放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表Word下载.doc

放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表Word下载.doc

《放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表Word下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表Word下载.doc（6页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

实际总投资（万元）

建设单位地址

邮政编码

职业病危害预评价报告审核或备案

报告编制单位

审核或备案

机关

审核或备案时间

审核批准或

备案文号

职业病危害类别

轻微£

一般£

严重£

严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查

设计单位

审查机关

审查时间

审查批准文号

职业病危害控制效果评价单位

申请类别

备案£

验收£

职业健康检查

总人数

男

女

职业病危害接触人数

上岗前体检人数

体检合格人数

职业禁忌证人数

职业卫生培训

受培训负责人

培训单位

应培训人数

实际培训人数

职业卫生

管理措施

职业病防治计划和实施方案

有□无□

设置或指定的职业卫生管理机构

有□无□

职业卫生管理制度和操作规程

职业卫生档案和健康监护档案

职业病危害事故应急救援预案

申报单位保证书

本申报单位保证：

遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应

法律责任，承担由此造成的一切后果。

申报单位（盖章）法定代表人签字：

年月日年月日

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：

（单位公章）

年月日

申请书示范文本：

文本2

NoY02

放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表

项目名称：

数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建）

建设单位（公章）：

南宁市×

×

医院

申请日期：

二〇二三年五月四日

数字减影血管造影X线机（DSA）机房

南宁市×

路×

号

新建□改建R扩建□技术改造□技术引进□

张×

李×

王×

0771-×

52100其中：

职业卫生投资2

51200其中：

职业卫生实际投资3

530000

广西壮族自治区疾病预防控制中心

审核或备案机关

南宁市卫生计生委

2006．1．8

审核批准或备案文号

南卫监审[2010]19号

严重R

市×

设计院

2006．1．8．

南卫监督[2010]19号

广西区疾病预防控制中心

验收R

15

10

5

王XX

XX卫生监督所

15人

有R无□

本申报单位保证：

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位（盖章）法定代表人签字：

（法人亲笔签名）

2010年4月10日2010年4月10日

同意申报。

（主管部门领导亲笔签名）（单位公章）

2007年4月15日