附表1环境应急预案简化备案表模板Word下载.docx
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报送单位
备注：
（1）备案编号由报送单位所在地县级行政区划代码、年份、流水号、危险废物英文首字母组成。
例如，越秀区**危险废物产生单位环境应急预案2019年备案，是广州市生态环境局越秀分局当年受理的第3个简化备案，则编号为：
44********-W。
（2）报送单位应符合《企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法（试行）》第十四条的规定。
附表2企事业单位基本信息表
所在地地址
主要业务
参照营业执照生产经营范围填写
服务人口数量
见填表说明3
建筑面积（平方米）
XX平方米
成立时间
现有职工人数
XX人
行业类别（大类）
详见填表说明4
行业类别（中类）
登记注册类型
见填表说明5
年工作天数
按实际情况填写
是否纳入《突发环境事件应急预案备案行业名录（指导性意见）》？
是否
（请重点对照《名录》第二十二条进行核查）
近3年是否发生过环境突发事件？
是否（按实际情况填写）
近1年来是否受到生态环境部门的行政处罚？
有无（行政处罚类型详见填表说明6，按实际情况填写）
如参加环境信用评价，上一年的环境信用评价等级是：
绿牌蓝牌黄牌红牌（按实际情况填写；
若未参加环境信用评级工作，此项不用勾选）
附表2填表说明
1、中心经纬度：
按以下格式填写，如经度：
33’46.64”、纬度：
18’52.63”。
2、主要业务：
参照营业执照生产经营范围填写。
3、服务人口数量：
社区医院、专科门诊服务于周边的（常住、办公）人口数量（少于5万人的属于微型企业，5万人---8万人的属于小型企业，8万人---15万人的属于中小型企业）。
4、行业类别和代码：
根据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2017）填写。
5、登记注册类型：
按照国家统计局、国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分。
企业登记注册类型与代码
代码
企业登记注册类型
100
内资企业
110
国有企业
120
集体企业
130
股份合作企业
140
联营企业
141
国有联营企业
142
集体联营企业
143
国有与集体联营企业
149
其他联营企业
150
有限责任公司
151
国有独资公司
159
其他有限责任公司
160
股份有限公司
170
私营企业
171
私营独资企业
172
私营合伙企业
173
私营有限责任公司
174
私营股份有限公司
190
其他企业
200
港、澳、台商投资企业
210
合资经营企业（港或澳、台资）
220
合作经营企业（港或澳、台资）
230
港、澳、台商独资经营企业
240
港、澳、台商投资股份有限公司
290
其他港、澳、台商投资企业
300
外商投资企业
310
中外合资经营企业
320
中外合作经营企业
330
外资企业
340
外商投资股份有限公司
390
其他外商投资企业
6、行政处罚：
包括警告；
罚款；
责令停产整顿；
责令停产、停业、关闭；
暂扣、吊销许可证或者其他具有许可性质的文件；
没收违法所得、没收非法财物；
行政拘留等类型。
附表3环境风险评估报告表
（1）风险单元
风险单元名称
□污水处理站□废气处理设施□危险化学品仓库□危险废物暂存仓库
（按实际情况勾选）
（2）环境风险物质
序号
环境风险物质名称
年使用量（吨）
最大储存量
（吨）
临界量（吨）
Q
（Q=最大储存量/临界量）
1
医疗废物
（按照实际情况填写上一年度的产生量）
（按照实际情况填写危险废物的最大储存量）
参考《企业突发环境事件风险分级方法》（HJ941-2018）附录A。
2
医药酒精
（按照实际情况填写上一年度的使用量）
（按照实际情况填写危险化学品的最大储存量）
示例
乙醇
20
500
0.004
年产生量合计
Q值合计
上表Q值相加
评估结果（风险级别）
Q＜1为一般环境风险
（3）废水排放及隐患排查
不产生废水或废水处理后100%回用
近半年内是否开展过隐患排查治理
废水排放去向类型
参考附表3填报说明5
是否存有风险隐患
雨污分流
有无
排放口阀门
（4）废气排放及隐患排查
涉及有毒有害气体的
（选择“否”不需要继续填写）
具备有毒有害气体厂界泄漏监控预警系统的
是否有毒有害气体名称：
（有毒有害气体参考《企业突发环境事件风险分级方法》附录A。
）
（5）环境敏感点情况
单位是否位于饮用水源保护区
是否水源地名称：
（按实际情况填写，饮用水源保护区按《广东省人民政府关于调整广州市饮用水源保护区的批复》（粤府函〔2016〕358号）及更新文件）
单位100米范围内有无居民、学校、医院等环境敏感点
（6）风险单元照片
（每个环境风险单元均要求上传照片）
每个环境风险单元均要求上传照片，废水、废气治理设施（提供治理设施图片、排放口图片）；
医疗废物暂存间、危险废物暂存间（提供相应的标识牌、加锁门、仓库地面及仓库内景的图片）；
危险化学品仓库提供危险化学品种类、危险性、存量等标识，并提供仓库内景照片。
附表3填表说明
1、风险物质产生环节
风险物质产生环节
原料
5
副产品
辅料
6
催化剂
3
产品
7
废弃物
4
中间产品
2、涉及的风险物质：
风险物质属于《企业突发环境事件风险分级方法》（HJ941-2018）附录A第一部分~第七部分的，填写化学品名称或危险废物名称；
危险废物为废弃危险化学品的，填报危险化学品名称；
混合或稀释的风险物质按其组分填写化学品名称；
无法识别组分或组分比例的，按实际混合物名称填报。
一个环境风险单元涉及多个风险物质的应该全部填报。
（医疗卫生行业主要环境风险物质有：
乙醇、医疗废物）
3、风险物质类别：
风险物质类别参考《企业突发环境事件风险分级方法》（HJ941-2018）附录A。
见本指引附录。
4、风险物质最大存在量：
混合或稀释的风险物质按其组分比例折算成纯物质填报；
无法识别组分或组分比例的，按照混合物最大存放量或在线量填报。
5、废水排放去向类型
废水排放去向类型表
排水去向类型
直接进入海域
未依法取得污水排入排水管网许可，进入城市污水处理厂
9
工业废水集中处理厂
直接进入江河湖、库等水环境
依法取得污水排入排水管网许可，进入城市污水处理厂
10
进入其它单位
进入城市下水道（再入江河、湖、库）
直接进入污灌农田
11
不产生废水或外排
进入城市下水道（再入沿海海域）
8
进入地渗或蒸发地
6、有毒有害气体：
7、隐患排查与治理：
按《企业突发环境事件隐患排查和治理工作指南（试行）》开展。
8、饮用水源保护区：
按《广东省人民政府关于调整广州市饮用水源保护区的批复》（粤府函〔2016〕358号）及更新文件。
9、风险单元照片：
若有多张照片请按如下规则命名照片，如单元名称为A有3张照片，则分别按A-001、A-002、A-003命名。
附表4环境应急资源调查表
应急资源类别
名称
用途
数量
存放位置
责任人
联系方式
污染源切断
沙包沙袋
防泄漏
按实际填写
污染物收集
吸油毡、吸油棉
吸附
安全防护
防毒面具、防化服、防化靴、防化手套
防护
环境应急队伍
类别
人数
应急抢险组
XX
后勤保障组
环境应急场所
类型
地点
容量
人员安置场所
XX空地
附表4填表说明
1、应急资源：
参照《环境应急资源调查指南（试行）》附录A环境应急资源参考名录，主要包括污染源切断、污染物控制、污染物收集、污染物降解、安全防护等应急资源。
主要作业方式或资源功能
重点应急资源名称
沙包沙袋，快速膨胀袋，溢漏围堤
下水道阻流袋，排水井保护垫，沟渠密封袋
充气式堵水气囊
污染物控制
围油栏（常规围油栏、橡胶围油栏、PVC围油栏、防火围油栏）
浮桶（聚乙烯浮桶、拦污浮桶、管道浮桶、泡沫浮桶、警示浮球）
水工材料（土工布、土工膜、彩条布、钢丝格栅、导流管件）
收油机，潜水泵（包括防爆潜水泵）
吸油毡、吸油棉，吸污卷、吸污袋
吨桶、油囊、储罐
污染物降解
溶药装置：
搅拌机、搅拌桨
加药装置：
水泵、阀门、流量计，加药管
水污染、大气污染、固体废物处理一体化装置
吸附剂：
活性炭、硅胶、矾土、白土、膨润土、沸石
中和剂：
硫酸、盐酸、硝酸，碳酸钠、碳酸氢钠、氢氧化钙、氢氧化钠、氧化钙
絮凝剂：
聚丙烯酰胺、三氯化铁、聚合氯化铝、聚合硫酸铁
氧化还原剂：
双氧水、高锰酸钾、次氯酸钠，焦亚硫酸钠、亚硫酸氢钠、硫酸亚铁
沉淀剂：
硫化钠
预警装置
防毒面具、防化服、防化靴、防化手套、防化护目镜、防辐射服
氧气（空气）呼吸器、呼吸面具
安全帽、手套、安全鞋、工作服、安全警示背心、安全绳
碘片等
2、环境应急队伍：
发生突发事件时，企事业单位可用的应急管理、技术支持、处置救援等环境应急队伍的有关信息，主要包括类别、名称、人数、联系人、联系方式等。
3、环境应急场所：
发生突发事件时，企事业单位可用的应急指挥、应急拦截与储存、应急疏散与临时安置、物资存放等环境应急场所的有关信息，主要包括类别、名称、容量、联系人、联系方式等。
4、环境应急资源包括卫生防疫资源物资，如防疫防护服装、突发病毒感染防护装置、防护手套、口罩的物资。
附表5环境应急组织架构与风险预防表
企业组织架构图（或提供企业负责人、现场负责人、负责安全生产及环保负责人等的职务、职责、联系方式等信息资料）
环境风险单元
可能发生的事件类型
风险预防措施
现场
处置措施
注意事项
上报部门
部门
应急
附件
危废仓库
泄漏、火灾等
定期检查是否有泄漏隐患、危废存储区域设置围堰、危废仓库地面进行防腐防渗
对泄漏的危险废物进行收集，疏散人群等
避免火源
广州市生态环境局XX区分局
XX区分局联系电话
企业负责人
企业负责人联系方式
危险化学品仓库
定期检查是否有泄漏隐患、危化品存储区域设置围堰、危化品仓库地面进行防腐防渗
对泄漏的危险化学品进行收集，疏散人群等
避免火源、静电等
上述环境风险源均为示例，请结合实际情况填写。
附表5填表说明
1、可能发生的事件类型：
火灾、爆炸、有毒有害物质泄漏、污染物异常排放、其他等。
2、现场处置措施：
主要是指企事业单位在发生事故后，应立即采取的关闭、停产、封堵、围挡、喷淋、转移等紧急措施，以切断和控制污染源，防止污染蔓延扩散污染影响环境；
以及应当采取的有毒有害物质和消防废水、废液等的收集、清理和安全处置措施。
3、上报部门：
主要指所在地街、镇、园区或区生态环境部门。
4、附件：
指企事业单位上传现场处置应急预案（若有）。
附表6危险废物管理表
危险废物类别
贮存量（吨）
贮存
方式
送持证
单位量（吨）
自行综合
利用量（吨）
自行处置量
（例如）HW01
/
危险废物管理符合规范化管理要求
建立健全危险废物管理责任制度。
负责人熟悉相关法规政策、管理制度和标准规范
管理人员和工作人员经过培训，掌握危险废物收集、贮存、转移的正确方法和操作程序
在适当场所的显著位置张贴危险废物污染防治责任信息
制定危险废物年度管理计划，并向生态环境部门如实申报危险废物的种类、产生量、流向、贮存与处置等情况
危险废物收集和贮存符合规范化管理要求
收集、贮存危险废物的设施、场所，设置危险废物识别标志
场所应有雨棚、围堰或围墙
危险废物按种类分别收集存放，且不同类废物间有明显的间隔
按照危险废物特性进行分类贮存，未混合贮存性质不相容且未经安全性处置的危险废物
未将危险废物混入非危险废物中贮存
贮存容器符合标准且完好无损
贮存容器和包装物设置危险废物识别标志
贮存场所地面作硬化及防渗处理；
设置废水导排管道或渠道，将冲洗废水纳入废水处理设施处理或危险废物管理
贮存液态或半固态废物的，需设置泄漏液体收集装置
建立危险废物贮存台账，并如实和规范记录危险废物贮存情况
危险废物转移符合规范化管理要求
有获得生态环境部门批准的转移计划
按照实际转移的危险废物，如实填写危险废物转移联单
危险废物转移联单保存齐全
除贮存和自行利用处置的，全部提供或委托给持危险废物经营许可证的单位，并与之签订合同或协议
危险废物管理照片
（主要上传贮存、自行利用或自行处置设施或场所；
也可上传转移联单记录；
委托处置合同等材料照片）
附表6填表说明
1、贮存量：
指截至上一年末，本单位实际贮存的危险废物的量。
2、送持证单位量：
指将所产生的危险废物运往持有危险废物经营许可证的单位综合利用、进行处置或贮存的量。
危险废物经营许可证根据《危险废物经营许可证管理办法》由相应管理部门审批颁发。
3、自行综合利用量：
指从危险废物中提取物质作为原材料或者燃料的活动中消纳危险废物的量。
4、自行处置量：
指将危险废物焚烧和用其他改变工业固体废物的物理、化学、生物特性的方法，达到减少或者消除其危险成分的活动，或者将危险废物最终置于符合环境保护规定要求的填埋场的活动中，所消纳危险废物的量。
5、危险废物自行综合利用/处置方式：
指单位综合利用或处置危险废物的方式。
说明
危险废物（不含医疗废物）利用方式
R1
作为燃料（直接燃烧除外）或以其他方式产生能量
R2
溶剂回收/再生（如蒸馏、萃取等）
R3
再循环/再利用不是用作溶剂的有机物
R4
再循环/再利用金属和金属化合物
R5
再循环/再利用其他无机物
R6
再生酸或碱
R7
回收污染减除剂的组分
R8
回收催化剂组分
R9
废油再提炼或其他废油的再利用
R15
其他
危险废物（不含医疗废物）处置方式
D1
填埋
D9
物理化学处理（如蒸发，干燥、中和、沉淀等），不包括填埋或焚烧前的预处理
D10
焚烧
D16
C1
水泥窑协同处置
其他方式
C2
生产建筑材料
C3
清洗（包装容器）
医疗废物处置方式
Y10
医疗废物焚烧
Y11
医疗废物高温蒸汽处理
Y12
医疗废物化学消毒处理
Y13
医疗废物微波消毒处理
Y16
医疗废物其他处置方式
6、风险管理照片：
主要上传危险废物贮存、自行利用或自行处置设施或场所，也可上传转移联单记录；
委托处置合同等材料照片。
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