三季度院感质量管理持续改进PDCA.docx

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三季度院感质量管理持续改进PDCA

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2016年外二科三季度医院感染管理持续改进

一、工作计划（P）：

根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。

按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下：

1.手卫生依从性>60%，且正确率应该≥60%，手卫生知识知晓率100%；

2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%；

3.二级医院感染发病率≤8%，I类手术切口感染率≤0.5%；

4.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%，一般在24h内，不超过48小时；

5.感染患者病原微生物送检率>50%；

6.每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。

二、实施（D）：

1.加强培训、增强意识：

加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识；

2.明确职责、细化管理：

医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责；

3.科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；

4.院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。

对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；

5.临床医生：

严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。

三、检查（C）：

（二季度）

1.手卫生依从性为53.03%、正确性68.57%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为：

52%、53.85%，护士手卫生依从性、正确性分别为53.65%、77.27%。

2.住院患者抗生素使用率67.31%（7、8、9月份分别为：

66.67%、62.51%、62.71%），门诊抗生素使用率18.81%（7、8、9月份分别为：

19.81%、19.57%、16.48%）。

3.I类切口预防性抗生素使用率59.49%，其中≤48h的16例（占比：

34%），>48h的31例（占比：

66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率81.4%。

教育资料．

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4.医院感染发生率：

4.04%，I类切口感染率：

2.53%；手术部位感染率4.85%；

5.（治疗性用药）感染患者病原微生物送检率：

39.7%；送检结果阳性率：

44%；其中全院临床标本检出微生物前五位的分别是：

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金28株，其中产ESBL（超广谱-β黄色葡萄球菌、浅黄色金色但胞菌。

共检出多重耐药菌内酰胺酶）肠杆菌21株（外二科5株）。

四、分析、改进措施（A）：

（1）.手卫生依从性、正确性分析、改进：

手卫生依从性及正确性较上一季度均有所提高，护士手卫生依从性、正确性比医生1.做的好，主要原因是院感护士监督工作比院感医生做得到位。

根据二甲复审对于二级医院；相对于标准来说，还需要在依从性、60%，且正确率应该≥60%的要求，手卫生依从性≥正确性上还需要提升，首先是手卫生的意识要提高。

护士依从性低主要表现在集中治疗给病人输液时、无菌操作前未进根据院感科反馈，行手卫生；医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前未进行手卫生；正确率低主要是未按六步洗手法进行手卫生。

）（9月份外二科医生手卫生执行监测情况：

“两前三后”教育资料．

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月份监测情况相比，依从性、正确性月份科内做的医生手卫生调查情况与62.9（数据与院感科结果有出入，可能为操作监测存在随机性）。

有所改善，改善效果不明显。

“体液暴露后”手卫生依从性、正确性执行情况、“无菌操作前”9月份手卫生情况中，相对较好，而“接触患者前、后”及“接触患者周围环境后”手卫生执行情况则不容乐观，说明有些医生的手卫生意识不到位，认为手“脏”才会去洗手。

医务人员的手是病原微生物传播的一个重要途径。

肉眼不脏的情况下也需要进行手卫生，但可以选择速干手消毒剂执行。

还一点就是觉得保护“自己”比保护别人重要。

要求严格遵循手卫生的洗手指。

）。

根据手局部情况选择“六步洗手”还是“速干手消毒剂消毒双手”“两前三后”征（100%！

，正确性手卫生依从性>60%>60%。

手卫生知晓率应该为根据相关要求：

（2）.住院患者、门诊抗生素使用情况分析、改进：

》中进行了详细分析，就不再PDCA三季度抗生素相关情况，已在《9月份抗生素使用位医生不达标。

三季度相较二季度情况1、78月份情况有所改进，只有月份相较复述。

9有所改善，住院及门诊抗生素使用率均有所改善，但需进一步控制并达标。

类切口围术期预防性使用抗生素情况：

（3）.I教育资料．

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例（占比：

1648h的I类切口预防性抗生素使用率59.49%，其中≤院感科统计：

；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢66%）>48h的31例（占比：

，34%）81.4%。

唑林、头孢呋辛）使用率类月预防性用药比率基本持平，较上季度情况相差无几，无明显改进。

据“I1.7-9类切口手术中，I切口预防性使用抗菌药物比率不超过50%”的目标还有一定距离。

目前、骨科手术中的取内固定术等手术基本不再使用抗生素治普外手术（如斜疝、甲状腺）疗。

这类手术感染率相较以往常规使用抗生素时无明显增加。

预防性用药的主要对象还是类I闭合性骨折手术，所以要想有进一步改进有一定难度。

（本科统计的与院感科统计的“）切口围术期抗生素使用率”有出入，可能为部分预防用药划分为治疗性用药的情况。

类切口预月I类切口围术期预防性使用抗菌药物平均时限：

74小时，7-92.9月份I防性使用抗菌药物平均时限有所改进，相较上季度亦有明显改进。

但较《抗菌药物临床应”还有一定距离。

除非有并发感染、切口有感染迹48h用指导原则》中主张的“不超过象，否则不得无故延长抗生素使用时限。

且考虑或高度怀疑感染可能，应争取采集分泌物、痰等送培养，明确病原的同时对治疗有指导作用。

类切口预防性使用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使3.I用率改进效果明显，希望能够进一步提高并保持。

手术前应根据《抗菌药物合理应用指导原则》中各部位手术推荐，选择抗生素。

分钟内执行静另外预防性使用抗菌药物均根据院感科要求，均在手术室中术前4.30滴。

上季度反应的抗生素不能及时输注的情况经院感科、手术室、麻醉科、外科相互协调后有所改进，但上述情况仍有发生。

建议进一步加强协调及沟通后，提高预防性用药的作

教育资料．

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用，维持切口局部皮肤血运中有效血药浓度。

制定下季度目标：

I类切口围术期预防性使用抗菌药物率<45%，平均使用时间<72h；一代、二代头孢菌素使用率（建议使用头孢唑林、头孢呋辛）70%。

针对I类切口手术病人，进行术前皮肤准备、预防性抗生素的合理使用、术前及术后手卫生督导检查。

（4）.院感、I类切口感染、手术部

三季度外二科院感发生构成0%深部切口9%上呼吸表浅切道感染口37%18%泌尿道感染下呼吸27%道感染9%位感染情况：

外科系统感染主要以手术部位、呼吸道感染、皮肤根据院感科监控反馈：

二季度1.软组织感染为主，可能与侵入性操作多，住院时间长，病人抵抗力低，未严格执行无菌操加强病房管理和基础护理，病房定时开窗通风，每日.作及手卫生有关。

建议各科室：

①医院感染患者（上呼吸道感染除②30分钟以上，预防呼吸道感染。

.至少两次，每次至少严格遵守无菌操作规程，养成认真正确的手卫生习外）必须送标本做病原学检查。

③.惯。

类切口手术病例较少，一旦发生切口感。

因每月I2.三季度I类切口感染率2.52%。

希望大家从各自情况出发，查找）染，就会导致切口感染率超标（300-500床位，<0.5%原因。

希望各位外科医生严格执行《外科手术部位感染预防与控制技术指院感科建议：

①.凡切口有分泌物②.，降低手术部位感染率尤其是Ⅰ类手术切口感染的发生。

南（试行）》提倡手术前尽量不备皮，如果.必须送病原微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物。

③严格遵守无菌操作规程和消毒隔离措施，④.需要备皮，尽量在手术前或手术当天备皮。

做好手卫生。

教育资料．

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（5）.病原微生物送检率：

50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%送检阳性率病原微生物送检率二季度41.90%34.00%三季度44.10%39.70%

。

送检阳性）39.7%，低于规定要求（>50%1.三季度治疗性用药病历病原微生物送检率。

较上季度有所改善，但仍未能达标。

病原微生物送检率低，主要存在以下几个44.1%率临床医生将预防性用药点成治疗性用三佳系统统计的数据存在部分出入；②.方面：

①.医务人员病原微生物送检意识不③.药，导致三佳系统统计的治疗性用药病人数超高；.院感科处罚力度不够大、执行不够到位。

强，意识有待提高；④：

三季度送检率排名前三名分别为儿科、传染科、妇产科，给予表扬，未院感科反馈达到要求的科室为康复科、外一科、五官科、外二科，提出批评，希望未达到要求的科室要加强管理，引起重视，提高病原微生物送检率，结合药敏结果用药。

另外建议“预防性。

用药”的时候不要勾选为“治疗性用药选择”全院临床标本检出微生物前五位的分别是：

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆2.（超广株，其中产ESBL28菌、金黄色葡萄球菌、浅黄色金色单胞菌。

共检出多重耐药菌5株）。

株（外二科β内酰胺酶）肠杆菌谱-21院感科给出相关建议：

大肠埃希菌：

请暂停使用氨苄西林；对头孢哌酮，氨曲南，哌拉西林、头孢呋1）.教育资料．

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辛，阿莫西林/克拉维酸钾应当参照药敏试验结果选用；对环丙沙星、头孢噻肟、头孢唑林应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

2）.克雷伯菌属：

请暂停使用氨苄西林。

对哌拉西林应当参照药敏试验结果选用，对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢唑啉应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

3）.阴沟肠沟菌：

请暂停使用氨苄西林，对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛应当参照药敏试验结果选用；对哌拉西林应当慎重经验用药。

4）.浅黄色金色单孢菌：

请暂停使用对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢唑林：

对头孢哌酮应当参照药敏试验结果选用。

（6）.二季度院感检查发现的其他问题包括：

病房床单元不清洁，床尾有灰尘，医务人员院感应知应会知识知晓率低，手卫生依从性、正确率低。

2016年三季度院感通讯（\\10.10.10.34），内容涵盖广泛，分析比较细致。

内容涉及

耐药菌统计及监测、环境卫生学与消毒灭菌效果监测、各科室质控检查存在问题及得分情况等，建议大家仔细阅读院感科。

教育资料．