科室自查表Word格式文档下载.docx

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2、仪器设备表面清洁无灰尘、无污渍。

治疗盘每日清洁消毒。

3、病房无异味，设备带、护栏、床头、床头桌及内表面清洁无污渍4、紫外线按时照射并每周擦拭灯管。

5、卫生间无异味、清洁无杂物。

6、治疗准备室、换药室、采血室物表、地面每日清洁2次，每月大扫除1次。

消毒隔离：

1、静脉输液前后要洗手，戴口罩，达到一人一针一管一带，消毒范围达标。

2、感染与非感染分室，特殊感染隔离并采取相应隔离措施。

3、换药先非感染后感染。

4、进入人体内一次性用品一人一用一丢弃。

5、目标监测记录情况（手术部位感染、导尿管相关尿路感染2种）6、医务人员标准预防原则掌握情况7、开启的小瓶消毒剂使用小于7天并注明开启日期。

8、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒。

地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。

9、被褥、枕芯、床单要定期更换、清洗。

遇有污染及时进行更换、处理。

病人出院应对床单元进行终末处理。

10、抽出的药液如未能及时注射，应注明抽吸时间，超过2小时后不得使用。

11、配制的静脉输入液体超过2小时不得使用。

12、启封抽吸的各种溶媒要注明抽吸时间，不得超过24小时。

一次性医疗用品使用及医疗废物管理：

1、一次性医疗用品外观清洁、无破损并在有效期内使用,存放符合要求。

2、无重复使用现象。

3、医疗废物分类正确、封包正确、按规定运送。

4、锐器放入专用锐器盒。

5、传染性垃圾放入双层黄色垃圾袋。

6、医疗废物交接登记内容完整，材料保存3年。

感染病监测：

1、发现感染病例按规定时间立即报告、登记。

2、感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3、传染病报告率达100%。

卫生学监测：

1、含氯消毒液现用现配每日监测。

2、紫外线灯管每半年监测。

3、使用中的消毒液每季度监测。

3、落实手卫生规范，掌握洗手、手消毒指征，每周抽查洗手依从性，并提问、考核医护人员。

抗菌药物管理：

1、有用药指征。

2、种类选择合理，用量、用法恰当。

3、联合用药有指正。

4、围手术期用药有指征。

5、治疗性用药有药敏试验。

科室主任：

护士长：

日期：

手麻科医院感染管理小组自查及整改记录

3、科室人员参加培训并有提问考核4、有医务人员职业暴露与感染的预防控制制度，有职业暴露应急预案及处置流程，并落实。

1、布局合理，分区明确，标识清楚。

2、医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。

3、有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

仪器设备表面清洁无灰尘、无污渍。

4、紫外线按时照射并每周擦拭灯管，记录完整及时。

6、手术室工作区域，手术结束后，应进行彻底清洁与消毒。

7、连台手术之间，应及时对手术间进行清洁消毒处理并记录。

8、层流手术间回风口每周清洁一次；

初效过滤网每半月清洁一次，高效过滤器按要求更换。

9、每周固定日期大扫除并记录参加人员签字（含供应室）。

1、静脉输液前后要洗手，达到一人一针一管一带，消毒范围达标。

2、所有进入手术间的人员均应严格执行无菌操作技术规程。

要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋。

当手术衣被污染时，应及时更换。

3、接送病人平车应用交换车，并保持清洁。

4、植入物每批次必须进行生物监测合格后方可使用。

5、严格限制进入手术间人数，参观人数不得超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。

6、需达到消毒的物品，一用一消毒；

需达到灭菌的物品，一用一灭菌；

外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求。

7、开启的小瓶消毒剂使用小于7天并注明开启日期。

8、灭菌包体积不超过30cmX30cmX50cm,金属包重量不超过7KG，敷料包重量不超过5KG。

包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带粘封，包布干净无破损。

灭菌包标明：

物品名称、灭菌批号、批次、灭菌日期、失效日期、有可追溯性。

9、脉动真空压力灭菌器按要求做BD实验、工艺监测、化学监测、每周一次生物监测，记录齐全。

10、环氧乙烷低温灭菌器每锅做一次生物监测。

11、高压灭菌时尽量将同类物品同锅灭菌；

不同类物品同锅灭菌时，要以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。

12、新锅安装、移位、和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用。

物品灭菌不合格要有召回制度并记录。

13、抽出的药液如未能及时注射，应注明抽吸时间，超过2小时后不得使用。

14、配制的静脉输入液体超过2小时不得使用。

15、启封抽吸的各种溶媒要注明抽吸时间，不得超过24小时。

16、干燥保存的无菌持物钳华润持物罐开启使用后应4小时更换1次。

遇污染随时更换。

1、一次性医疗用品拆除外包装后方可放入无菌物品存放间。

并在有效期内使用,存放符合要求。

2、一次性医疗用品一人一用一丢弃，无重复使用现象。

3、医疗废物分类正确、用3层黄色塑料封包、按规定运送。

5、医疗废物交接登记内容完整，材料保存3年。

3、每月做一次空气、物表、使用中的消毒液、医务人员手的细菌培养。

4、落实手卫生规范，每周抽查洗手依从性，并提问、考核医护人员。

5、无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等），灭菌包达到灭菌效果，有可追溯记录。

临床检验科（含血库）医院感染管理自查及整改记录

整改效果

1、布局合理、有清洁区、污染区，并有标识。

2、工作区与生活区分开。

3、工作区内环境整洁、无杂物。

4、禁止在工作区吸烟、进食、储存食物。

5、血库应设清洁区、半污染区、污染区。

血液储存、发放处、成分室、采血室设在清洁区。

办公室设在半污染区。

血液检验和处置室设在污染区。

6、保持环境清洁，用含氯消毒液清洁桌面、地面2次/日，被血液污染的台面、地面应用1000Mg/L含氯消毒液处理。

1、工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴手套、穿鞋套，做好个人防护。

2、采血时应做到一人一针一管一巾一带，对每位病人操作前后应洗手或手消毒。

3、血库感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

4、血库必须严格按《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

5、所有使用的试剂必须有国家药品管理部门颁发的许可证，并建档登记。

6、所有的监测试剂必须在有效期内使用。

7、有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度与流程。

8、防护设施齐全、合理、完好，医务人员知晓并能正确操作。

9、有标本溢洒处理流程。

10、有发生生物安全事项的登记、上报。

1、血库储血冰箱禁止存放其他物品，每周消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和真菌。

2、血库清洁区各室每月进行空气、物表、医务人员手培养要合格。

3、含氯消毒液现用现配并监测浓度。

5、紫外线按时照射并记录。

每周紫外线灯管擦拭一次。

6、紫外线灯管每半年监测1次。

1、发现感染病例立即报告感染科、登记。

4、至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，为医院抗菌药物管理提供依据。

1、一次性医疗用品要一人一用一丢弃，杜绝重复使用。

并在有效期内使用2、锐器放入专用锐器盒。

4、传染性医疗废物及废弃的血标本放入双层黄色垃圾袋。

科主任：

血库负责人：