新农合自评报告(定)Word下载.doc
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同期新农合资金支出6500.7万元，其中：
基金6294.21万元（差额部分由历年结余资金补足），第三方社会保险公司管理费206.49万元。
总补偿101.22万人次，人均补偿758.93元，补偿比例占政策范围内的65.95%。
各类补偿标准达到市区考核指标的要求；
同时进一步推行了医疗机构签约制度，加强了内部控制管理，对参合人员的信息及参合条件的监管做了仔细的核查工作。
2011年1-9月年补偿支出控制在本年财政预算范围之内。
（二）自评结论
本次绩效评价是以PART体系为框架，对闵行区新型农村合作医疗项目支出分别按项目定位、项目计划、项目管理、项目结果四个方面进行了自评价和评分，绩效评价自评分结果为92.25分，自评价结果为优秀。
（三）主要成绩和存在的问题
本项目人均筹资水平高；
项目管理方法创新；
委托第三方农业保险公司参与新农合资金管理走政府公开招标程序、签订协议；
并与定点医疗机构采取签约制。
2011年参合农民全面启用社会保障卡，闵行区新农合各项医疗保障信息得到整合利用，项目信息化程度高。
新农合管理效率进一步提高。
本项目在住院和大病救助补偿比例上还可以进一步提高。
（四）进一步完善的设想和措施
根据自评价情况，我区新农合将进一步完善基本医疗保障制度，提高基本医疗保障水平。
1、根据新医改文件，进一步提高住院补偿比例，争取达到70%。
2、将区合作医疗年累计封顶额度提高至农民人均可支配收入6倍。
3、为提高农民抵御大病风险的能力，合理调整完善门诊大病补偿方案，进一步规范门诊大病管理制度。
4）调整和完善医疗救助政策，扩大医疗救助覆盖面。
在住院救助的基础上，逐步开展大病门诊救助；
继续做好农村合作医疗基本保障与医疗救助制度和其他各项综合帮扶工作的衔接。
二、评价报告内容
（一）项目近年来开展情况、经费来源以及使用情况
闵行区新农合区级统筹从2007年实施改革以来，新农合管理形式及管理内容逐步完善，新农合制度有较大发展。
2007年之前，闵行区新农合在管理体制上基本沿用了传统的管理方法，管理形式有“区管镇办”、“镇管镇办”以及“镇管村办”三种不同形式，资金筹集和补偿比例不一，合作医疗制度抵抗风险能力较弱。
在运行机制上，政府对新农合管理被日常经办事务困扰，对基金运作、费用监管等方面则显得力不从心。
2007年，按照中央以及市委、市政府有关文件精神，结合本区实际，制订了《闵行区新型农村合作医疗补充保险方案》。
在政府主导下，引入社会保险机制，即第三方付费与管理制约机制，建立了具有闵行特色的MH-DRGs管理支付体系，逐步将全区参合农民的住院审核、补偿支付等管理工作委托给安信农业保险股份有限公司（以下简称“安信农保”）进行管理，并试行“补充医疗保险”，探索“基本+补充”的新农合保障模式,以满足参合农民多层次的医疗保障需求。
2011年度闵行区合新农合基金来源为农民个人缴纳、区财政补助、镇财政补助。
新农合资金主要用于区内所有参合人员的医疗费用补偿，主要包括普通门（急）诊、大病门诊、住院、大病救助，以及征地镇保人员普通门（急）诊。
通过新农合资金投入，达到以下工作目标：
1、巩固新农合覆盖面，参合率稳定在98%以上。
2、探索按病种付费，推行临床路径管理。
3、引进第三方保险管理机构参与新农合管理服务。
4、大力推广就医“一卡通”，方便参合人员就医和医疗费用结算。
5、2011年1-9月总补偿101.22万人次，人均补偿758.93元，补偿比例占政策范围内的65.95%。
各类补偿标准达到市区考核指标的要求，补偿支出控制在本年财政预算范围之内。
（二）2011年上半年度绩效目标完成情况分析
1、项目完成情况
（1）参合完成情况
2011年9月我区参加新农合8.29万人。
其中：
农民参合4.45万人，占53.63%；
外来婚嫁参合0.08万人，占1.05%；
征地转居镇保人员参合3.76万人，占45.33%。
五保、低保、重残无业等特困人群应保尽保率达100%。
根据《关于本区深化新型农村合作医疗制度改革的实施意见》（闵府办发〔2009〕49号文件）文件精神，该部分人群参合资金全部由区、镇两级财政按照35%：
65%比例全额承担。
减免资金达245.88万元。
（2）资金筹集完成情况
2011年应筹集资金7231.19万元，其中：
新农合统筹基金6881.10万元、第三方管理费350万元。
预算准确率100%。
截至2011年9月30日，已收到新农合基金4441.47万元，预算资金到位率64.55%；
拨付第三方管理费206.49万元，预算资金到位率59%。
其中区财政应到位2901.9万元，实到位2755.99万元，预算资金到位率达到94.97%。
镇财政补助资金计划在第四季度全额到位。
详见表1。
表1：
2011年闵行区新农合资金筹集情况
资金分类
农民个人
区财政补助
镇财政补助
合计
新农合统筹金（万元）
应筹额
1910.43
2551.90
2418.86
6881.19
实到位
1891.97
2549.50
正在执行中
4441.47
到位率
99.08%
99.91%
64.55%
第三方管理费（万元）
350.00
206.49
59.00%
（万元）
2901.90
7231.19
2755.99
4647.96
94.97%
64.28%
（3）资金支出完成情况
截止2011年9月30日，共计支付资金6500.7万元，其中新农合统筹基金6294.21万元（具体明细见表2），第三方社会保险公司管理费206.49万元。
表2：
2011年1-9月新农合资金支出情况
补偿项目
补偿人次（人）
补偿支出（万元）
支付金额占比
门诊
1009524
4,748.76
75.45%
住院
2178
1,332.91
21.18%
大病门诊
317
109.08
1.73%
按病种给付
219
92.68
1.47%
其他补偿
10.78
0.17%
6294.21
100%
截止2011年9月30日，全部支付资金占全年应筹集基金83.07%，具体明细见表3。
表3：
2011年闵行区新农合资金收支情况
类别
年计划筹集
1-9月补偿
补偿占比
新农合基金（万元）
6881.10
91.47%
350
7825.75
6500.7
83.07%
2、绩效目标完成情况分析
根据沪府办发〔2008〕55号和闵府办发〔2009〕49号文件的精神，以及区财政局就2011年度“新型农村合作医疗”项目预算安排情况召开的“以结果为导向”的评审会议意见，2011年度1-9月闵行区新农合绩效目标制定及完成情况如下表：
表4：
2011年闵行区新农合绩效目标完成情况
序号
指标名称
绩效目标
1-9月实际执行或完成
1
普通门（急）诊各级医疗机构补偿
村卫生室80%,一级医院70%,二级医院60%,三级医院50%
实报村卫生室79.98%，一级医院69.86%，二级医院58.44%，三级医院49.44%
2
住院各级医疗机构补偿
65%
63.81%
3
大病门诊各级机构平均补偿
75%
73.52%
4
按病种给付（DRGs管理）各级医疗机构与平均补偿
85%
86.68%
5
大病减贫补助率
计划提取统筹金344.06万元
政策执行中
6
参合人数
86000人
82935人
7
年筹资额
7186.00万元
7231.19万元
8
人均筹资
市均750元或不低于450元
829.71元
9
个人参保费用
260元/人
10
社会保障卡换发率
2011年底前完成
11
五保低保重残应保尽保率
12
最高可报销额度
达到上年度人均可支配收入6倍以上
新农合基金年累计封顶5.5万，加补充保险后重大疾病可报额达到15.5万元。
13
资金执行率
97%以上
（三）自评结论
本次绩效评价是以PART体系为框架，对闵行区卫生局新型农村合作医疗项目支出分别按项目定位、项目计划、项目管理、项目结果四个方面进行了自评价和评分，评分结果为92.75分（详细见工作底稿）。
项目自评价结论：
优秀。
表5：
闵行区预算项目支出过程绩效评价评分表
一级指标
二级指标
三级指标
分值
单位自评
A项目定位
15
A1目标明确符合战略规划
A11国家、市、区政府文件依据
A2中长期规划目标具体明确
A21上级部门中长期目标具体量化
A22部门中长期目标具体量化
B项目计划
25
23
B1结果导向绩效目标明确
B11部门年度绩效目标具体量化
B12部门年度绩效指标挑战性
B2资金投入计划准确
B21预算执行准确性
B22资金使用合理性
B3项目计划科学合理
B31项目活动计划准确合理
C项目管理
30
C1管理制度规范健全
C11部门制订项目管理制度性文件
C12部门制订项目财务管理制度文件
C2管理反馈监督机制完善
C21部门有与相对人沟通管理渠道
C22资金使用正确性
C3项目可持续性发展评价
C31项目经有关部门考核肯定
C32有重大违规事件发生
-30
C33部门开展绩效评价工作重视度
D项目结果
24.25
D1项目产出
D11普通门（急）诊各级医疗机构补偿比
D12住院各级医疗机构补偿比
1.5
D13大病门诊各级机构与平均补偿比
0.5
D14按病种给付（DRGs）各级医疗机构与平均补偿比
D15大病减贫补助率
D16镇保补差资金分析
D2项目效果
D21参合分析（含应保尽保）
D22基金筹资到位率情况
D23人均筹资与补偿总额变化率
D24参合人员自负费用变化率
D25各级医疗机构就诊率与覆盖率
D26项目管理工作
D3项目社会评价
7.25
D31项目受益者满意度
2.87
D32项目实施关联方满意度
4.38
总分
100
92.25
（四）产出及效果类评价指标的诠释及其实际评价情况反映
1、产出类指标
表6：
门诊补偿情况万人次金额：
万元
日期
补偿人次
医疗总费用
可报销费用
农合补偿
补偿占总费比
补偿占可报比
2011年1-9月
100.95
7615.82
7199.73
4748.76
62.35%
65.96%
表7：
住院补偿情况人次金额：
期间
2493.94
2088.87
1332.91
53.45%
表8：
门诊大病补偿情况人次金额：
317
160.29
148.35
109.08
68.05%
表9：
按病种给付补偿情况人次金额：
年度
130.37
106.93
71.09%
各级医疗机构2011年1-9月实际补偿表：
表10：
补偿情况表
门诊大病
单一病种给付
村卫生室
79.98%
——
一级医院
69.86%
68.60%
93.76%
二级医院
58.44%
64.81%
73.84%
85.95%
三级医院
49.44%
59.55%
73.13%
均值
2、效果类指标
D21参合率分析：
截至2011年9月30日，实际参合人数为82935人。
闵行区2011年农民人口下降率为8.8%，而农合参合下降率为4.08%，体现区农合项目在11年总体参合群体呈上升趋势。
D22基金筹集率：
预算筹资为区财政、镇财政、个人缴纳三部分组成，合计7231.19万元。
实际基金筹资收入为4441.47万元。
筹资比达到61.42%。
D23人均筹资与补偿变化：
本年度基金（不含管理费）实际筹资7231.19万元。
人均筹资达到829.71元。
D24参合者医疗费用变化：
闵行区农村人口2011年度医疗总支出人均1254.05元，可报销部分1150.7元。
扣除新农合项目年人均补偿后，自负部分为518.12元，加上参合费用260元，当年医疗总支出为778.12元。
2011年1-9月评价情况：
项目内容
变化率
本区占比（11）
2011/9/30
本区占比（10）
2010/9/30
村卫生室就诊人次
-4.97%
43.58%
439,917
45.86%
512,600
一级医院就诊人次
17.16%
37.80%
381,556
32.26%
360,610
二级医院就诊人次
-21.84%
13.42%
135,510
17.17%
191,985
三级医院就诊人次
10.46%
5.20%
52,541
4.71%
52,670
1,009,524
1,117,865
根据评价结果来看，闵行区新农合项目政策倾向达到了分流就医人群的目的，前往村卫生室和一级医院就医的病患明显较多。
D26项目管理成效
根据上海市卫生局2010年《做好2010年市政府实事“实现郊区540所村卫生室和145家社区卫生服务中心新型农村合作医疗实时报销”项目的通知》规定，闵行区农合办在2010年上半年度已经完成了软件段即时结报的模块，在区财政专项资金的扶持下，已经完成了下属单位的硬件架设，并且已经全面达到了即时结报。
与区内主要二级、三级医疗机构签约，并与签约单位也达到了即时结报的功能，相关软件数据库联网。
并于2011年全面完成社会保障卡换发工作。
3、社会满意度调查情况诠释及其实际评价情况
本次满意度调研委托上海金融学院城市财政与公共管理研究所开展，共收到有效问卷299份，其中男性为193人，占64.55%，女性为106人，占35.45%；
60岁以上有25人，占8.36%，60岁以下有274人，占91.64%；
重点走访了浦江镇正义村卫生所和老年人活动室，实地考察了闵行区农村的医疗软硬件条件和新农合政策的落实效果。
与此同时，为了深入了解政策实施者对新农合政策的态度，还走访了闵行区8个镇（莘庄工业区）的29名新农合政策的一线工作人员。
299名农民的调研数据表明，74%的农民认为闵行区政府对新农合的关注程度较高，75%的农民对本区合作医疗的报销便利程度表示满意，74%的农民对合作医疗机构的办事效率表示基本认可，73.8%的农民认为如今他们的医疗保障水平优于本区城镇居民。
但大病医疗经费的筹集依然是农民关注的焦点，63%的农民表示比较或非常担忧这一问题，只有1%的农民表示一点也不担忧。
（五）主要经验及做法、存在的问题和改进措施
近几年闵行区新农合管理在政府主导和上级卫生行政部门监管指导下，主要做了以下几方面工作：
一是通过规范医疗行为，严格医务审核和基金审核，确保医疗费用合理使用、合理给付；
二是通过引入国际先进的DRGs按病种定额支付管理方法及临床路径医疗管理,引领医疗机构提高医疗质量,降低医疗费用；
三是积极探索完善“基本+补充”的医疗保障模式，满足参合农民不同层次的医疗需求，提高农民医疗保障水平；
四是全面推行合作医疗信息化管理，实施实时结报，方便农民就医；
五是通过制度保障，确保基金运作安全。
（1）严格控制医疗费用
1）坚持政策导向，合理分流病人。
根据市卫生局、市财政局以及《闵行区加强农村合作医疗保险制度改革实施方案》有关精神，严格执行不同级别医疗机构实行不同补偿比例的有关规定。
通过政策导向，合理分流病人，实现“小病进社区，大病进医院”，提高合作医疗基金使用效率。
2）规范医疗行为，严格审核制度。
针对基本医疗保险管理特点，强化医疗服务审核制度。
医务审核内容主要是审核“六合理”（合理住院、检查、用药、治疗、收费、补偿），重点是医疗费用。
对参合农民发生的医疗费用，审核要求做到每张收据及清单逐项审核。
住院病史则要通过初审和复审程序。
门诊“大病”、住院病史初审率要求达到100%；
实时结报病史复审率大于20%；
对高额医疗费用、疑难病例必须进行病史审核，审核中发现有疑问的病例要实地了解情况。
（2）探索DRGs及临床路径管理
闵行区新农合管理从2007年开始探索DRGs及临床路径管理。
目前主要对51个DRGs病种进行临床路径管理。
DRGs管理项目组与定点医院谈判签约，对每一个病种设定一个额定费用，并对特殊病种及并发症病例进行“点数”管理。
病人住院时，按照预先商定的额定费用支付给医院。
病人只需自行承担额定费用的15%，
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