吉林省高等学校教师资格认定申请人体格检查表.docx

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吉林省高等学校教师资格认定申请人体格检查表

姓

名

性

别

出生

年月

民

族

文化

程度

职业

免冠正面照 片

单

位

现在

住所

既往病史

1.肝炎2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病

6.其他：

受检者确认签字：

外

科

身 高

厘米

体重

公斤

脊柱

胸 围

厘米

皮肤

四肢

泌 尿

生殖器

淋巴

其 他

医生

意见

签字：

内

科

血 压

毫米汞柱

脉博

每分钟

心脏血

管系统

肺呼

吸道

腹 腔

脏 器

精神

神经

其 他

医生

意见

签字：

胸部透视

医生签字：

心电图

医生签字：

五官

眼

视力

右

矫正视力

右

色觉

医生签字：

左

左

耳

听力

右

鼻疾

右

咽喉

医生签字：

左

左

B超

医生签字：

化验检查

肝功

医生签字：

血常规

医生签字：

尿常规

医生签字：

主治医师结论：

签字：

年 月 日

体检单位意见：

（盖章）

年 月 日

注：

1.此表在体检前必须贴有本人照片，并加盖本单位公章，否则无效。

2.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。

3.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。