集中式供水单位基本情况表表1.docx
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集中式供水单位基本情况表表1
表1集中式供水单位基本情况表
（适用于≥日供水量1000m3的集中式供水单位）
标准编码*：
☐☐☐☐☐☐☐☐☐
1、基本情况
1.1供水单位名称：
1.2建设投入使用时间：
☐☐☐☐年／☐☐月
1.3地址：
省市（地）区（县）乡镇
邮编：
1.4水厂所在的经度：
纬度：
1.5法人代表：
1.6组织代码
1.7联系人：
联系电话：
手机
1.8类别：
地级市以上市区的市政水厂☐、县（市、区）政府所在地的市政水厂☐、县（市、区）政府所在地以外的乡镇水厂☐、村级水厂☐、单位自建设施水厂☐、其他☐（请注明）,
1.9水厂主管单位：
1.9.1水厂的行政主管部门:
住建部门☐、水务部门☐、其它☐,
1.9.2水厂投资主体:
政府投资☐、股份制集资☐、用户集资☐、个人（私人）投资☐、其它☐,。
1.10水厂建设类别:
城市配套建设☐、改建或扩建☐、解困工程☐、饮水安全工程☐、村村通自来水☐、其它☐。
1.11职工总人数：
☐☐☐☐人供、管水人员数：
☐☐☐☐人
1.12设计供水能力：
☐☐☐.☐☐万吨/日实际供水能力：
☐☐☐.☐☐万吨/日
1.13供水人口：
☐☐☐.☐☐万人1.14供水范围☐☐☐.☐☐km2
2、水源基本情况
2.1水源类型及名称:
.江河水☐、水库☐、井水☐、山泉水☐、深井☐、其他☐,水源名称：
；
2.2吸水点情况：
2.2.1有☐无☐取水构筑物:
地下水取水构筑物☐（水井☐、渗渠☐、引泉构筑物☐）,地表水取水构筑物☐（固定式取水构筑物☐、潜水泵取水构筑物☐、低坝取水构筑物☐），河床式取水构筑物☐（自流式☐、虹吸管式☐、水泵直接吸水式☐），岸边式取水构筑物☐,名称：
；
2.2.2吸水点河宽：
m，深度：
m，流量m3/s；或吸水点库容积m3,深度：
m，吸水点水库常年水库面积km2，集雨区面积km2。
2.3水源保护区
2.3.1有☐无☐政府颁布的水源保护区相关文件,有请附文件复印件，水源一级保护区范围：
。
一级水源保护区有☐无☐设立醒目告示牌,二级水源保护区有☐无☐设立醒目告示牌。
2.3.2水源一级保护区有无从事（1厕所☐2.捞沙☐3.摆渡☐4.工业废水的排污口☐5.污水的排放污口☐.6养殖☐.7.农田☐8.菜地☐9.垃圾堆放）影响供水安全设施,分别说明存在问题。
2.3.3取水点上游1000米至下游100米的水域有☐无☐工业废水和生活污水,或取水点的单井或井群的影响半径范围内有☐无☐工业废水生活污水灌溉和施用难降解及剧毒的农药，水源水存在主要问题有：
。
2.3.4在取水点或水源一级保护区有☐无☐防护措施，主要措施有：
。
2.4备用水源：
2.4.1备用水源有☐、无☐，是☐否☐可以直接切换供水。
2.4.2备用水源类型.江河水☐、水库☐、井水☐、山泉水☐、其他☐,备用水源名称：
；
2.4.3备用水源管道m;
2.4.4备用水源取水构筑名称：
。
2.5水源水质情况
2.5.1水源水类别Ⅰ类☐、Ⅱ类☐、Ⅲ类☐、Ⅳ类☐、Ⅴ类☐、劣Ⅴ类☐（单选）；
2.5.2水源水主要超标指标；
2.6有☐无☐源水生物监测池
3、水质净化消毒设施
3.1水质净化消毒设施：
有☐无☐
3.2水质净化消毒工艺流程及相应设备：
混凝剂☐消毒剂☐
↓↓
原水→混合☐→反应室☐→预处理☐→沉淀☐→过滤☐→特殊性处理☐→水箱☐→用户
3.3混凝剂投加设备和设施
3.3.1有☐无☐常规混凝剂（化学处理剂）投加设备,投加设备名称厂。
3.3.2化学水处理剂投加方式：
重力投加☐、计量泵投加☐、水射器投加☐、其他方式投加☐
3.3.3化学水处理剂投加计量方式：
全自动控制计量泵投加☐、人工调整计量泵投加☐、直接采用阀门人工控制投加☐、采用浮杯或液位差计量控制投加☐、人工估算计量☐、其它方式控制投加☐
3.3.4投加设备
计量泵
（1）型号技术参数:
计量泵
（2）型号技术参数:
3.3.5投加时间（频率）：
1.长期投加☐、2.间断投加☐、3.无☐
3.3.6溶解池及搅拌箱:
名称：
容积：
m3。
3.3.7有☐无☐应急备用混凝剂（化学处理剂）投加设备和设施
备用投加设备名称和型号：
数量台。
3.4混合设备：
有☐无☐
1.1.水泵混合☐、2.管道混合☐、3.管式静态混合器☐、4.机械搅拌混合☐、5.隔板混合☐、6.跌水式混和☐、7.水跃式混合☐、8.其它（）;
3.5混凝反应池:
有☐无☐；效果是☐否☐好。
反应池
（1）名称：
反应时间（min）
反应池
（2）名称：
反应时间（min）
3.6预处理设施:
有☐无☐；效果是☐否☐好。
预处理方式：
预沉池☐、化物预处理☐、臭氧活性炭☐、高锰酸钾☐、氯预氧化☐、曝气☐、其它☐；
预处理设施主要设备名称处理水量m3/h
3.7.沉淀和澄清有☐无☐;沉淀效果是☐否☐好。
3.7.1沉淀池
（1）名称：
沉淀池表面积m2沉淀时间（min）。
3.7.2沉淀池
（2）名称：
沉淀池表面积m2沉淀时间（min）。
3.7.3澄清池名称
3.8.3排泥方式:
3.8过滤池情况：
有☐无☐;反冲方式是☐否先进;过滤效果是☐否☐好。
。
3.8.1过滤池
（1）名称：
过滤池总面积：
m2;滤速：
m/h。
反冲洗方式
（1）：
。
3.8.2过滤池名称
（2）：
过滤池总面积：
m2;滤速：
m/h
☐反冲洗方式
（2）：
。
3.9特殊性处理或深度处理：
有☐无☐
3.9.1特殊性处理：
除铁☐、除锰☐、除氟☐、除砷☐、其它☐,
采用的方式：
名称：
3.9.2深度处理：
效果是☐否☐好。
采用的方式：
名称：
3.10消毒有☐无☐;消毒副产物检出低，浓度稳定效果是☐否☐好。
3.10.1消毒剂名称：
☐液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧☐其他（请注明）。
3.10.2消毒剂投加点：
处理前投加☐、净化处理投加☐、
3.10.3消毒剂混合接触时间：
min,
3.10.4投加设备名称：
重力投加☐、真空投加☐、压力投加☐、其它投加☐
3.10.5消毒投加频次:
1.长期投加☐、2.间断投加☐、特殊情况投加☐、4.无投加☐
3.10.6消毒剂投加控制方式：
全自动控制投加☐、人工控制☐、机械+人工投加☐、机械投加☐
3.10.7残氯或臭氧或二氧化氯消除装置：
有☐无☐
3.11污泥处理有☐无☐污泥收集池;有☐无☐污泥处理设备;
3.11.1污泥处理工艺流程
3.11.2污泥处理主要设备名称：
3.12清水池
3.12.1清水池共计个，每个能☐否☐单独工作和分别泄空。
长m宽m高m,总有效容积立方米。
3.12.2水池盖有☐无☐,池盖物质，水池通气孔管个，是☐否☐加塑料纱罩。
3.12.3池清洗周期次/年；
3.13供水管网
3.13.1输水管道在管道敷设凸起点是☐否☐设自动进（排）气阀；在管道敷设低凹处是☐否☐设有泄水阀;干管和支管上是☐否☐设有检修阀;管线布局是☐否☐合理。
供水范围km2,主要城区（街道）或乡镇;
3.13.2有无二次加压泵站，加压泵站名称与地址；
3.13.3有无二次消毒,二次消毒名称与地址:
;
3.13.3主管网
材料
（1）名称DN长度km,DN长度km,DN长度km
材料
（2）名称DN长度km,DN长度km,DN长度km
材料（3）名称DN长度km,DN长度km,DN长度km
3.14有☐无☐水质在线检测
3.14.1水源水在线检测设备☐有☐无；检测项目☐浊度☐pH☐氨氮☐流量
3.14.2出厂水在线检测设备☐有☐无；检测项目☐浊度☐pH☐余氯☐氨氮
3.14.3末梢水在线检测设备☐有☐无；监测点数量，检测项目☐浊度☐pH☐余氯☐氨氮
3.15有☐无☐制水过程自动控制系统
3.15.1有☐无☐制水过程自动控制系统
3.15.2何种方式的自动控制:
名称：
；
3.15.3反馈控制指标：
3.16建筑布局与环境卫生
3.16.1厂区布局及工艺流程是☐否☐合理，必备功能间是☐否☐齐全。
3.16.2厂区道路是☐否☐硬化，是☐否☐空地绿化、平整、无露土、环境整洁、无死角，是☐否☐有专人负责。
3.16.3.生产区外围10米范围内是☐否☐有生活居住区；是☐否☐渗水厕所、渗水坑；是☐否☐堆放垃圾、废渣、粪便场所；是☐否☐铺设污水管道。
4.4.卫生监督与管理情况（全项目监督检查☐日常监督☐）**
现场检查日期:
检查人、监督单位：
4.1供水单位管理情况
4.1.1是☐否☐持有卫生许可证,卫生许可证号：
。
新发☐、变更☐、延续☐、注销☐。
4.1.2是☐否☐经过新、改、扩建供水工程项目预防性卫生监督审查，是☐否☐经过新、改、扩建供水工程项目竣工卫生验收认可，有提供复印件。
4.1.3管理制度：
4.1.3有☐无☐
（1）
（1）是☐否☐有制水工艺的操作规程（或不健全☐）。
（2）
（2）是☐否☐制订各种供水设施（取水口、沉淀池、反应池等）运行制度和规程。
（3）（3）是☐否☐制订各种供水设备（加药泵、电机等）运行制度和规程。
（4）（4）是☐否☐制定建立各种供水设施日常保养、定期维护和大修理三级维护检修制度（或不健全☐）。
（5）（5）是☐否☐制定建立各种供水设备日常保养、定期维护和大修理三级维护检修制度（或不健全☐）。
（6）（6）是☐否☐制定氯气、氨气、氧气及臭氧等使用安全制度及规程（或不健全☐）。
（7）（7）是☐否☐建立完善水质预警系统，制定水源和供水突发事件应急预案（或不健全☐），是☐否有水污染事件报告制度，水厂制水过程突发事件或污染事件是☐否☐及时向卫生部门报告。
4.1.4工作档案
（1）
（1）有☐无专用档案室，档案资料是☐否☐分类存放，有☐无☐专人管理
（2）
（2）卫生管理法规、标准、规范是☐否☐齐全
（3）（3）.日常水质检测记录或报告是☐否☐齐全
（4）（4）.涉水产品卫生许可和检验报告☐否☐齐全，☐否☐有进货检验资料。
（5）（5）卫生监督意见书是☐否☐有，水质或生产过程不符合要求是☐否☐跟踪处理措施，是☐否☐有验收意见。
（6）（6）疾病控制中心检验报告是☐否☐齐全，不☐齐全，没有☐。
4.1.5制水过程运行管理
（1）水质净化设施运行是☐否☐正常；不正常原因；
（2）水质消毒设施运转是☐否☐正常；不正常原因；
（3）取水口有☐无☐影响供水安全行为或物品。
（4）投加混凝剂量有☐无☐开展杯罐（混凝搅拌）试验。
（5）混凝剂投加设备运行情况正常☐、间断☐或无运行☐。
有☐无☐混凝剂投加记录表。
记录是☐否☐完整。
（6）混凝剂计量设备运行情况正常☐、间断☐或无精确计量☐。
（7）生产车间是☐否☐开展pH、浊度、余氯等项目检验，有☐无☐检验记录。
（8）检查反应池或絮凝池出口，观察絮凝效果，絮凝后水体中的颗粒是☐否☐与水分离度大，絮体大小是☐否☐均匀，絮体是☐否☐大而密实。
（8）（8）沉淀池出水或待滤水是☐否☐有跑矾花现象。
（9）（9）石英砂等滤料是☐否☐更过，更换时间：
更换数量：
m3。
（10）（10）沉淀池斜管更换是☐否☐更过,更换时间：
更换数量：
m2。
（11）（11）在线监测仪器设备是☐否☐定期校检，能☐否☐达到所需的灵敏度和准确度，并符合相应检验方法标准或技术规范的要求。
（12）（12）过滤池和沉淀池是☐否☐定期清洗，沉淀池排泥h一次，过滤池反冲洗h一次。
（13）（13）清水池是☐否☐定期清洗消毒。
（14）（14）供水管网检漏方法：
，如何防止二次污染；
4.1.6制水人员
（1）☐是☐否有专兼职饮用水卫生管理人员：
专职☐☐☐人，兼职☐☐人
（2）供管水人员健康合格证明：
应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
（3）供管水人员卫生知识培训合格证明：
应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
4.1.7水污染事件防范措施，有☐无☐，__________________________________________________；
4.2水质检测情况
4.2.1有☐无☐水质检验室，有☐无☐检验设备，有☐无☐检验人员，检验人员数个，高级职称☐☐人;中级职称☐☐人;初级职称☐☐人;无职称☐☐人,负责检验原水、净化工序出水、出厂水和管网水水质检验。
有☐无☐开展水质检验，长期☐、间断☐、无☐，本厂或本公司已开展检验项目个。
4.2.2是☐否☐制订水质检验规章制度（或不健全☐）。
有班组☐、水厂化验室☐和中心化验室☐三级检验制度。
4.2.3是☐否☐制订水质、净水原材料、实验室质控在内的质量控制体系。
4.2.4水质检验项目和频率是☐否☐符合城镇供水厂运行、维护及安全技术规程（CJJ58）2.4规定，是☐否☐符合GB5749的9.1（CJ/T206或SL306）规定。
4.2.5是☐否☐有日常水质检测记录或报告,检验记录或报告是☐否☐规范。
4.2.6是☐否☐按规定向当地卫生行政部门或卫生监督机构报送水质检测资料。
4.2.7水质检验设备是☐否☐满足检验工作要求
4.2.8水质检验仪器设备是☐否☐计量检定：
应检定☐☐☐件，实际检定☐☐☐件
4.2.9水厂检验室是☐否☐经过计量认证，计量认证检定检验项目：
☐☐☐项，实际开展检验☐☐☐项目。
4.2.10中心检验室或总公司检验室是☐否☐经过计量认证，计量认证检定检验项目：
☐☐☐项，实际开展检验☐☐☐项
4.2.11检验室存在问题：
4.2.12检验人员存在问题：
4.2.13检验设备存在问题：
4.3涉水产品卫生使用情况：
4.3.1采购制度:
在选用各类涉水产品时，是☐否☐有相应卫生许可批件（净水原材料、输配水设备、防护材料、水处理材料）或不齐全☐，是☐否☐有索证当批次产品合格证及化验报告及验收制度或不齐全☐。
4.3.2输配水设备（管材管件）使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种，
产品名称：
4.3.3管网使用防护材料使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种，产品名称：
4.3.4常用化学处理剂使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种
（1）化学水处理剂（混凝剂）产品名称:
剂型：
☐固体☐液体
生产单位：
卫生许可批件号:
供货单位：
进货日期:
批号:
:
进货检查项目进货检查人：
（2）第二种化学水处理剂（混凝剂）产品名称:
剂型：
☐固体☐液体
生产单位：
卫生许可批件号:
供货单位：
进货日期:
批号:
:
进货检查项目进货检查人：
（3）第三种化学水处理剂（混凝剂）产品名称:
剂型：
☐固体☐液体
生产单位：
卫生许可批件号:
供货单位：
进货日期:
批号:
:
进货检查项目进货检查人：
（4）是☐否☐有备用化学处理剂，☐☐种，其中，持有批件的☐☐种，产品名称：
、
4.3.5是☐否☐有消毒设备或产品（如：
二氧化氯发生器或次氯酸纳）产品名称:
型号：
生产单位：
是☐否☐有卫生许可批件,批件号:
。
配置原料名称:
、
4.3.6是☐否☐有水质处理器（如：
一体化净水器）产品名称：
型号：
生产单位：
卫生许可批件号:
。
4.4饮用水安全（污染应急）事件：
是☐否☐发生饮用水安全（污染应急）及时报告
4.4.1安全事件属性：
自然灾害☐、环境污染☐、生产供应过程受污染☐、管网破裂☐、其它☐；
4.4.2污染事件环节：
水源水污染☐、水源水浊度等指标异常☐、水处理过程污染☐、供水管网污染☐、二次供水污染☐供水设施被水淹或破坏；
4.4.3污染性质：
生物性☐、化学性☐、物理性☐；
4.4.4污染后果：
水源处理☐、应急制水☐、强化混凝和消毒☐、清洗消毒供水设备和管网☐、停水☐、间断供水☐、只供饮用☐、其它措施☐；
4.4.5饮水异常情况：
（1）颜色☐
（2）气味☐（3）刺激性☐（4）养殖生物异常情况☐（5）其它☐；
4.4.6事件的影响人数：
_______发病人数：
_______住院（留医）人数：
______重症人数：
_________死亡人数：
________首例病人出现时间：
_________；
4.4.7多数群众饮水方式：
水车送水☐、瓶装水☐、使用自备井☐、饮用水自来水☐、其它☐；
4.4.8针对水污染事件采取措施，有☐无☐，____________________________________________；
4.4.9针对污染事件提出主要监督意见（措施）:
_________________________________________________________。
4.5现场快速检验结果
卫生监督机构在进行现场检查时是☐否☐进行了现场快速检验结果
4.5.1水样地点：
水样名称：
出厂水☐、末梢水☐
4.5.2检验结果
（1）浊度检验设备名称：
，型号：
，计量认证编号：
，现场检验结果NTU,结果判定:
合格/不合格。
（2）pH检验设备名称：
，型号：
，计量认证编号：
，现场检验结果。
结果判定:
合格/不合格。
（3）游离余氯检验设备名称：
，型号：
，计量认证编号：
，现场检验结果mg/L。
结果判定:
合格/不合格。
（4）二氧化氯检验设备名称：
，型号：
，计量认证编号：
，现场检验结果mg/L。
结果判定:
合格/不合格。
（5）肉眼可见物:
嗅和味：
。
结果判定:
合格/不合格。
4.5.3快速检验结论：
检验总项目个，其中个项目合格，个项目不合格（自动进行统计）
4.6监督检查与查处情况
4.6.1下发现场检查笔录有☐无☐；
4.6.2下发卫生监督意见书有☐无☐；
4.6.2限期改正意见有☐无☐；
4.6.4立案处罚有☐无☐罚款金额元。
5.检测能力与频次（详见表4）
6.6.现场图片
6.1水源点情况
6.1.1吸水点照片6.1.2保护区照片
6.2水处理工艺
6.2.1投加混凝剂设备照片
6.2.2混凝剂照片6.2.3反应区照片
6.2.4沉淀区照片
6.2.5过滤区照片6.2.6消毒设备照片6.2.7消毒药物照片6.2.8应急净水照片
6.3水质检验
6.3.1水质微生物、理化检验室照片
6.3.2水质pH仪照片6.3.3水质余氯仪照片6.3.4水质浊度仪照片6.3.5其它设备照片
6.4质量管理
6.4.1档案室
6.4.2其它
6.5水厂全貌
6.6水厂平面布置图
6.7水厂制水平面布置图
6.8水厂检验室平面布置图
6.9生产区平面图及工艺流程图纸
被监督单位签字：
检查人员签字：
、检查时间：
☐☐☐☐年／☐☐月／☐☐日
*标准编码由（市、县区）六位行政区代码+三数（水厂数字自编号）组成
**首次调查时进行全项目监督检查，在开展和填报全项目监督检查之后，平常开展日常检查时，主要制水过程的检验、投加消毒和化学处理剂等项目进行检查并填报。
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