丙型肝炎docWord格式.docx
《丙型肝炎docWord格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《丙型肝炎docWord格式.docx（20页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。
（三）丙型肝炎传播途径
1．HCV主要经血液传播，主要有：
⑴经输血和血制品传播。
我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。
但由于
抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液
透析仍有可能感染HCV。
⑵经破损的皮肤和黏膜传播。
这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60％
～90％。
使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。
一些可能导致
皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；
共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。
2．性传播：
与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。
同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷病毒
（HIV）者，感染HCV的危险性更高。
3．母婴传播：
抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2％，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4％～
7％；
合并HIV感染时，传播的危险性增至20％。
HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。
部分HCV感染者的传播途径不明。
接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一
般不传播HCV。
丙型肝炎的自然史
暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA。
但在急性HCV感染者出现临床症状时，仅50％～70％患者抗-HCV阳性，3个月后
约90％患者抗-HCV阳转。
感染HCV后，病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为50％～85％。
感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生
率为2％～94％；
中年因输血感染者为20％～30％；
一般人群为10％～15％。
40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高；
感染
HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。
合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以
上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。
HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1％～3％，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为
1％～7％。
上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进HCC的发生。
输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。
发生肝硬化
和HCC患者的生活质量均有所下降。
肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化为最主要。
有报道，一旦发生肝硬化，10年存活率约为80％，如出
现失代偿，10年的存活率仅为25％。
干扰素（IFNα）治疗后完全应答者（包括完全应答后复发者）的HCC；
发生率较低，但无应答者的HCC
发生率较高。
HCV传播的预防
（一）丙型肝炎疫苗预防
目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎。
（二）严格筛选献血员
严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。
通过检测血清抗HCV、丙氨酸氨基转移酶（ALT），严格筛选献血员。
应发展HCV
抗原的检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。
（三）经皮和黏膜途径传播的预防
推行安全注射。
对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。
医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。
对静脉吸毒者进行心理咨询和安
全教育，劝其戒毒。
不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。
（四）性传播的预防
对有性乱史者应定期检查，加强管理。
建议HCV感染者在性交时使用安全套。
对青少年应进行正确的性教育。
（五）母婴传播的预防
对HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会
丙型肝炎的临床诊断
（一）急性丙型肝炎的诊断
1．流行病学史：
有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙
型肝炎的潜伏期尚待研究。
2．临床表现：
全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。
部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
3．实验室检查：
ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV的HCVRNA阳性。
HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而
HCVRNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
（二）慢性丙型肝炎的诊断
1．诊断依据：
HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室
及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
2．病变程度判定：
病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000
年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮
酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急
性、亚急性和慢性经过。
3．慢性丙型肝炎肝外表现：
肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔
藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
4．肝硬化与HCC：
慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
5．混合感染：
HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。
我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。
6．肝脏移植后HCV感染的复发：
丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。
一旦移植
的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。
肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免
疫抑制程度有关。
丙型肝炎的实验室诊断
（一）血清生化学检测
ALT、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平变化可反映肝细胞损害程度，但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重
程度不一定平行；
急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。
急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆
碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。
慢性丙型肝炎患者中，约30％ALT水平正常，约40％ALT水平低于2倍正常值上限。
虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者
可发展为肝硬化。
ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。
凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标，
但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。
（二）抗-HCV检测
抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。
但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。
用第三代
EIA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99％，因此，不需要用重组免疫印迹法（RIBA）验证。
但一些透析、免疫功能缺陷和自身
免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，因此，HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。
（三）HCVRNA检测
在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到105～107拷贝/ml。
在HCV慢性感染者中，HCVRNA水平在不同个体之间
存在很大差异，变化范围在5×
104～5×
106拷贝/ml之间，但同一名患者的血液中HCVRNA水平相对稳定。
1．HCVRNA定性检测：
对抗-HCV阳性的HCV持续感染者，需要通过HCVRNA定性试验确证。
HCVRNA定性检测的特异度在98％以
上，只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证HCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染，应重复检查。
2．HCVRNA定量检测：
定量聚合酶链反应（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、实时荧光定量PCR法均可检测HCVRNA病毒载量。
国外HCV
RNA定量检测试剂盒有PCR扩增的CobasV2.0、SuperQuant、LCxHCVRNA定量分析法等，但bDNA的VersantHCVRNA2.0和3.0定量分析
法应用较为广泛。
国内的实时荧光定量PCR法已获得国家食品药品监督管理局（SFDA）的正式批准。
不同HCVRNA定量检测法可用拷贝/ml
和IU/ml两种表示方法，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司CobasV2.0的IU/ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant的拷贝数/ml换算公式是：
IU/ml=0.854×
拷贝数/ml+0.538。
HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。
在HCVRNA检测中，应
注意可能存在假阳性和假阴性结果。
（四）HCV基因分型
HCVRNA基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1～6型分型法最为广泛。
HCVRNA基因分型结果有
助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。
丙型肝炎的病理学诊断
病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。
急性丙型肝炎可有与甲型和
乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。
但也可观察到其他的一些组织学特征，如：
⑴单核细胞增多症样病变。
即单个核细胞浸
润于肝窦中，形成串珠状；
⑵肝细胞大泡性脂肪变性；
⑶胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。
胆管细胞损毁，
叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎；
⑷常见界面性炎症。
慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集，这些
较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。
肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。
对于科研或评估治疗药物的疗效，
可根据不同需求，选用国内外各种半定量计分方法。
抗病毒治疗目的和药物
（一）抗病毒治疗的目的
抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质
量。
（二）抗病毒治疗的有效药物
干扰素（IFN）α是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇（PEG）化干扰素α（PEG-IFNα）。
后者是在IFNα分子上交联
无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFNα注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。
复合IFN
9μg相当于普通IFNα3MU。
PEG-IFNα与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNα或复合IFN与利巴韦林联
合疗法，均优于单用IFNα。
国外最新临床试验结果显示，PEG-IFNα-2a（180μg）或PEG-IFNα-2b（1.5μg/kg）每周1次皮下注射联合利巴韦
林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答（SVR）率可达54％～56％；
普通IFNα（3MU）肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR
率稍低，为44％～47％；
单用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治疗48周的SVR率分别仅为25％～39％和12％～19％。
我国的临床试验结果表
明，PEG-IFNα-2a（180μg）24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5％，其中基因1型患者为35.4％，非1型患者为66.7％。
因此，如无
利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。
抗病毒治疗的适应证
只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。
（一）一般丙型肝炎患者的治疗
1．急性丙型肝炎：
IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCVRNA阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性
丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800～1000mg/d。
2．慢性丙型肝炎：
⑴ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死（G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。
⑵ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。
对已有明显纤维化（S2、S3）者，无论炎
症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；
对轻微炎症坏死且无明显纤维化（S0、S1）者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测肝功能。
⑶
ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。
既往曾报道，用普通IFNα治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用
IFNα治疗。
但最近有研究发现，用PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎
患者相似。
因此，对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA阳性，也可进行治疗，但尚须积累更多病例作进一步临床研
究。
3．丙型肝炎肝硬化：
⑴代偿期肝硬化（Child-PughA级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰
竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。
⑵失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者
应行肝脏移植术。
4．肝移植后丙型肝炎复发：
HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。
IFNα治疗对此类患者有效果，但有促
进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。
（二）特殊丙型肝炎患者的治疗
1．儿童和老年人：
有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。
初步临床研究结果显示，IFNα单一治疗的SVR率似高于成人，对药物
的耐受性也较好。
65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。
因此，应根据患者的年龄、对药
物的耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。
2．酗酒及吸毒者：
慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC,的进程。
由于酗酒及吸毒
患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。
3．合并HBV或HIV感染者：
合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。
对于HCVRNA阳性/HBVDNA阴性者，先给予
抗HCV治疗；
对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNα加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗
HBV治疗。
对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。
合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。
免疫功能正常、尚
无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）指征者，应首先治疗HCV感染；
正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者，须同时
给予抗HCV治疗；
但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。
对于严重免疫抑制者（CD4
+阳性淋巴细胞<
2×
108/L），应首先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗。
4．慢性肾功能衰竭：
对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。
已接受透析且组织病理学上尚无肝硬
化的患者（特别是准备行肾移植的患者），可单用IFNα治疗（应注意在透析后给药）。
由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般
不应用利巴韦林联合治疗。
抗病毒治疗应答的类型及影响因素
（一）抗病毒治疗应答的类型
依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。
1．生化学应答：
ALT和AST恢复正常。
2．病毒学应答：
（1）早期病毒学应答（EVR）：
指治疗12周时血清HCVRNA定性检测阴性（或定量检测小于最低检测限），或定量检测降低
2个对数级（Log）以上。
有早期EVR者易获得SVR，无EVR者不易获得SVR，因此EVR可作为预测SVR的指标。
（2）治疗结束时病毒学应答
（ETVR）：
即治疗结束时定性检测HCVRNA为阴性（或定量检测小于最低检测限）；
（3）SVR：
即治疗结束至少随访24周时，定性检测HCV
RNA阴性（或定量检测小于最低检测限）；
（4）无应答（NR）：
指从未获得EVR、ETVR及SVR者。
（5）复发（relapse）：
指治疗结束时为定性检测
HCVRNA为阴性（或定量检测小于最低检测限），但停药后HCVRNA又变为阳性；
（6）治疗中反弹（breakthrough）：
治疗期间曾有HCVRNA
载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCVRNA载量上升或阳转。
3．组织学应答：
是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级（炎症坏死程度）、分期（纤维化程度）
或半定量计分系统来评价。
（二）抗病毒治疗应答的影响因素
慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响，下列因素有利于取得SVR：
（1）HCV基因型2、3型；
（2）病毒水平<
106拷贝/ml；
（3）
年龄<
40岁；
（4）女性；
（5）感染HCV时间短；
（6）肝脏纤维化程度轻；
（7）对治疗的依从性好；
（8）无明显肥胖者；
（9）无合并HBV及HIV感染
者；
（10）治疗方法：
以PEG-IFNα与利巴韦林联合治疗为最佳。
慢性丙型肝炎治疗方案
治疗前应进行HCVRNA基因分型（1型和非1型）和血中HCVRNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。
（一）HCVRNA基因为1型，或（和）HCVRNA定量≥2×
106拷贝/ml者，可选用下列方案之一：
1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：
PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCV
RNA：
（1）如HCVRNA下降幅度<
2个对数级，则考虑停药；
（2）如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48
周；
（3）如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。
如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；
如果24周时仍未转
阴，则停药观察。
2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：
IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。
3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：
可单用普通IFNα、复合IFN或PEG-IFN，方法同上。
（二）HCVRNA基因为非1型，或（和）HCVRNA定量<
106拷贝/ml者，可采用以下治疗方案之一：
PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。
IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。
可单用普通IFNα或PEG-IFNα。
注：
（1）国外文献报道，PEG-IFNα-2b（1.0～1.5μg/kg）与PEG-IFNα-2a（180μg）每周1次皮下注射，联合利巴韦林口服48周，两法治疗丙
型肝炎的SVR率相似，前者在我国也即将被批准上市；
（2）在采用普通IFNα治疗时，有人采用所谓"
诱导疗法"
，即每天肌肉注射IFNα
3MU～5MU，连续15～30d，然后改为每周3次。
国外研究表明，患者对这一方案的耐受性降低，且能否提高疗效尚不肯定；
（3）利巴韦林
用量参考：
体重>
85kg者，1200mg/d；
65～
升级会员 