国家卫生计生突出贡献中青年专家申报表.docx
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附件1
国家卫生计生突出贡献中青年专家申 报 表
初选部门（盖章）
工作单位
工作单位隶属
姓 名
国家卫生和计划生育委员会制
2016年
16
填表说明
1.本表须按照国家卫生计生突出贡献中青年专家选拔管理办法要求，由申报者本人填写。
2.“培养人才情况”栏目中培养研究生人数指本人招收培养的研究生人数。
一．申报人基本情况：
姓名
性别
籍贯
民族
身份
证号
出生
年月
政治
面貌
最高学历
/学位
毕业学校
毕业
专业
行政职务
专业技术职务
现从事专业
（一级学科）
专业研究方向
申报的专业组
（二级学科）
（三级学科）
享受国务院政府特殊津贴年
份
享受省政府特殊津贴年份
国家“千人计划”入选年份
国家“万人计划”入选年份
新世纪百千万人才工程国家级入选年
份
省级突出贡献中青年专家入选年份
博士生导师年份
电子邮箱
联系电话
（办）
（移动）
通讯
地址
邮政
编码
二．主要学习经历（从大学起，含国内外进修情况）：
序
号
起止时间
院校（系）名称
专业
学历/学位
1
年月—— 年月
2
年月—— 年月
3
年月—— 年月
4
年月—— 年月
5
年月—— 年月
三．主要工作经历（含国外研究工作经历）：
序
号
起止时间
单位名称
从事专业
职务
职称
1
年月—— 年月
2
年月—— 年月
3
年月—— 年月
4
年月—— 年月
5
年月—— 年月
四．科研情况（本人主持或主要参与的科研项目，5项以内）：
序号
起止时间
科研名称
科研级别
金额
（万元）
担任角色
1
年月—— 年月
2
年月—— 年月
3
年月—— 年月
4
年月—— 年月
5
年月—— 年月
成果转化（1000字以内）
五．获科技奖励情况（本人主持或主要参与的科技奖励项目，10项以内）：
1.国家级奖项（自然科学奖、国家技术发明奖、国家科学技术进步奖）：
序号
年度
获奖项目名称
奖励名称
排名
证书编号
1
2
3
4
5
2.省、部级奖项：
序号
年度
获奖项目名称
奖励名称
授予单位
排名
证书编号
1
2
3
4
5
六．代表性论文、论著情况（10篇以内）：
序
号
发表
时间
题目
发表刊物/出版社
排名
是否SCI
收录
期刊影
响因子
他引
次数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
七．国际学术会议报告（5项以内）：
序
号
报告时间
（年月）
题目
学术会议名称
1
2
3
4
5
八．发明专利情况（5项以内）：
序
号
年度
专利名称
授予国家
专利所有者
专利号
1
2
3
4
5
九．国内（外）学术团体、学术刊物任职情况（5项以内）：
序
号
起止时间
学术团体/刊物名称
职务
1
年月—— 年月
2
年月—— 年月
3
年月—— 年月
4
年月—— 年月
5
年月—— 年月
十．学术荣誉称号及其他奖励情况（5项以内）：
序
号
年度
荣誉称号名称
授予单位
1
2
3
4
5
十一.培养人才情况：
序
号
年度
授课名称
授课内容
授课人数
主办单位
1
2
3
4
5
培养博士研究生人数
培养硕士研究生人数
十二.学科建设情况：
序
号
学科队伍
（人数）
取得成绩情况
学科优势及特点
资金投入
（万元）
担任
角色
1
2
3
4
5
十三.业务工作情况（临床医学、中医、民族医类，近5年）：
项目
名称
数量
业务工作数量
门诊人次数
（次数）
住院人次数
（次数）
院外会诊人次数
（次数）
主刀手术台次
（台）
个人擅长病种特点
主持危急重症抢救或解决疑难病例和关键、重大技术
（描述病例特点及本人在此项工作中的作用及突出贡献）
开展新技术
业务工作情况（药学类，近5年）：
项目
名称
主要内容
数量
本人作用
主要常规专业工作
解决复杂、疑难问题实例
（描述实例特点及本人在此项工作中的作用及突出贡献）
跟踪本学科领域前沿情况
业务工作情况（基础医学类，近5年）：
项目
名称
主要内容
数量
本人作用
主要常规专业工作
研究探索前沿情况
（描述技术特点及本人在业务领域、研究探索、创新情况中的作用及突出贡献）
业务工作情况（卫生管理、人口学类，近5年）：
项目
名称
主要内容
数量
本人作用
主要常规专业工作
管理及协调能力
管理方法的创新及影响
业务工作情况（预防医学类，近5年）：
项目
名称
主要内容
数量
本人
作用
主要常规专业工作
参加突发公共卫生事件应急处理专技情况
个人擅长技术特点
（描述技术特点及本人在此项工作中的作用及突出贡献）
业务工作情况（护理类，近5年）：
项目
名称
数量
业务工作数量
管理床位数
（个）
指导护理病人数
（人次）
检查护理质量病人数
（人次）
管理护士人数
（人次）
个人擅长技术特点
（描述技术特点及本人在此项工作中的作用及突出贡献）
开展新技术
业务工作情况（卫生技术类，近5年）：
项目
名称
主要内容
数量
本人作用
大型设备使用
技术改造
维护、保养大型精密设备
开展新技术
重要突出贡献事迹：
（限1000字以内）：
确 认 函
本人对所提供的国家卫生计生突出贡献中青年专家申报材料的真实性负责。
候选人签字：
年 月 日
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