流行病学第六版第7章筛检及其评判陈维清Word格式文档下载.docx
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指易于被目标人群同意。
另外，筛检实验还要有良好的靠得住性与精准性。
二、筛检的类型
依照筛检对象的范围分为整群筛检（massscreening）和选择性筛检（selectivescreening）。
前者指在疾病患（发）病率很高的情形下，对必然范围内人群的全部对象进行普遍筛检，也称普查。
如对35岁以上妇女作阴道细胞涂片筛检宫颈癌。
后者依照流行病学特点选择高危人群进行筛检。
如对矿工进行矽肺筛检，对石棉工人进行石棉肺、肺癌的筛检。
按筛检项目的多少分为单项筛检（singlescreening）和多项筛检（multiplescreening）。
前者指用一种检实验筛检一种疾病。
如以儿童呼吸次数筛检可疑儿童肺炎。
后者是同时利用多项筛检实验筛检一种疾病。
犹如时进行胸透、查血沉、痰中结核杆菌等发觉可疑肺结核，然后再进一步作明确诊断。
三、筛检的目的
筛检要紧有三个目的：
（1）在外表健康的人群中发觉可能患有某病的个体，并进一步进行确诊和初期医治，实现二级预防。
（2）确信高危人群，从病因学的角度采取方法，预防或延缓疾病的发生，实现一级预防。
（3）识别疾病的初期时期，帮忙了解疾病的自然史，揭露疾病的“冰山现象”。
四、筛检实验与诊断实验的区别
诊断实验（diagnostictest）是对疾病进行诊断的方式。
从表面看，筛检实验与诊断实验都是应用一些实验、检查等手腕，确信受检者的健康状况，但事实上，二者存在许多区别（下面几条可否用一张表来表示）。
1.对象不同筛检实验以健康人或无病症的病人为观看对象；
诊断实验是以病人或筛检阳性者为观看对象。
2.目的不同筛检实验把可能患有某病的个体与可能无病者区分开来；
诊断实验进一步把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来。
3.要求不同筛检实验要求快速、简便，有高灵敏度，尽可能能发觉所有可能的病人；
诊断实验的技术要求较复杂、准确性和特异度高，尽可能排除所有非病人。
相关于筛检实验的结果，诊断实验的结果具有更高的准确性和权威性。
4.费用不同筛检实验应是简单、廉价的方式；
诊断实验多运用实验室、医疗器械等手腕，一样花费较高。
5.处置不同筛检实验阳性者须进一步作诊断实验以确诊；
而诊断实验结果阳性者要随之以周密观看和及时医治。
五、实施原那么
在一项筛检打算实施前，要认真考虑一系列与筛检实施有关的标准。
Wilse和Junger在1968年提出了实施筛检打算的10条标准。
在此基础上，世界卫生组织提出了筛检打算成功与否的7条标准。
1999年Crossroads提出了评判筛检打算加倍全面的13条原那么。
归纳起来要紧体此刻三个方面：
1.社会学方面所筛检疾病或状态应是该地域现时期的重大公共卫生问题，对筛检阳性者能实行有效的追踪和干与，有比较高的本钱-效益比，所用筛检技术易于被群众同意。
2.科学方面对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解；
所筛检疾病或状态应有可识别的初期临床病症或体征，且有足够长的领先时刻实施筛检；
对所筛检疾病或状态的预防成效及其副作用有清楚的熟悉；
所筛检的疾病或状态有比较高的流行率。
3.伦理学方面在筛检开始前已确认筛检能够改变疾病的自然史；
对筛检阳性者，有相应的诊断和医治方式，或有可行的预防方法。
总之，对某病的筛检，比较理想的是每一项标准均能达到，知足的标准愈多说明筛检打算愈成熟。
但是实际情形总会有一项或多项标准不能知足，尽管如此，筛检仍值得实施。
最大体的条件是：
适当的筛检方式、确诊方式和有效的医治手腕，三者缺一不可，不然将致使卫生资源浪费，给筛检实验阳性者带来生理和心理上的损害等不良后果。
六、伦理学问题
不论是医疗实践仍是医学研究，筛检对受试者的阻碍均具有不确信性，受试者都可能面临必然程度的风险。
因此在实施时，必需遵守尊重个人意愿、有利无害、公正等一样伦理学原那么。
筛检的宗旨是给受试者带来益处，但作为打算的受试者，有权利对将要参与的打算所涉及的问题“知情”。
研究人员也有义务向受试者提供足够的信息，包括参与这项打算的利益与风险，并使他们明白得提供的信息，据此做出理性的选择，决定是不是同意参加。
有利无害原那么在筛检实施的标准中有明确表现。
如筛检实验必需平安靠得住，无创伤性、易于被群众同意，可不能给被检者带来身体和精神上的损害。
对筛检实验阳性者，有进一步的诊断、医治方式，可不能给他们带来没必要要的心理负担，对健康产生负面阻碍。
再者，筛检取得的是受试者个人的健康资料，因此个人的隐私权应受到尊重。
除非取得本人许诺，不得向外泄露。
公正原那么要求公平、合理地对待每一个社会成员。
若是筛检的价值和平安性已确信，并将用于医疗实践，给群众带来益处时，不管受试者的年龄、职务、性别、经济地位及与医务人员的关系如何，均应受到平等的对待。
七、筛检实例
儿童青青年的肺结核多属原发性结核，初期发觉，并及时给予诊断和医治，对操纵结核病的传播有重要意义。
结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）实验是初期测定是不是感染结核菌的一种免疫学检查方式，目前经常使用来发觉初期的结核病人，并结合拍X线胸片和查痰菌，对结核病做出诊断。
1.调查对象某地域4所中学的全部在校学生3053名，年龄13～19岁。
2.筛检方式对全部学生进行PPD实验，于受试者左臂皮内注射PPD试剂，72小时观看结果，硬结直径≥20mm者为强阳性，硬结直径<
20mm，但有水泡，双圈或有淋巴管炎者亦为强阳性。
3.确诊方式关于PPD实验强阳性者拍X线胸片，对胸片异样者询问病史并持续查痰菌3次。
痰检阳性者确诊为肺结核，痰检阴性而X线胸片有典型病变，经抗炎医治无效且肺结核病症较典型者亦诊断为肺结核。
从上述例子能够看出，PPD实验为识别肺结核可疑患者的筛检实验，X线胸片检查和查痰菌为进一步确诊的方式。
由此咱们能够看出筛检实验与诊断实验的区别和联系。
第二节筛检实验的评判
一、评判方式
筛检实验的评判指的是将待评价的筛检实验与诊断目标疾病的标准方式——即“金标准”（goldstandard）——进行同步盲法比较，判定该方式对疾病“诊断”的真实性和价值。
具体进程为：
先确信适宜的“金标准”，接着用它挑选适量的目标疾病患者（病例组）和非患者（对照组），然后用待评判的筛检实验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评判筛检实验对该病的诊断价值。
为了减少偏倚，整个进程应遵循盲法原那么。
（一）确信“金标准”
所谓“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最靠得住方式。
利用金标准的目的确实是准确区分受试对象是不是为某病患者。
较为经常使用的金标准有活检、手术发觉、微生物培育、尸检、特殊检查和影像诊断、临床综合判定、和长期随访的结果等。
（二）选择受试对象
选择受试对象的原那么是：
受试对象应能代表筛检实验可能应用的目标人群。
为使病例组有代表性，受试的目标疾病的患者应包括各类临床类型的病例，如不同病情程度的、不同病程的、典型和不典型的、有并发症和无并发症的、医治过的与未医治过的。
对照组应选择用金标准证明没有目标疾病的其他病例，专门是那些易与该病产生混淆的疾病，以期考核待评价的筛检实验的辨别诊断价值。
故正常人一样不宜纳入对照组，因为将正常人纳入对照组将无法对筛检实验辨别诊断能力进行评判。
（三）确信样本量
与研究样本量有关的因素有：
（1）待评判筛检实验的灵敏度，
（2）待评判筛检实验的特异度，（3）显著性查验水平α，（4）允许误差δ。
当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式7-1。
式（7-1）
式中n为所需样本量。
zα（为与其他章节维持一致，估统一为z）为正态散布中积存概率等于α/2时的z值，如z0.05=z0.01=2.58。
δ为允许误差，一样定在0.05～0.10。
p为待评判的筛检方式的灵敏度或特异度，通常用灵敏度估量病例组所需样本量，特异度估量对照组所需样本量。
当待评判的筛检实验的灵敏度或特异度小于20%或大于80%时，样本率的散布呈偏态，需要对率进行平方根终归弦转换，并用公式7-2计算样本量。
式（7-2）
例如，待评判的筛检实验的估量灵敏度为75%，估量特异度55%，试计算病例组和对照组所需要样本量。
设α=0.05，δ=，那么：
n1=/0.08）2×
（1-0.75）×
=≈113
（1-0.55）×
=≈149
因此，评判该筛检实验，病例组样本量为113例，对照组样本量为149例。
（四）整理评判结果
经“金标准”确诊的目标疾病患者和非患者，同意待评价的筛检实验检测后，可显现四种情形。
即“金标准”确诊的患者，可能被筛检实验判为有病（真阳性，A）或无病（假阴性，C）；
而“金标准”确诊的非患者也可能被筛检实验确以为有病（假阳性，B）或无病（真阴性，D），整理成四格表如下。
表7-1筛检实验评判
筛检试验
金标准
合计
患者
非患者
阳性
真阳性A
假阳性B
R1
阴性
假阴性C
真阴性D
R2
C1
C2
N
二、评判指标
（一）真实性
真实性（validity），亦称效度，指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性（accuracy）。
用于评判真实性的指标有：
灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正确指数、似然比和符合率。
1.灵敏度与假阴性率
灵敏度（sensitivity），又称真阳性率（truepositiverate），即实际有病而按该筛检实验的标准被正确地判为有病的百分比。
它反映了筛检实验发觉病人的能力。
式（7-3）
假阴性率（falsenegativerate），又称漏诊率，指实际有病，依照筛检实验被确信为无病的百分比。
它反映的是筛检实验漏诊病人的情形。
式（7-4）
灵敏度与假阴性率之间为互补关系，灵敏度=1-假阴性率。
即灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。
2.特异度与假阳性率
特异度（specificity），又称真阴性率（truenegativerate），即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。
它反映了筛检实验确信非病人的能力。
式（7-5）
假阳性率（falsepositiverate），又称误诊率，即实际无病，但依照筛检被判为有病的百分比。
式（7-6）
特异度与假阳性率之间为互补关系，特异度=1-假阳性率。
即特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。
3.正确指数
正确指数也称约登指数（Youden’sindex），是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方式发觉真正病人与非病人的总能力。
正确指数的范围在0～1之间。
指数越大，其真实性越高。
正确指数=（灵敏度+特异度）–1=1–（假阴性+假阳性）式（7-7）
4.似然比
似然比（likelihoodratio,LR）属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检实验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。
该指标全面反映了筛检实验的诊断价值，超级稳固。
它的计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的阻碍。
因查验结果有阳性与阴性之分，故似然比相应地域分为阳性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）和阴性似然比（negativelikelihoodratio,－LR）。
阳性似然比是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。
该指标反映了筛检实验正确判定阳性的可能性是错误判定阳性可能性的倍数。
比值越大，实验结果阳性时为真阳性的概率越大。
式（7-8）
阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。
该指标表示错误判定阴性的可能性是正确判定阴性可能性的倍数。
比值越小，实验结果阴性时为真阴性的可能性越大。
式（7-9）
阳性似然比越大，筛检实验的诊断价值越高；
阴性似然比越小，筛检实验的诊断价值也越高。
因此，在选择筛检实验时应选择阳性似然比高的方式。
现以表7-2中的数据为例说明各项筛检实验评判指标的计算。
表7-2人群某病患病状况与筛检结果的关系
金标准诊断结果
165
80
245
45
730
775
210
810
1020
（二）靠得住性
靠得住性（reliability），也称信度、精准度（precision）或可重复性（repeatability），是指在相同条件下用某测量工具（如筛检实验）重复测量同一受试者时取得相同结果的稳固程度。
评判筛检实验靠得住性的方式和指标有下面一些方式：
1.标准差和变异系数
当某实验是做定量测按时，可用标准差和变异系数（coefficientvariance,CV）来表示靠得住性。
标准差和变异系数的值越小，表示可重复性越好，周密度越高。
反之，可重复性就越差，周密度越低。
变异系数为标准差与算术均数之比。
变异系数（CV）=（标准差/算术均数）×
100%式（7-10）
2.符合率与Kappa值
符合率（agreementrate,consistencyrate），又称一致率，是筛检实验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。
符合率可用于比较两个医师筛检诊断同一组病人，或同一医师两次筛检诊断同一组病人的结果。
式（7-11）
最近几年人们经常使用Kappa分析评判两种查验方式和同一方式两次检测结果的一致性。
该分析考虑了机缘因素对一致性的阻碍。
Kappa值的取值范围介于－1和＋1之间。
如K＜0，说明由机缘所致一致率大于观看一致性；
K＝0，表示观看一致率完全由机缘所致；
K＝－1，说明两结果完全不一致。
如K＞0，说明观看一致性大于因机缘所致一致的程度；
K＝1，说明两结果完全一致。
一样以为Kappa值在0.4～0.75为中、高度一致，Kappa值≥0.75为一致性极好，Kappa值≤。
Kappa值的计算可用下式：
式（7-12）
继续以表7-2为例，计算一致率和Kappa如下：
实际工作中，阻碍筛检实验靠得住性的因素有：
1.受试对象生物学变异由于个体生物周期等生物学变异，使得同一受试对象在不同时刻取得的临床测量值有所波动。
例如，血压在一天内不同时刻的测量值存在变异。
2.观看者由于测量者之间、同一测量者在不同时刻的技术水平不一，认真程度不同，生物学感觉不同，预期偏倚等都可致使重复测量的结果不一致。
例如，血压测量者的不一致性，X线读片与化验结果判定的不一致性等。
3.实验室条件重复测量时，测量仪器不稳固，实验方式本身不稳固，不同厂家、同一厂家生产的不同批号的试剂盒的纯度、有效成份的含量、试剂的稳固性等均有不同，由此可能引发测量误差。
（三）预测值
预测值是反映应用筛检结果来估量受检者患病和不患病可能性的大小的指标。
依照筛检的阳性与阴性结果进行的估量别离称为阳性预测值和阴性预测值。
1.阳性预测值（positivepredictivevalue,PPV）是指筛检实验阳性者患目标疾病的可能性。
用公式表示为：
式（7-13）
2.阴性预测值（negativepredictivevalue,NPV）是指筛检实验阴性者不患目标疾病的可能性。
式（7-14）
依照表7-2的数据，计算得到该筛检人群目标疾病的：
总的来讲，筛检实验的灵敏度越高，则阴性预测值越高；
筛检实验的特异度越高，阳性预测值越高。
另外，预测值还与受检人群目标疾病患病率（P）的高低紧密相关。
阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系可用以下公式表示：
式（7-15）
式（7-16）
表7-3说明了人群在不同患病率、灵敏度与特异度的情形下，阳性预测值与阴性预测值的转变。
当灵敏度与特异度必然，疾病患病率降低时，阳性预测值降低，阴性预测值升高；
当患病率不变，降低灵敏度，特异度将提高，现在阳性预测值将升高，阴性预测值将下降。
表7-3在灵敏度、特异度和患病率不同水平常某人群糖尿病筛检的结果
患病率
（%）
灵敏度
特异度
筛检
结果
阳性预
测值（%）
阴性预
50
＋
250
500
－
1000
20
100
400
200
800
90
180
580
31
20
420
95
56
720
820
88
（Gordis2000）
三、筛检实验阳性结果截断值的确信
开展筛检工作的目的确实是将人群中表面健康无病症的可疑患者找出来，以便取得初期诊断和医治。
这就要对筛检实验测得的观看值有个界定，即正常与异样，以区分某人可能“已患”或“未患”某病，也确实是划分该实验阳性与阴性的标准。
如何确信筛检实验阳性结果的截断值（cutoffpoint）或临界点，与筛检实验测抱病人与非病人的观看值的散布有关。
如图7-3（a）所示，病人与非病人的测量值呈两个独立的散布曲线，无重叠处。
如将临界点选在病人中的最小值，筛检实验的灵敏度和特异度都可达100%。
图7-3病人与非病人观察值分布类型
图7-3（c）所示病人与非病人的测量值呈一持续散布曲线。
同（a）情形一样，如将临界点选在病人中的最小值，筛检实验的灵敏度和特异度都可达100%。
通常碰到的是如图7-3（b）中所示的情形，病人与非病人的测量值呈两条相交的散布曲线，两条曲线下有一重叠区域。
H为病人的最低值，X为正常人的最高值，在H和X之间既有病人又有非病人，形成一个重叠区。
若是把病人与非病人的分界定在H，固然可不能漏掉病人，但会把较多的非病人划入病人组中，显现假阳性；
若是将分界定在X，尽管没有将非病人误诊为病人，但又漏掉了相当部份的病人。
这种情形下，不管临界点选在何处，筛检实验的灵敏度和特异度均不可能同时达到100%。
在H和X两点间，当诊断点向右移时，特异度升高，灵敏度降低；
反之，当诊断点向左移时，灵敏度增大，特异度降低。
因此，在筛检实践中很难达到灵敏度与特异度均高的目标。
通常采取降低其中一方，以取得较高的另一方的策略。
至于筛检实验阳性结果的临界点选择在何处，那么依照具体情形而定，以下几点可供参考。
1.如疾病的预后差，漏掉病人可能带来严峻后果，且目前又有靠得住的医治方式，那么临界点向左移，以提高灵敏度，尽可能多地发觉可疑病人，但会使假阳性增多。
2.如疾病的预后不严峻，且现有诊疗方式不睬想，临界点可右移，以降低灵敏度，提高特异度，尽可能将非患者辨别出来，但增加假阴性。
3.若是假阳性者作进一步诊断的费用太高，为了节约经费，可将临界点向右移。
4.若是灵敏度和特异度一样重要，可将临界点定在非病人的散布曲线与病人的散布曲线的交壤处。
除上述四种情形外，人们经常使用受试者工作特点曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve,简称ROC曲线）来决定最正确临界点。
它是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可反映灵敏度和特异度的关系。
ROC曲线的横轴表示假阳性率（1-特异度），纵轴表示真阳性率（灵敏度），曲线上的任意一点代表某项筛检实验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度对子。
如图7-4所示，随着灵敏度的上升，1–特异度值增加，即特异度下降，反之亦然。
通常将最接近ROC曲线左上角那一点定为最正确临界点。
在此临界点上，可同时知足筛检实验的灵敏度和特异度相对最优。
如图中的A点可定为血糖筛检实验最正确阳性临界点，该点对应的筛检实验的灵敏度为85%，特异度为88%。
图7-4糖尿病血糖试验的ROC曲线
ROC曲线是评判筛检实验的一种全面、准确、有效的方式，并可用以比较两种或多种筛检实验的诊断价值。
除直观比较的方式外，还可计算ROC曲线下的面积。
曲线下面积反映了诊断实验价值的大小，面积越大，越接近1.0，诊断的真实度越高；
越接近0.5，诊断的真实度越低；
当等于0.5时，那么无诊断价值。
第三节筛检成效的评判
在疾病操纵中，筛检要紧用来初期发觉病人或高危个体，以便对其采取相应的医疗保健方法，以延缓疾病的发生或进展，改善预后的目的。
因此对筛检成效的评判可从生物学成效和社会经济学效益等方面进行评判。
要紧内容有收益、检出患者的预后、卫生经济学评判等。
一、收益
收益
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