溃疡性结肠炎内镜评分与临床活动度及组织学评分的相关性研究全文Word文档格式.docx

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0.001）。

除MBS在观察者间一致性中等外，MES、DAI、LEI观察者间一致性较差，UCEIS、EAI、REI观察者间一致性更差（P<

结论

各内镜评分与UC的临床评分呈显著的中等正相关，与组织学评分之间具有统计学意义的弱相关，但内镜下达缓解的患者其黏膜组织学炎症可能持续存在，故在黏膜愈合的基础上尚需关注组织学愈合。

7种内镜评分在观察者间的一致性均较低，重复性欠佳。

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是一种弥漫、连续的肠道慢性炎症，其临床症状主要表现为持续或反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重和不同程度的全身症状。

UC的治疗需同时考虑患者的主观不适及客观的肠黏膜炎症，以达到临床和内镜下均缓解为目标。

故内镜检查结合临床症状在UC的诊断、病情评估以及治疗管理中极其重要。

UC内镜评分通过对肠黏膜的数字化评估，使内镜医师对患者黏膜炎症的判断更加客观、量化、准确。

如梅奥内镜子评分（Mayoendoscopicscore，MES）[]、改良Baron评分（modifiedBaronscore，MBS）[]、内镜活动指数（endoscopicactivityindex，EAI）[]、Sutherland指数（Sutherlandindex，即DAI或UCDAI）[]、Rachmilewitz内镜指数（Rachmilewitzendoscopicindex，REI）[]、Lemann内镜指数（Lemannendoscopicindex，LEI）[]、溃疡性结肠炎内镜严重度指数（ulcerativecolitisendoscopicindexofseverity，UCEIS）[]等。

虽然现已开发多种UC内镜评分，但目前所使用的评分较少经过验证，且大多数仅限于临床试验，在临床实践中的并未发挥其最大应用价值，内镜评分与临床活动度的相关性需更多的研究进行探讨。

近年来，组织病理学评估已成为UC临床实践及研究的重要部分，有研究表明，组织学改善可能与更好的临床预后相关，包括降低癌症风险和复发率，故该研究提出将组织学缓解作为UC的治疗目标[]。

目前多种组织学评分被用于评估黏膜组织学炎症，如经部分验证的Geboes评分（GS）、Nancy指数（NI）和Robarts组织病理学指数（RHI）[]，但内镜评分与组织学活性的相关性如何，尚需验证。

此外，内镜下评分通过内镜医师对黏膜的观察而对黏膜的炎症程度进行分级，评估过程存在一定的主观性，且评分系统过于复杂会降低观察者之间的一致性，导致评分的重复性欠佳。

因此在本项研究中我们通过对7种内镜评分指数进行验证，比较各内镜评分与临床疾病活动度、组织学活性的相关性，以及观察者间的一致性，寻找更加客观、简单、全面、准确、可重复使用的内镜评分来评估患者病情，辅助UC的治疗管理。

资料与方法一、病例资料

本研究回顾性分析了2014年1月—2019年9月在南京鼓楼医院消化内科住院并行内镜检查的UC患者相关资料。

纳入标准：

（1）明确诊断为溃疡性结肠炎；

（2）具有完整病史资料及相关检查。

排除标准：

（1）不能耐受肠镜检查及肠道准备不充分影响观察；

（2）合并急慢性感染性肠炎、缺血性结肠炎、中毒性巨结肠、肠穿孔、癌变者及其他严重性疾病；

（3）与克罗恩病、肠白塞病、肠结核不能鉴别；

（4）同时有肠道（次）全切除手术史。

患者在行内镜检查前均签署肠镜检查知情同意书。

由于这是一项回顾性研究，故并未正式征集患者知情同意。

二、方法1．内镜评估：

研究中内镜检查均由经验丰富的内镜医师使用奥林巴斯CF260/290进行操作。

由2名消化科医生分别在不知患者临床症状及组织学状态等情况下，对其内镜检查结果图像进行观察、评估，并用上述7种内镜评分评估肠黏膜状态。

所有评估在结肠或直肠最严重的部位进行，病变范围使用蒙特利尔分型确定：

E1，局限于直肠，未达乙状结肠；

E2，累及左半结肠（脾曲以远）；

E3，广泛结肠[]。

纳入患者可以接受任何UC治疗，包括美沙拉嗪、类固醇、免疫抑制剂及生物制剂等。

2．临床疾病活动度评估：

评估者通过回顾患者接受内镜检查前1周内的临床资料，使用部分MES和Truelove-Witts疾病严重程度分级对患者的临床疾病活动度进行评估，在评估时评估者对患者内镜检查结果不知情[]。

3．组织学评估：

收集纳入患者在行内镜检查时所取活检的组织病理切片，由1名对患者的临床症状及内镜检查结果不知情的病理科医生进行显微镜下观察，评估黏膜的有无糜烂、溃疡、隐窝破坏及各类炎症细胞浸润情况，并根据GS、NI、RHI进行组织学评分。

4．统计分析：

研究中的统计学计算均使用IBMSPSSStatistics21进行。

用Mean±

SD表示符合正态分布的计量资料，计数资料则用例数（%）表示。

Sperman等级相关系数用于分析7种内镜评分与2种临床活动度评分、3种组织学评分之间的相关性。

为比较观察者间一致性，计算观察者间的Kappa值。

P<

0.05为差异有统计学意义。

结果一、一般情况

本研究纳入152例患者的结肠镜检查结果（取活检者123例），其中男性73例（48%），女性79例（52%），年龄（43.46±

15.46）岁，病程（55.30±

71.88）个月，体重（57.26±

12.01）kg。

依据蒙特利尔分型：

E3型102例（67.11%），E2型为30例（19.74%），E1型有13例（8.55%），无肠段存在黏膜炎症者为7例（4.60%）。

纳入患者中有9例单用激素治疗，70例使用5-氨基水杨酸，51例为5-氨基水杨酸联合激素，7例生物制剂及免疫抑制剂治疗，4例硫唑嘌呤联合5-氨基水杨酸、激素治疗，11例使用其他治疗。

二、检查情况1．各种内镜评分的相关性：

虽然7种内镜评分系统的评分项有所不同（表1），但在7种内镜评分分别与其余内镜评分进行Spearman等级相关比较时发现，每种内镜评分与其余内镜评分之间均存在显著的高度正相关，Spearman等级相关系数均>

0.7（P<

0.001），其中MBS与MES、LEI之间相关性极强，r>

0.9（P<

0.001），见表2。

2．内镜评分与临床活动度评分的相关性：

部分Mayo评分与7种内镜评分均有显著的中度正相关，与MES、MBS、UCEIS、EAI、DAI、REI、LEI的Spearman等级相关系数分别为0.593、0.585、0.614、0.598、0.546、0.588、0.611，且均有统计学意义（P<

Truelove-Witts分级除与DAI相关性较弱（r＝0.469，P<

0.001）外，与MES（r＝0.544）、MBS（r＝0.573）、UCEIS（r＝0.617）、EAI（r＝0.598）、REI（r＝0.562）、LEI（r＝0.563）亦均具有显著的中等正相关（P<

3．内镜评分与组织病理学评分的相关性：

7种UC内镜评分与3种组织病理学的Spearman相关系数评分均显示为弱相关。

其中，NI与7种内镜评分的相关性分别为MES（r＝0.374）、MBS（r＝0.349）、UCEIS（r＝0.370）、EAI（r＝0.359）、DAI（r＝0.340）、REI（r＝0.337）、LEI（r＝0.359），P均<

0.001；

RHI与7种内镜评分的相关性分别为MES（r＝0.318）、MBS（r＝0.334）、UCEIS（r＝0.343）、EAI（r＝0.361）、DAI（r＝0.314）、REI（r＝0.310）、LEI（r＝0.356），P均<

而GS与前两种组织学评分相比与内镜评分的相关性更弱，其Spearman相关系数分别为MES（r＝0.302）、MBS（r＝0.299）、UCEIS（r＝0.324）、EAI（r＝0.294）、DAI（r＝0.304）、REI（r＝0.263）、LEI（r＝0.337），P均<

0.001。

尽管内镜活动与组织学活动具有统计学意义上的相关性，但有相当比例的患者内镜检查结果表现为缓解时其活检样本中表现出活跃的组织学炎症。

在MES≤1分、MBS≤1分、UCEIS≤1分、EAI≤4分、DAI≤1分、REI≤4分、LEI≤1分时有57.14%～80.77%的患者存在的组织学活动（NI≥2分[]、GS≥3.1[]、RHI≥7分[]），并且较高比例的患者存在固有层及上皮层中性粒细胞浸润、固有层嗜酸性粒细胞浸润和隐窝破坏，甚至溃疡或糜烂，92.9%～96.2%的组织活检中存在慢性炎症细胞浸润及隐窝腺体的破坏，详见表3。

4．内镜评分在观察者间的一致性：

除MBS观察者间Kappa值为0.413（P<

0.001），一致性中等外，MES、DAI、LEI观察者间一致性较差，而UCEIS、EAI、REI观察者间的一致性更差，Kappa值均<

0.2（P≤0.001）。

讨论

UC是一种病程迁延、病情反复的慢性疾病，临床和内镜均达缓解始终是不同治疗策略的共同目标。

在UC患者的治疗管理中，内镜是不可或缺的评估手段，而内镜评分系统的开发更是通过数字化、客观、全面的评估，在病情严重程度的判断、治疗方案的制定、治疗效果的评价及长期随访中尤为重要。

在众多评分系统中，得到广泛认可且使用较多的评分是MES，MES评分本是Schroeder等用来评估治疗疗效的一项工具，其内容包括大便次数、血便、内镜发现、医生总体评价等，后来该评分的内镜部分被广泛用来评估UC镜下黏膜炎症程度，包括红斑、血管纹理、黏膜脆性、出血、糜烂等项目[]。

虽然在临床研究和实践中，MES0～1分是被广泛认可的黏膜愈合，但该评分具有一定的局限性，对于溃疡的大小及深浅未做进一步分级[]。

Baron评分最早是为了减少观察者在评估黏膜状态时的差异性而开发的一种内镜评分，主要通过黏膜脆性判断肠黏膜炎症，后Feagan等[]在Baron评分的基础上增加了黏膜颗粒状、糜烂或溃疡，将肠黏膜炎症的严重程度评为0～4分，并将0或1分定义为内镜下缓解，即MBS。

UCEIS是一项用于评估UC内镜下严重程度的新测量工具，其评分范围更广泛，对于溃疡的大小、深浅的定义更加精确[]。

EAI为一项得分范围为0～16分的内镜评分，与其他几种内镜评分具有较强的相关性，且相比于其他内镜指数增加了对肠黏膜水肿、渗出的评估，可为重度病变提供更精确的分级，在严重UC患者选择治疗方面更有优势[]。

DAI主要通过黏膜脆性将肠黏膜状态划分为4级[]。

REI则是Rachmilewitz[]根据黏膜颗粒、血管纹理、黏膜脆性、黏膜损害程度提出的一种评分范围为0～12分的内镜下评估方法，并将得分≤4分定义为内镜下缓解。

有研究发现REI不但与临床活动指数中等相关（r＝0.672），且与钙卫蛋白有较强的相关性（r＝0.834） 

[]。

LEI与MES相似，但较MES增加了对黏膜充血及水肿的评估[]。

虽然每种内镜评分评估的关注点及分值有所不同，但在我们的研究中发现每种评分与其他内镜评分之间均存在显著的高度正相关，其中MBS与MES、LEI之间相关性更强，由此表明内镜下血管纹理改变、黏膜出血、黏膜脆性增加及糜烂溃疡等各种黏膜损害之间紧密相联，并与UC内镜下疾病严重程度密切相关，而MBS与MES、LEI之间更强的相关性可用3种内镜评分之间评分项及对于疾病严重程度的分级较为相似解释。

在我们计算并比较各内镜评分分别与临床活动度评分的相关性时发现，除DAI与Truelove-Witts分级相关性较弱外，各内镜与部分MES和Truelove-Witts分级的相关性相当，均为显著中度正相关。

而在此之前有一项研究证实MES、MBS、UCEIS、EAI、DAI、REI、LEI等几种内镜与临床活动评分均存在中度相关[]，这与我们的研究结果一致。

也有研究发现，UCEIS、REI、MES与部分MES的相关性可能更强，较其他评分更能准确地对患者病情严重程度及治疗效果进行评估[]，但在我们的研究中，除UCEIS与两种临床活动度评分相关性略强外，其余内镜评分与临床活动度的相关性相当，未发现某一种评分与临床活动度的相关性有明显的优势。

一项关于黏膜愈合的系统评价中，发现黏膜愈合的患者预后更好，并与减少临床复发，降低住院率、无切除生存及降低癌变风险相关[]。

但关于黏膜愈合的定义至今尚未统一，另外内镜下黏膜愈合并不等同于组织学愈合，且内镜检查结果并不总是与组织学结果一致，相对于组织学，内镜往往低估黏膜损伤的深度[]。

在我们的研究中，虽然几种内镜评分均与组织学评分存在统计学意义上的相关性，但这种相关性并不理想，仅为显著的弱相关，这与一些研究所得出的内镜评分与组织学评分存在很强的相关性的结论并不一致。

其中UCEIS在7种内镜评分中与3种组织学评分的相关性略占优势。

另外有研究发现内镜下处于缓解期的患者仍存有潜在的组织学炎症，即使达内镜愈合（MES0～1分），仍有47.8%的患者持续存在组织学炎症（GS≥3.1）[]。

在我们的研究中，虽然不同的评分系统对缓解和活动的定义不同，但在各评分下已达缓解的患者中仍存在组织学炎症的比例甚至更高，且有21.3%～45%患者存在糜烂或溃疡等组织学状态。

因此，我们认为在内镜缓解的基础上尚需关注组织学缓解，并建议所有接受结肠镜检查的患者，即使内镜下表现为黏膜愈合，采取进一步的组织学评估也是必要的。

虽然内镜评分通过对黏膜炎症进行详细的描述而将黏膜的炎症程度进行量化为UC的管理提供了很大的方便，但内镜评分在不同观察者间的重复性较差的问题不得不引起重视。

有证据表明，即使是使用广泛的MES，在有经验的医生中仍有很大差异，MES总体间的一致性仅为0.47，UC黏膜愈合（MES≤1）和完全黏膜愈合（MES＝0）的总体间一致性为0.57和0.89，而这种黏膜愈合评估的差异会导致患者管理策略的不同[]。

本研究得到了类似的结果，7种内镜评分的重复性欠佳，除MBS观察者间一致性中等外，MES、DAI、LEI观察者间一致性较差，而UCEIS、EAI、REI观察者间的一致性更差。

但有研究表明，经过专门的培训或许对提高观察者间的一致性有一定的帮助，在一项有关内镜下评分系统的培训项目能否提高观察者间一致性的研究中发现，经过相关课程的培训，评分者之间的一致性从Kappa值0.51增加到0.76[]。

但这种培训课程能否真正提高评估者间一致性尚需更多的研究来证实。

7种内镜评分中，UCEIS在反映疾病严重程度的准确性、全面性及临床使用的简便性方面优于其他内镜评分。

我们的研究发现，无论是与临床活动度评分的相关性或是与组织学评分的相关性均强于其余内镜评分，其在评分项的设计上较MES、MBI、DAI、LEI分级更精细、全面，相对EAI、REI计算评分较为简单，是一项使用相对简单且能准确反映临床及组织严重程度的内镜评分。

有研究证实UCEIS不但与MES有较强的相关性，且较MES更能准确反映UC诱导治疗患者的临床结果，预测UC患者中长期预后[]。

但UCEIS作为一种新型的内镜评分，其观察者间一致性并不理想，存在重复性欠佳的不足，故需更多的研究来探讨如何提高观察者间一致性。

我们的研究尚有一些局限性。

首先，这是一项单中心回顾性研究，收集到的患者临床资料有限，且在评估患者内镜下严重程度时仅收集到了内镜图片，未能评估内镜的视频资料。

另外在我们的研究中，鉴于研究纳入的均为住院患者，样本来源相对单一，故内镜检查主要在有临床症状或症状加重的患者中进行，而不是在无症状的患者中进行，使得处于临床缓解期的样本相对较少，纳入患者的整体病情较重，因此不能排除选择偏倚，故尚需进一步的扩大样本数量及来源，减少选择偏倚。

此外，因不能收集并评估患者内镜的视频资料，且有部分患者的活检部位与内镜下黏膜炎症最重的部位并不一致，故我们对组织学和内镜活动之间的相关性应谨慎解释。

虽然研究得出结论表明UCEIS与临床活动度评分及组织学之间的相关性均较优于其他内镜评分，但其观察者间一致性较差，尚需更多的前瞻性研究来验证内镜下评分系统的培训项目能否提高观察者间一致性。

因内镜下黏膜改善与组织学下黏膜改善存在一定的时间差，故亦需要进一步的纵向研究来探讨UCEIS对组织学黏膜愈合是否有一定的预测价值。