麻醉医师定期能力评价与再授权表麻醉资质授权申请表Word文件下载.docx
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性别
专业技术职称及取得时间
医师资格证书号码
医师执业证书号码
麻醉医师所属分级级别
评价指标
评价周期:
年月至年月
完成本级别麻醉种类80%以上
是()否()
承担本级别麻醉时间是否满2年
在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例
有无越级麻醉
有()无()
有无医疗事故及纠纷发生
有()无()
考评结果
合格()
是否同意再授权同级别手术麻醉
是()否()
是否同意晋升上一级别麻醉
不合格()
是否再授权同级别麻醉
是()否()
是否降低麻醉级别
麻醉科主任意见:
年月日
医务科意见:
年月日
医院质量管理委员会意见:
年月日
注:
本表一式二份,科室留存一份,医务科备案一份
麻醉资质授权申请表
科室 年度
姓名
性别
职称
申请麻醉级别
申请理由:
申请人签名年月日
科室意见:
科主任签名年月日
盖章年月日
年月日