家庭医生签约服务工作指南2019.docx
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广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心广东省家庭医生协会
2019年5月
目 录
前言 1
1.全科医学/家庭医学 3
2.全科医生/家庭医生 3
3.家庭医生签约服务 3
4.连续性服务 3
5.综合性服务 4
6.全科医生团队/家庭医生团队 4
7.社区 4
8.基层医疗卫生机构 4
9.健康管理 5
10.社区卫生诊断 5
家庭医生签约服务团队的组织管理 5
1.团队组成 5
2.场地及设施基本配置 6
岗位职责 6
1.团队长 6
2.家庭医生 7
3.公卫医生 7
4.专科医生 7
5.社区护士 8
6.其他人员 8
工作制度 8
1.中心层面：
建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台 9
2.团队层面 9
服务方式 9
1.签约服务 9
2.预约服务 10
3.上门服务 10
4.随访服务 10
家庭医生签约服务的组织实施 10
1.基本医疗服务 10
图1双向转诊流程图 12
1）家庭医生签约服务团队与综合/专科医院的转诊流程 13
2）家庭医生签约服务团队与综合/专科医院在联动机制中的职责分工 13
3）双向转诊指征 13
4）转诊函内容 14
2.健康管理服务 16
图2健康管理流程图 16
（1）健康信息的收集，建立健康档案 16
（2）开展健康风险评估，制定分类健康指导方案 17
表1各类人群健康管理服务包 21
3.基本公共卫生服务 22
图3家庭医生签约工作环节 23
1.宣传 23
2.签约 23
3.服务 23
4.评价 23
5.总结 23
1.开展家庭医生签约服务的整体工作流程图如下 24
图4家庭医生签约服务工作流程图 24
图5沙园街社区卫生服务中心家庭医生式服务居民健康管理流程图 25
图6家庭医生签约管理流程图 26
图7家庭医生签约服务居民就诊流程图 27
2.家庭医生接诊流程（图8） 28
图8家庭医生接诊流程图 28
家庭医生签约服务的组织实施 28
（二）家庭访视及居家护理的内容及流程 28
图9家庭病床上门访视过程 32
图10建立家庭病床流程图 33
图11签约管理服务路径 37
表2血压水平的定义和分类 38
b.无靶器官损害的证据（符合下列之一者视为靶器官损害） 39
b.靶器官损害的证据（符合下列之一者） 39
c.无临床并发症 40
a.确诊高血压 40
b.有临床并发症 40
2.转诊指征 40
3.管理服务内容 41
表3高血压签约患者的分层管理服务内容 41
1.循证医学临床决策支持工具 42
2.全科信息系统 43
3.U护-居家医疗和护理APP平台 45
4.守护—精神卫生云服务平台 46
家庭医生签约服务能力提升培训 47
表4家庭医生签约服务团队人员需掌握的知识和技能 48
家庭医生签约服务 49
1.团队管理 49
2.服务内容 49
3.服务效果 49
附件1：
团队工作相关记录表（电子信息为准，纸质材料不作要求） 50
附件2：
家庭医生签约服务协议书 50
附件3：
家庭病床相关资料 50
附件4：
家庭医生签约服务团队绩效评价 50
附件5：
各类人群健康管理服务流程图 50
附件6：
SF-36量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表 50
附件1：
家庭医生签约服务相关工作记录表 50
表附1-1家庭医生签约服务工作会议记录表 51
表附1-2家庭医生签约居民特色小组培训记录 51
表附1-3深入居委开展家庭医生签约服务工作记录 52
表附1-4家庭医生团队工作季度表 53
表附1-5家庭医生签约服务工作季度报表 54
附件2：
家庭医生签约协议书 54
附件3：
家庭病床相关资料 57
附件4：
家庭医生签约服务团队绩效评价 66
附件5：
各类人群管理健康服务流程图 72
附件6：
SF-36量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表 79
前言
推进家庭医生签约服务，迈向“健康中国”新征程，是党中央关于卫生与健康工作的核心内容。
国医改办发（2016）1号《推进家庭医生签约服务的指导意见》文件指出:
转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民健康的重要途径。
广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心前身是广州市海珠区第二人民医院，是一家综合性二级甲等医院，2012年整体转型为沙园街社区卫生服务中心，多年坚持不断实践创新。
中心于2013年率先在广州市启动家庭医生签约服务工作，先后成为广东省家庭医生师资培训基地、中英合作伯明翰大学广州全科培训示范基地、全国百强社区卫生服务中心，中心一直坚持边践行边传递，从而达到共识、共享、共进，实现教学相长与共同发展。
本次修订结合本中心多年家庭医生签约实践经验，在原版内容基础上进行改进，增加了实操性，重点突出了签约服务方式、服务内容、考核指标、激励机制、技术支挥等方面的管理与实施，增加了英国临床决策支持系统（BP）的应用，签约人群健康管理路径的探索实践，家庭医生签约绩效评价方案的制定实施等内容，旨在提升基层家庭医生诊疗能力，并对慢性疾病实现精细化、规范化管理，充分体现本指南的科学性、先进性、可操作性和实用性，给基层医疗机构家庭医生签约服务工作的开展提供帮助。
该指南的编写参阅了各地开展家庭医生签约服务的宝贵资料并查阅了大量文献资，也得到了英国伯明翰大学全科医学团队、宁波市海曙区白云街社区卫生服务中心、成都
93
武侯区玉林社区卫生服务中心及广东省家庭医生协会的大力帮助，在此表示感谢！
由于水平所限，指南中难免有不足之处，敬请各位同仁提出宝贵意见，批评指正。
相关政策
1.《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（2013年11月12日）
2.《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发（2011）23号）
3.《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》（发改委
（2012）287号）
4.《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发
（2013）14号）
5.《国务院医改办关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发
（2016）1号）
6.《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国办
卫基层函（2019）388号）
7.国家卫生计生委《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》
8.《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》（卫办农卫发（2013）28号）
9.广东省人民政府办公厅关于印发广东省深化医药卫生体制改革2013年工作要点
的通知》（粤办函（2013）459号）
10、《关于开展家庭医生式服务试点工作的通知》（粤卫（2013）73号）
11.《广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案（2014-2016年）》（粵卫办（2014）
24号）
12.《关于印发广东省城乡家庭医生式服务试点工作有关配在文件的通知》（粤卫办
04135号）
13.《关于进一步做好我省城乡家庭医生式服务试点工作的通知》（粤卫办（2014）
357号）
14.《广东省医改办关于印发广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案的通知》（粤卫（2016）121号）
15.《广东省卫生计生委办公室关于印发广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程的通知》（粤卫办（2016）47号）
16.《广东省卫生计生委关于印发广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试
行）的通知》（粤卫（2016）47号）
17.《广东省卫生计生委办公室关于印发广东省开展家庭病床服务工作指引的通知》
（粤卫办（2016）45号）
概念解读
1.全科医学/家庭医学
指导全科医生从事基层医疗保健第一线服务的知识技能体系，其重点在于根据学科发展需要和不同地域中人群的健康需求,研究解决社区居民常见健康问题所需要的知识、技能、态度以及医疗服务管理的方法等。
全科医学是一门面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年静、性别、各个器官系统以及各类健康问题/疾病。
其主旨是强调以人为中心，以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾、防和治融为一体。
2.全科医生/家庭医生
按照1991年世界卫生组织对全科医生概念的界定，全科医生即家庭医生，是指经过全科医学的教育和严格训练，掌握预防、治疗、康复等系统的全科知识，取得了全科医师执业资格证书，能为每一名家庭成员,无论其性别、年龄，提供连续性和综合性的医疗保健、健康维护和预防服务，担任居民健康“守门人”的医疗服务人员。
3.家庭医生签约服务
是指借鉴先进的家庭医生服务理念，以家庭医生（全科医生）为核心的家庭医生团队，为签约居民提供基础医疗和公共卫生服务。
在充分告知、自愿签约、规范服务、强化考核、注重激励的原则下，家庭医生团队与居民（个人、家庭）签订协议，与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理服务。
4.连续性服务
连续性服务包括人生周期的各个阶段，从围生期保健、分娩、婴幼儿生长发育、儿童青少年保健、中老年的慢性病管理，直到濒死病人的临终关怀的服务过程;健康－疾病－康复各个阶段连续性服务，包括健康促进、危险因素监控、疾病的早、中、晚期治疗和管理、康复服务;服务提供的连续性，包括健康及就诊信息在机构之间的共享、从基层卫生服务机构首诊到医院就诊的连续性。
5.综合性服务
家庭医生团队为社区居民提供“全方位”综合性服务，就服务对象而言，包括健康人群、高危人群、重点保健人群、疾病人群。
就服务内容而言。
包括预防、医疗、保健、康复、健康管理等。
就服务层面而言，涉及生理、心理、社会、文化等各个方面。
就服务范围而言，涵盖个人、家庭和社区。
6.全科医生团队/家庭医生团队
家庭医生团队（以下简称：
团队）就是由全科医师、公共卫生医师和全科护士等人员
组成，以维护居民健康为目标，在团队长的统领导下，通过分工协作，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理的基层卫生服务基本工作单位。
团队目的：
通过建立家庭医生服务团队，合理配置各成员专长、有效整合成员之间技术和知识，根本目的都是为了提高卫生服务的工作效率和效果，团队的整体绩效要大于团队各成员绩效之和。
7.社区
世界卫生组织于1974年集合社区卫生界的专家，共同界定适用于社区卫生的社区定义:
社区是指固定的地理区域范围内的社会团体，其成员有着共同的兴趣，彼此认识且互相来往，行使社会功能，创造社会规范，形成特有的价值体系和社会福利事业。
在我国，城市社区一般指街道或居委会，在农村指乡镇或村。
8.基层医疗卫生机构
基层医疗卫生机构一般情况下是指最小的行政区划级别的医疗机构。
在我国农村，基层医疗卫生机构主要有乡镇卫生院和村卫生室;而在我国城市，则主要是社区卫生服务中心（站）。
9.健康管理
健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预、管理的全过程，其核心是对健康危险因素的管理。
10.社区卫生诊断
通过一定的定性和定量的调查研究手段和方法，收集社区健康问题及其影响因素的有关资料，通过分析确定该社区主要的公共卫生问题及影响因素，同时了解社区环境支持、可利用卫生资源和情况，为制订社区卫生服务工作计划提供科学依据。
第二章
家庭医生签约服务团队的组织管理
基本配置
1.团队组成
（1）人员配置
家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体，签约服务以团队形式开展为主，团队的组成有全科医生、公卫医生、全科护士（前三类人员是标准配置）、专科医生、公共营养师、
健康管理师，心理咨询师、药剂师、社区志愿者等成员。
工作的开展以团队的方式组成 ,以全科医生为主导，全科护士辅助，团队成员互相合作共同为团队签约居民进行健康管理及
针对性的个体化服务包管理。
（2）团队长
①5年及以上临床工作实践经验。
②具有中级以上职称，取得省级全科岗位培训证书。
（3）家庭医生
①具有执业资格并已完成住院医师规范化培训的医生。
②执业范围为“全科医学专业”或“临床医学专业”并取得省级全科岗位培训证书。
（4）公共卫生医生
①取得执业资格证书。
②取得公共卫生岗位培训合格证书，公卫医生数量不足的地区，可由妇幼保健医师
/士承担。
（5）全科护士
①取得执业资格证书，有3年以上的临床工作经验。
②取得社区护士岗位培训合格证书。
（6）专科医生
取得医生相关专业技术执业资格证书和全科岗位培训证书。
（7）其他人员
包括:
心理咨询师、健康管理师、公共营养师、药剂师、返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居/村委会工作人员、家庭保健员、志愿者等）
①医疗技术专业人员需取得相应执业资格证书。
②非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱基层卫生工作。
2.场地及设施基本配置
（1）设置家庭医生签约服务工作区（工作室）
为签约居民提供相对独立的签约服务工作区域，打造品牌工作室，预约诊疗及咨询健康问题，提供基本医疗与公共卫生整合的疗健康管理服务。
（2）基本诊疗设备配置
身高体重测量仪、皮尺、体温计、听诊器、血压计、微量血糖仪、指氧饱和测量仪等。
（3）出诊箱物品的配置
出诊箱物品要分类有序放置
①检查器械:
血压计、听诊器、微量血糖仪、手电筒、体温计;
②无菌物品:
一次性伤口换药包、一次性导尿包、胃管包、一次性无菌敷料、一次性消毒棉签、一次性灭菌注射器（2ml、5ml、50ml）、一次性抽血针头、真空抽血试管、一次性尿管;
③消毒用品:
75%酒精、碘伏;
④防护用品及其它:
口罩、一次性手套、医疗垃圾袋、记录本、笔、健康教育资料、医疗垃圾袋等。
岗位职责
1.团队长
（1）在中心主任的领导下，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。
全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。
（2）掌握签约居民健康情况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及工作方案。
认真制定本团队的年度工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。
（3）做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。
（4）每月召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。
（5）做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。
（6）完成中心下达的其他任务。
2.家庭医生
（1）详细掌握签约居民健康情况。
（2）为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。
（3）与团队其他人员合作，按基本公共卫生服务包要求对签约居民定期健康指导及评价，制定具体的管理方案/措施，并提供健康管理后续服务。
（4）运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。
（5）为有需要的居民提供上门医疗、家庭病床等服务。
（6）为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿等慢性病进行治疗、行为干预、检测和健康评估,
提供定期随访、用药指导等。
（7）为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服务。
3.公卫医生
（1）掌握签约居民健康状况。
（2）在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。
（3）在团队长领导下，提供人群的预防保健、健康促进服务。
（4）与家庭医生合作组织实施慢性病预防、筛查、评估、控制、干预、监测、随访。
（5）孕产妇保健、预防接种、儿童保健、计划生育指导与管理。
（6）开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导。
（7）传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视。
（8）完成团队长交办的其他任务。
4.专科医生
（1）掌握签约居民健康状况。
（2）在工作开展过程中，建立、更新并主动使用健康档案。
（3）进行一般常见病、多发病的初级诊疗服务。
（4）如遇疑难、急重症，要及时提供转诊服务。
（5）提供上门巡诊服务。
（6）在全科医生指导下，实施慢性病预防、筛在、随访、控制、监测。
（7）协助开展预防接种、妇幼保健、健康教育、健康促进服务，指导残疾人康复。
（8）负责有关疾病控制、卫生监督、妇幼保健等相关数据的收集、统计、填报。
（9）完成团队长交办的其他任务。
5.社区护士
（1）在家庭医生团队长的领导下，配合家庭医生团队和各项工作的开展。
参加团队例会，参加中心本部家庭医生签约服务工作及相关培训。
（2）协助家庭医生开诊，与家庭医生组合，完成签约病人管理工作。
A.是对到诊病人的健康信息及时更新，B.对来到诊的患者进行随访,C.通知65岁以上老人及高血压、糖尿病病人的免费健康体检，D.对有需要的居民进行上门护理服务，E.对病情不稳定的慢性病病人进行家庭访视。
F.完成签约居民的健康档案的建立和档案的随访。
（3）对团队的签约居民进行健康管理，评估签约居民的健康问题，协助制定、实施健康干预计划，使居民建立健康生活方式的行为。
（4）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展社区护理服务。
（5）评估签约居民健康需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对签约居民进行必要的护理技术指导。
（6）参与社区老年护理、社区康复、社区精神卫生、社区慢性病预防与管理、社区传染病预防与控制、社区营养运动指导等工作。
（7）参与社区居民的义诊咨询工作，宣传家庭医生工作内涵，使更多的居民认识家庭医生。
（8）协助家庭医生团队长，对团队各项资料的整理。
6.其他人员
（1）心理咨询师、康复人员、健康管理师等配合家庭医生和公卫医生开展社区心理咨询与指导、残疾人康复及人群健康管理等工作。
（2）返聘专家、对口支援专家负责人员培训、带教、技术指导以及提供其他必要支持。
（3）非医疗技术专业人员，包括居委会工作人员、家庭保健员、志愿者等，在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关服务。
工作制度
1.中心层面：
建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台
积极与上级医院建立以契约式为主的纵向区域医疗联合体，充分发挥二、三级医疗机构的人才、技术、设备优势，发挥家庭医生可为居民近距离实施健康管理的强项，实现优劣互补、协同服务。
纵向医疗联合体的协同服务主要包括双向转诊、资源共享、技术支持、人才培养等方面，为家庭医生签约服务的重要保障和有益补充，使签约居民优先享受综合
/专科内优质、有效、便捷服务，增强居民对家庭医生的依从性和依赖性，建立起长期稳定和谐的医患关系，逐步形成基层首诊、分级诊疗的就医习惯，为家庭医生签约服务提供技术保障和双向转诊的协同服务。
2.团队层面
（1）根据管辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，按照 “条块结合、以块为主”
的意理模式，分片包干，落实管理责任制，做好辖区基本情况登记。
（2）严格执行中心各项规章制度，在团队长的带领下，明确分工、注重合作、提供服务。
（3）向社区居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受监督。
（4）实行五个统一：
文明用语统一、着装胸卡统一、服务流程统一，出诊装备统一。
（5）定期与街道召开联络会。
（6）定期到社区开展健康教育活动。
（7）定期对居民健康档案信息进行维护，实施人群分类管理。
（8）围绕家庭医生签约服务，做好宣传工作，与居民建立起稳定的沟通机制，实现宣传全覆盖。
（9）以家庭医生为主体，与居民签订《家庭医生签约服务协议书》（附件1），为签约居民提供主动、连续、综合、规范的家庭医生签约服务，并做好工作记录 （附件2）。
（10）强调主动服务理念，发挥团队优势，不断完善服务内涵，提高服务质量，并定期进行效果评价。
（11）定期进行内部考核，结合服务数量、质量、居民满意度进行综合测评，逐步建立激励机制，接受上级监督管理。
服务方式
1.签约服务
居民自愿与家庭医生签订服务协议，建立相对固定的契约服务关系。
辖区居民自主选择家庭医生、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议，凭身份证明进行签约。
签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约，居民需
告知签约医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。
连续 1年无法取得联系或拒绝接受服务的居民，则视为自动解约。
2.预约服务
开展电话、现场、网络等多种预约服务，为签约居民提供不少于 8分钟的问诊时间的医疗及健康管理服务。
3.上门服务
对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、康复指导和护理服务以及处立家庭病床服务。
4.随访服务
对已经签约的高血压、糖尿病等慢性病患者及 65岁以上老年人，就其健康和疾病状况进行张踪随访，为其提供量血压、测心率等服务，发放高血压、糖尿病等宣传资料，提供健康讲座服务。
第三章
家庭医生签约服务的组织实施
服务对象
家庭医生签约服务以辖区居民（常住人口）为服务对象，以辖区65岁以上老年人、
0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，可以扩展至其家庭成员。
服务内容
1.基本医疗服务
（1）预约诊疗服务
可以采取电话预约、现场预约、短信预约、网络预约等多种形式。
签约居民按预约时间提前10分钟到家庭医生签约服务区等候就诊，节省等候就诊时间，享受不少于8分钟的问诊服务。
（2）提供全科门诊，引导居民首诊
为签约人群提供常见病、多发病的诊疗服务，接受家庭医生连续性、个性化健康管理。
（3）转诊服务（见图1）
家庭医生根据居民病情需要，联系综合/专科上级医疗机构，并开出转诊单，患者直接就诊，再根据情况进行相关检查和治疗，家庭医生全程跟进转诊治疗情况。
图1双向转诊流程图
1）家庭医生签约服务团队与综合/专科医院的转诊流程
为促进基层首诊，家庭医生作为居民的健康守门人，与综合/专科医院医生建立协作关系，发挥各自的特色专长，建立有效的联动机制。
为城乡居民，提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。
2）家庭医生签约服务团队与综合/专科医院在联动机制中的职责分工
家庭医生签约服务团队的职责
家庭医生及其团队主要担任健康守门人的角色，为签约居民提供首诊，对有上转指征的患者或对综合/专科医院符合下转条件的患者，协助其进行转诊，并与综合医联体医院进行有效的信息交
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