，企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。

职工个人不缴纳生育保险费。

该企业向职工个人征收生育保险费显然违反国家规定，应予以纠正。

企业撤销向职工征收生育保险费的决定；

企业退还已经向职工征收的生育保险费。

女职工哺乳期合同期限问题

北京市某中学1996年12月招收合同制工人，B某是其中之一，并签合同期3年。

1999年10月20日B某生育后休产假3个月，2000年1月该校以劳动合同期满为由，与B某终止劳动合同。

B某不服，于2月15日向劳动争议仲裁委员会提出申述。

B某认为：

其尚在哺乳期，校方终止合同后本人不好找

工作，会给生活带领困难。

要求延长合同期限。

虽然校方与B某签定的劳动合同期限已经到期，但是《中华人民共和国劳动法》第二十九规定，用人单位不得在女职工孕期、产期、哺乳期解除劳动合同。

根据法律规定，校方不得在女职工哺乳期解除劳动合同。

校方应撤销与B某终止劳动合同的决定；

合同延长至哺乳期满。

女职工休产假问题

女职工A某被一家公司录用。

双方签定劳动合同期限为4年。

签定合同的第3年A某开始休产假。

原公司合同规定：

“女职工符合计划生育规定生育的，产假为56天”。

A某没有按照公司的规定休产假，而是按照国家规定休息了90天。

当A某上班时，公司根据内部规定，认定超出56天的假

期为旷工，并给予除名处理。

A某认为旷工一事不是事实，向有关部门提出申述。

《劳动法》第六十二条和《女职工劳动保护规定》第八条分别规定“女职工生育享受不少于九十天产假”。

该公司与A某签定的劳动合同中关于女职工产假为56天的规定，违反了《劳动法》和《女职工劳动保护规定》，属于无效合同，A某有权利享受90天的产假，不应视为旷工。

（1）撤销该公司对A某的除名处理决定；

（2）补发按照旷工处理期间的有关待遇。

现行生育保险制度主要内容是什么？

　　企业和国家机关、事业单位的生育保险制度分别于1951、1955年建立之后，经过30多年的实践，国家为了进一步保护妇女和婴儿的身体健康，提高民族整体素质，经过医学专家和妇幼保健专家对产后妇女及新生儿身体情况及营养保健等多方面的科学论证，并

　　参考其他国家妇幼保健的经验做法，于1988年7月颁布了《女职工劳动保护规定》（国务院1998年第9号令）。

这是我国建国以来保护女职工的劳动权益，减少和解决她们在劳动中因生理机能造成的特殊困难，保护其安全和健康的第一部比较完整和综合的女职工劳动保护法规。

主要明确了“不得在女职工怀孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或解除劳动合同。

”并将产假由56天延长到90天，产假期间的工资以及医疗费用由职工所在单位负担。

该规定的颁布，统一了机关、事业单位和企业的生育保险制度。

1994年原劳动部颁布了《企业职工生育保险试行办法》。

将生育保险的管理模式由用人单位管理逐步转变为实行社会统筹，由各地社会保障机构负责管理生育保险工作

生育保险制度改革初期所采取的补偿方式有哪些？

　　1988年后，我国部分地区实行生育保险制度改革，所采取的生育保险费用补偿方式主要有两种。

一是“分担式”，即女职工的生育费用由女职工和其配偶的双方单位共同负担;

二是社会统筹

　　，即通过参加生育保险的单位缴费，建立生育保险基金，并支付生育费用。

“分担式”的办法简单，在改革初期易于接受，不需要管理费，比过去女职工单位负担生育费用的办法有了很大进步。

但是从社会角度来看，它仍然属于企业行为，保障范围窄，调剂功能差，不属于社会保险的范畴，同时也不利于社会保险各项目的衔接，只能是一种暂时过渡的办法。

因此，从社会保险的基金原理和发展方向看，应该坚持生育保险社会统筹的方式，它符合社会保险“大数法则”。

在《企业职工生育保险试行办法》中已肯定了生育保险社会统筹的办法。

为什么要进行生育保险制度改革？

　　随着经济的发展和改革开放的深入，现行的生育保险制度越来越不适应市场经济体制的发展和劳动用工制度的改革，社会各方都要求尽快改革现行生育保险制度存在的问题，主要是：

（1）女职工多的企业因生育费用负担重，而相对增加人工成本，导致企业不能平等地参与市场竞争。

（2）企业为了追求经济效益不愿意录用女职工，造成妇女就业困难。

在下岗人员中，女职工占多数。

　　（3）企业的经营效果直接影响生育妇女是否享受法定待遇。

部分破产、兼并、停产等企业的女职工，在生育期间得不到保障。

　　（4）单位负担生育费用的办法，不利于国家用工制度的改革和人才的合理流动。

　　1988年以来，各地相继开展了生育保险制度的改革探索。

对保障女职工权益、促进妇女就业、落实计划生育国策等都起到了积极的作用，得到了社会各界的认可和好评。

生育保险制度采取的补偿方式

　　1988年之后，我国部分地区实行生育保险制度改革，所采取的生育保险费用补偿方式主要有两种。

一是，“分担式”，即女职工的生育费用由女职工和其配偶的双方单位共同负担;

二是社会统筹，即通过参加生育保险的单位缴费，而建立生育保险基金，由保险

　　基金支付生育女职工的费用。

但是从社会角度来看，它仍然属于企业行为，保障范围窄，调剂功能差，不属于社会保险的范畴。

同时也不利于