高风险技术操作人员授权申请审批表2015文档格式.doc

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现聘职务

从事现聘职务工作时间

填表日期

医师级别

()低年资住院医师;

()高年资住院医师;

()低年资主治医师;

()高年资主治医师;

()低年资副主任医师;

()高年资副主任医师;

()主任医师

原有高风险技术权限

()无;

()一级技术;

()二级技术;

()三级技术;

()四级技术:

()项。

()破格授权:

()级技术()项。

申请增加高风险技术操作权限及近3年完成情况

申请增加权限

上级指导下近3年完成例数

术者例数

一助例数

合计

()级技术(一至三级)

()四级技术(逐个统计):

1.

2.

3.

4.

5.

破格申请()级技术(逐个统计):

科室考评情况

熟悉相关高风险技术操作规范

()优良、()合格、()不合格

熟悉常见并发症及应急处理措施

操作技能的规范性和熟练程度

科室考评小组意见:

()同意申请全部权限;

()不同意申请全部权限;

()同意申请部分权限(填级别或序号):

考评小组成员签名:

年月日

医务科审核/审批意见

()申请的一至三级技术权限与医师级别相符:

()批准授予全部申请权限;

()批准授予部分申请权限(填级别或序号):

()申请的四级技术权限与医师级别相符,请院级专家组考评后报主管副院长或院长审批。

()属破格申请权限,请院级专家组考评后报主管副院长或院长审批。

医务科长签名(盖章):

年月日

院级专家组考评情况(申请四级技术或破格申请时填写)

考评意见:

()不同意申请全部权限;

院级专家组成员签名:

年月日

主管副院长或院长审批意见(申请四级技术或破格申请时填写)

签名:

年月日

注:

此表双面打印,请勿涂改,原件由科室保存,复印件由医务科备案。

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