静滴缩宫素同意书文档格式.doc
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患者姓名:
性别:
年龄:
床号:
住院号:
委托代理人姓名:
与患者关系:
经治医师:
谈话时间:
谈话地点:
目前诊断:
静滴缩宫素相关风险:
1、宫缩过强,可致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、子宫破裂、软产道裂伤等。
2、胎盘早剥。
3、羊水栓塞。
4、损伤胎儿。
5、急产。
6、药物过敏。
7、其它。
对上述风险及并发症,如孕妇或代理人还不理解可以向医师咨询,在患者或代理人充分理解后,自主决定是否选择治疗,请在本文书上写明意见并签名。
孕妇或家属签字:
签名:
年月日
经治医师签名:
年月日