黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险就医管理暂Word格式.doc

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（四）经批准的门诊特殊疾病患者的医疗费由单位代办员定期持相关的资料、病历和收据到经办机构经审核后按比例报销。

具体报销比例是：

参保人员负担医疗费用30%，统筹基金负担70%（不设起付线）。

（五）门诊治疗特殊疾病的医疗费用，统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元。

（六）门诊治疗特殊疾病的医疗费用，应从经办机构确定该疾病之日起报销。

因病情加剧而住院治疗的，不得报销住院期间的门诊治疗费。

（七）门诊特殊疾病确定的有效时限为一年，超过期限后需重新申请办理。

第十条尿毒症的透析治疗，恶性肿瘤放化疗，组织器官移植后抗排异反应用药可以在门诊进行，其审批程序与门诊特殊疾病相同，同时定点医疗机构应为其建立专用病历。

门诊特殊治疗允许使用统筹金，具体报销比例为统筹金支付合理医疗费用的70%（不设起付线）。

第三章住院医疗

第十一条参保人员需凭定点医疗机构开具的入院通知单、《就诊手册》和《医疗保险卡》到该医疗机构住院处办理住院手续。

第十二条办理住院手续时，医院管理人员收存病人《就诊手册》《医疗保险卡》（出院结算时返还），并收取一定数额的押金，在结算时扣除个人应支付现金部分后，按多退少补原则处理。

第十三条参保人员办理出院结算时，应交纳相应的费用。

具体如下：

（一）基本医疗保险规定以外的药品、检查项目和医疗服务项目的费用。

（二）乙类药品、支付部分费用的检查和服务项目等需个人自付一定比例的费用。

（三）住院起付标准费用：

三级医院900元；

二级医院600元；

一级医院300元。

按规定一年内多次住院的起付标准依次降低100元，住院三次以上的起付标准与第三次相同。

（四）在起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用中，个人负担比例为：

三级医院15%；

二级医院12%；

一级医院（社区卫生服务中心）9%。

退休人员分别下降三个百分点。

第十四条参保人员因病情需要住监护病房的，必须严格掌握适应症，并经科主任签字或盖章同意，病情缓解后及时转入普通病房。

定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险统筹基金部分支付费用的诊疗项目、药品及医疗服务项目和不予支付费用的诊疗项目、药品及医疗服务项目时，应征得参保人员本人或家属签字同意。

第十五条参保人员出院时只能带与病情有关的药品，药量一般控制在1周量之内，特殊情况2周量，不得重复开药。

第四章急诊

第十六条急诊患者因病情需要可在非定点医疗机构就医，当病情稳定后应及时转到定点医疗机构诊治。

在急诊患者就诊48小时以内，由单位代办员到经办机构办理急诊转诊手续，未在规定时间内登记办理转诊者，发生在非定点医疗机构的医疗费基本医疗保险基金不予支付。

第十七条急诊患者在非定点医疗机构留观治疗的医疗费，由单位代办员凭急诊患者医疗费有效票据和病历复印件、急诊相关手续到经办机构按《黑龙江省省直机关事业单位基本医疗保险结算管理暂行办法》的规定报销。

第五章转诊转院

第十八条在市内指定的定点医疗机构之间转诊转院，转院后的医疗费结算按再次住院处理。

第十九条需转入非定点医疗机构或异地医院诊治的要具备以下条件：

经定点医疗机构多次检查仍不能确诊的疑难病；

因病情需要必须转院抢救的患者；

定点医疗机构不能进行的检查或治疗项目等。

第二十条符合第十九条所列条件的患者须经定点医疗机构科主任提出转诊转院申请，由转出的定点医疗机构医疗保险办公室审批登记，主管院长签字，并加盖转诊转院专用章，患者家属持以上材料和病历复印件到经办机构审批后，可到指定转诊医疗机构就医。

第二十一条异地转诊转院所发生的医疗费用按《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的规定执行。

第二十二条转院时间最长为1个月，超过1个月者须到经办机构办理延期手续，否则基本医疗保险基金不予支付其医疗费。

第六章易地居住人员

第二十三条易地居住人员是指参保单位中退休或离岗休养人员在异地生活一年以上，由原单位进行管理的参保人员。

第二十四条参保单位代办员须持单位介绍信和易地居住人员《就诊手册》、《医疗保险卡》到经办机构办理易地居住就医登记。

易地居住人员的《就诊手册》、《医疗保险卡》由经办机构收存。

介绍信上须注明易地居住理由，并提出异地就诊医院。

第二十五条易地居住人员可以在当地选择2所国有非营利医院做为定点医疗机构，并报经办机构备案。

第二十六条易地居住人员就医发生的医疗费用按《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的规定执行。

第七章其他

第二十七条省政府驻外机构、参保单位驻外地人员，在外地工作一年以上者，实行医疗费定额包干管理，门诊定额为本人个人帐户标准，住院定额为上年度省直平均住院费标准。

第二十八条因公出差或在外地工作一年以下者，门诊医疗费由个人帐户支付，住院医疗费按省直同级医院住院标准结算。

第二十九条参保人员因工（公）伤住院，在治疗因工（公）负伤部位时，不设起付线，不设封顶线，无个人负担比例。

应用统筹金地支付部分费用的诊疗项目、药品及医用材料其自付部分由其所在单位承担。

患者出院后，由单位代办员携带工伤证明及医院有效票据到经办机构报销。

第三十条参保人员因生育发生的医疗费用采取定额方式报销，正常产1000元、会阴侧切术1500元、剖腹产3000元。

第三十一条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，具体办法按《黑龙江省省直机关事业单位实行国家公务员医疗补助暂行办法》的规定执行。

第八章附则

第三十二条参保人员在定点医疗机构就医时，应自觉维护医疗秩序，主动配合医务人员的医疗工作，自觉抵制不合理的医疗消费。

第三十三条参保人员在医疗费进入统筹基金支付期间，应自觉缴纳由个人自付的医疗费用，若接到定点医疗机构通知后仍拒绝缴纳的，定点医疗机构有权按有关规定处理，其后果由参保人员负责。

第三十四条参保人员不得向医生提出不必要的检查及治疗要求，否则其费用基本医疗保险基金不予支付。

第三十五条参保人员在定点医疗机构门诊结算时，因医院计算机发生故障不能联网结算时，个人可暂用现金结算，事后凭有效票据由经办机构负责退还现金并冲销个人帐户。

第三十六条因打架、酗酒、吸毒、服毒与自杀、违法违纪、交通肇事、故意自伤等发生的医疗费用，以及未经经办机构允许在非定点医疗机构发生的医疗费用等，基本医疗保险基金不予支付。

第三十七条对借用《就诊手册》、《医疗保险卡》或私自涂改处方等行为，定点医疗机构工作人员发现后，可当场没收其有关证、卡和处方，并交经办机构处理。

经办机构对情节严重的可暂时停止基本医疗保险待遇。

第三十八条本办法由省城镇职工医疗保险管理中心负责解释。

第三十九条本办法与省直机关事业单位职工基本医疗保险同步实施。

黑龙江省劳动和社会保障厅

二○○二年一月三十一日

2.省直医疗保险的有关规定

1、省直基本医疗保险制度的管理方式是什么?

按照“三、二、一”管理方式进行管理。

“三”是三个目录：

即《黑龙江省基本医疗保险药品目录》、《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准暂行办法》。

“二”是两个定点：

既定点医疗机构和定点零售药店。

“一”是一个结算办法，既《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险费用结算管理办法》。

2、《黑龙江省基本医疗保险药品目录》如何分类?

《黑龙江省基本医疗保险药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”。

3、甲、乙类目录药品作用？

“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品价格较低的药品。

“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

4、药品费用个人支付比例？

使用“甲类目录”的药品按基本医疗保险的规定执行，所发生的费用完全由医疗保险基金按规定支付。

使用“乙类目录”的药品所发生的费用先由参保人员自负20％（可由个人帐户支付），其余再按基本医疗保险的规定执行（离休人员使用乙类药品无个人自负比例）。

5、基本医疗保险诊疗项目如何分类?

《黑龙江省省直机关事业单位基本医疗保险诊疗项目目录》分为省直基本医疗保险统筹金全部支付、部分支付及不予支付费用的诊疗项目。

6、省直基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围?

省直基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需，以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

（1）服务项目类

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（2）非疾病治疗项目类

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

（3）诊疗设备及医用材料类

①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

④省物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。

（4）治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（5）其他

①各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

7、省直基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些?

（1）诊疗设备及医用材料类

①应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（丁—刀，X—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRl）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPEC丁）、彩色多普勒仪等项目，个人自付20％后按基本医疗保险待遇规定执行；

医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人自付30％后按基本医疗保险待遇规定执行。

②体外震波碎石与高压氧治疗，个人自付30％后按基本医疗保险待遇规定执行。

③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，按国产普及型价格，个人自付30％后按基本医疗保险待遇规定执行。

④一次性医用材料按物价部门规定的不可单独收费的，不能重复收费；

可单独收费的，参保人员个人自付10％；

医用特殊材料，参保人员个人自付30％后按基本医疗保险待遇规定执行。

（2）治疗项目类

①血液透析、腹膜透析，个人自付10％后按基本医疗保险待遇规定执行。

②肾脏、心脏瓣膜，角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，个人自付30％后按基本医疗保险待遇规定执行。

③心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目，个人自付30％后按基本医疗保险待遇规定执行。

8、省直基本医疗保险基金不予支付的服务设施费用有哪些?

省直基本医疗保险基金不予支付的服务设施费用，主要包括：

（1）就（转）诊交通费、急救车费；

（2）空调费、电视费、电话费、中药煎药费、电冰箱费、微波炉费、取暖费、电炉费、药引子费、婴儿保温箱费、食品保温费、产妇卫生费（卫生纸、棉垫等）、损坏公务赔偿费、医疗单据费（记账单费）。

（3）病床环境和病人使用物品的清洁卫生费用及消毒费用。

（4）膳食费、陪护费（含陪护人所有的床位费）、护工费、洗理费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

9、省直基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些?

基本医疗保险规定范围外的（即三个目录外的）药品、检查、治疗费用。

临床验证的药品及新型医疗设备、仪器，刚刚投放到临床的检查项目和美容、保健、特需治疗等项目及费用。

10、什么样的医疗费属于医保范围内的合理医疗费?

按基本医疗保险三个目录规定的范围在医院和药店所发生的医疗费用。

11、基本医疗保险支付疾病是如何界定的？

基本医疗保险支付疾病的范围是自然疾病。

自然疾病指人体内在原因为发病的主要和决定因素的疾病，如生物、营养、免疫、心理及遗传因素导致的疾病。

非自然疾病基本医疗保险不予支付。

非自然疾病指外来因素在发病中起主导或决定性作用的疾病，如机械暴力、毒物等物理和化学因素引起的人体损伤所发生的疾病。

非自然疾病特点如下：

主观故意行为或意外伤害造成的医疗需求，如自杀自残、过量饮酒、吸毒等；

违规违法行为所致，如打架斗殴、刑事犯罪、无证驾车或违反计生政策等；

外来责任主体造成的医疗需求。

如某些交通事故、医疗事故、被他人伤害等发生的医疗费用应由责任人来赔付；

某些特需医疗，主要指治疗性病、性功能障碍、不孕不育及保健美容等。

非自然疾病的几种类型：

（1）、物理性外伤疾病。

主要见于机械、交通、打架、坠楼和水电等因素导致的意外伤害和自伤自残疾病。

（2）、化学性损伤疾病。

主要见于各种有害化学物质中毒，如食物、药物、煤气、杀虫剂等引起的人体中毒。

也见于化学物的过敏反应。

（3）、特定传染疾病。

主要指性传播疾病和经血液传染的疾病，如爱滋病、梅毒、淋病等。

3.关于门诊三种特殊治疗

1、什么是门诊特殊治疗?

门诊“特殊治疗”即在门诊进行的肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异反应的治疗，以上称三种治疗统称门诊特殊治疗。

2、门诊特殊治疗有什么规定?

恶性肿瘤的患者经医生证明需在门诊进行放疗或化疗者可以按规定支付医疗费用；

尿毒症的透析可以在门诊进行，但每次所用的药物及治疗必须是与其病情相关的；

肾移植术后抗排异用药必须是《药品目录》内的抗免疫用药。

3、门诊特殊治疗能随时申报、随时办理吗?

需要什么手续?

门诊特殊治疗可随时申报，随时办理。

但要经治医生出具下步治疗方案，由单位代办员携带治疗方案、住院病历复印件、诊断书、医保卡复印件和相关材料到医保中心办理。

4、门诊特殊治疗如何就医?

门诊特殊治疗申请批准后，由参保人员现金垫付。

在门诊治疗期间每次的治疗、检查经过、明细应详细记录在“特”字《就诊手册》中，票据和处方要一致。

5、门诊特殊治疗如何报销?

门诊特殊治疗按规定季度报销，每季度结束后，下季度的第一个月1日—5日由单位代办员携带参保人员现金垫付所发生的医疗费用（相关医疗费用）、处方明细和票据到省医保中心审核按规定报销。

6、门诊特殊治疗的报销标准是什么?

在医疗保险范围内的医疗费用报销标准为：

统筹金支付70％，参保人员所在单位支付20％，个人自付10％。

7、省直参保人员门诊特殊治疗中恶性肿瘤放化疗及有关药物指什么?

恶性肿瘤的放疗（仪器）、化疗（药物）按基本医疗保险规定的范围执行，超出范围的药品不予报销。

8、特殊治疗如何办理门诊手续，可以再住院吗?

住院后门诊手续怎么办?

特殊治疗在门诊进行时，不可以住院，如住院治疗可停止在门诊的一切治疗手段（只选其一）。

出院时，在医生指导下，可重新办理门诊“特治”手续。

4.特别提示

1、医保卡初始密码为1234。

2、修改医保卡密码：

本人持医保卡到省医保中心一楼基金科。

3、省医保中心地址：

果戈里大街327号（花园街与奋斗路交口处人和健身俱乐部对过）。

4、医保卡丢失后由本人持身份证（户口）到省医保中心填写《制卡申请单》，办理挂失手续，交工本费30元，重新办理医保卡，挂失次日生效，一周后取卡。

5、医保帐号为19位，即身份证号码+0补齐19位。

6、医保卡余额查询方式：

（1）、16800120信息台；

（2）、96727信息时空网站

http:

//

（3）、省医保中心基金科或省医保定点医院和定点零售药店。

7、每月医保费划入个人医保账户时间：

每月20号左右。

8、普通门诊就医程序：

持《就诊手册》、医保卡到定点医院省直医保窗口挂号——专科诊室就诊——持医保卡和处方到医保收款处划价、刷卡交费（医保规定内的费用由个人账户支付，医保规定外的费用由参保人员现金支付）——药局取药或到有关科室做检查——持相应的检查结果到其相关就诊诊室确诊和处置。

9、办理住院程序：

经门诊经治医生诊断需要住院的，参保人员应携带《就诊手册》和医保卡到住院处医保住院窗口办理住院手续，同时“册”和“卡”一并留下，出院时返还。

10、办理异地转诊转院程序：

如需转诊转院，需先由医大一院、医大二院、医大三院（肿瘤医院）经治医生提出，科主任同意并提出转诊转院理由（如疑难病、医疗技术水平及设备不具备等），由医院医保办同意后到医保中心医疗监督科审批，即可办理转诊转院手续。

11、在非省医保定点医疗机构发生急诊登记方式：

患者或患者家属必须在48小时（两工作日）内通知本部门医保代办员，由代办员报告省医保中心作急诊登记。

也可由患者或患者家属直接与医保中心联系，作急诊登记。

联系电话：

5360960553607864转923692389288

12、非急诊在非定点医院发生的医疗费不能报销

5.如何看病、住院

1、普通门诊如何就医?

持《就诊手册》、IC卡到定点医院省直医保窗口挂号——医保诊室或专科诊室——持“医保卡”和处方划价、医保收款处刷卡交费（医保规定内的由个人账户支付；

医保规定外的费用由参保人员现金支付）——医保药局取药，或到有关科室做检查，最后持相应的检查结果到其相关性的就诊诊室确诊和处置。

2、“挂号费”和自然人“挂号费”有异同吗?

普通挂号费一般多少钱?

挂号费和“自然人”挂号费一样，没有区别。

普通挂号费一般2.5元。

3、在定点医院就医如何办理住院手续?

经门诊经治医生诊断需要住院的，参保人员应携带《就诊手册》和IC卡到住院处医保住院窗口办理住院手续，同时“册”和“卡”一并留下，出院时返还。

4、住院押金为多少?

为什么要交住院押金?

在定点医院住院，住院首次押金最高限额2000元（如在住院期间使用的药品和检查都为医保外或乙类药及部分支付的检查项目则需另再续交押金）。

按国家医保文件规定，住院押金主要支付起付线部分、个人支付医院等级挂钩比例部分、自费部分。

如自付金额超过押金数额时，可相应增收押金，但绝不能全程押款。

5、住院结束后，能及时办理出院手续吗?

怎么办理?

参保人员住院结束后，可直接到住院处“结算室”办理出院手续。

统筹金支付部分由医院垫付，每月由医院和省医疗保险管理中心结算（个人自付部分由现金支付）。

6、门诊急诊怎么办?

抢救费用可使用统筹金吗?

门诊急诊在定点医院发生的医疗费用，由个人帐户冲减，在非定点医院发生的医疗费用（须在48小时内通报本部门医保代办员）按定点医院门诊的规定执行。

在门诊发生经抢救无效死亡并符合医保待遇规定的医疗费用，由个人帐户支付，不足部分由统筹金给予支付80％。

7、在非定点医疗机构急诊住院如何报销?

在规定时限内办理登记手续的急诊住院治疗者，其在非定点医院发生的医疗费用按住院标准结算，但在起付线以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围内的，个人负担比例提高20％。

8、省直参保人员住院时基本医疗保险统筹金的起付标准是多少?

最高支付限额是多少?

参保人员在住院时，首先自付起付标准的费用，根据医院的等级规定起付标准。

即三级医院为900元，二级医院为600元，一级医院为300元。

一年多次住院起付标准依次降低100元，住院三次以上均与第三次住院标准相同。

在起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，根据医院的不同等级来支付，三级医院：

统筹基金支付85％，个人自付15％；

二级医院：

统筹基金支付88％，个人自付12％；

一级医院：

统筹基金支付91％，个人自付9％，退休人员个人自付比例分别降低三个百分点。

符合《诊疗项目》、《服务设施》中部分支付费用的检查、治疗等项目及符合《药品目录》中乙类药品的，个人负担比例为20—30％。

基本医疗保险一个年度内统筹金最高支付限额暂定4万元。

9、省直参保人员大额医疗费补助的最高支付限额是多少?

医疗费支付标准是什么?

参保人员在一个年度内发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，并在15万元以下的医疗费用，由大额医疗补助资金支付规定费用的90％，其余10％由个人自付。

10、如何办理异地转诊转院?

如需转诊转院，需先由医大一院、医大二院、医大三院（肿瘤医院）经治医生提出科主任同意并提出转诊转院理由（如疑难病、医疗技术水平及设备不具备等）由医院医保办同意后到省医疗保险管理中心医疗监督科审批，即可办理转诊转院手续。

11、因公出差或在外地旅游时突然发病怎么办?

其医疗费用怎么报销?

可以在出差地或旅游时突然发病可就地就医（但在48小时内通报本部门医保代办员，有急诊字样），所发生的医疗费用门诊由个人帐户冲减，住院按省直同级医院住院标准结算，个人负担比例提高20％。

报销时应携带病历复印件、医疗费用明细及结算票据。

12、在非定点医院的医疗费能报销吗?

非急诊在非定点医院发生的费用不能报销。

13、发生生育的医疗费用能使用统筹金吗?

参保人员生育发生的