医疗质量安全.docx

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医疗质量安全

第2章医院服务

患者健康教育&随访预约管理

自觉症状对策指导责任护士/值班护士

用药指导责任护士/值班护士

疼痛及处理责任护士/值班护士

饮食与营养指导责任护士/值班护士

生活方式及行为指导责任护士/值班护士

活动量指导责任护士/值班护士

预防感冒的方法责任护士/值班护士

康复知识责任护士/值班护士

出院后用药责任护士/值班护士

出院后随访复诊责任护士/值班护士

随访方式指导责任护士/值班护士

复诊时间及复诊相关要求主诊医师

戒烟宣教医师、护士

患者权利

（1）医疗保障权《宪法》第45条第1款

（2）获得赔偿权《宪法》第41条第3款

《民法通则》第119条

（3）生命健康权《民法通则》第98条

（4）隐私权《民法通则》第101条

（5）名誉权《民法通则》第101条

（5）受尊重权《职业医师法》第22条第3款

（3）知情同意权《医疗机构管理条例》第33条

（7）服务选择权《医疗机构管理条例》第50条

肖像权《民法通则》第100条

第3章患者安全

2009年CHA患者安全目标

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；

目标二、提高用药安全；

目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到

正确执行医嘱；

目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；

目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；

目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度；

目标七、防与减少患者跌倒事件发生；

目标八、防与减少患者压疮发生；

目标九、主动报告医疗安全（不良）事件；

目标十、鼓励患者参与医疗安全

1、确立查对制度、识别患者身份；

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；

3、确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求；

5、特殊药物管理，提高用药安全；

6、临床“危急值”报告制度；

7、防与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；

8、防与减少患者压疮发生；

9、妥善处理医疗安全（不良）事件；

卫医管发（2011）4号《医疗质量安全事件报告暂行规定》

卫办医管函（2011）237号关于统一使用医疗质量安全事件信

息报告系统的通知

10、患者参与医疗安全。

监管：

一级质控点

手术环节质控检查表

时间：

年月日时分

地点：

（）号手术室

手术科室：

术者：

一助：

麻醉医师：

患者：

性别：

年龄：

岁

住院号：

入科时间：

拟行手术名称：

手术等级（核实）：

术前诊断：

伴发疾病：

有无请专科会诊：

有/无，主要会诊意见：

是否执行专科会诊：

有/不完善问题：

术前讨论：

有/无；术前小结：

有/无；手术知情同意书：

完善/不完善

问题：

心电图：

血常规等重要指标检查结果：

手术风险评估：

有切口评估分/无；有麻醉分级：

分/无；

特殊审批：

输血知情同意：

有/不完善问题：

医嘱备血量：

输血审批：

麻醉知情同意：

有/不完善问题：

麻醉会诊：

有/无授权委托书（以委托人关系）

手术安全核查：

（1）麻醉手术前核对：

完成/未做；

（2）皮肤切开前核对：

完成/未做；

预防用抗菌药物：

1.医嘱；2.首次执行时间：

第4章医疗质量安全管理与持续改进

公共部分

质量与安全管理组织

1.医疗质量管理与持续改进

2009-9-29卫生部关于加强医院业务科室建设与管理的通知

卫医政发（2009）77号《健康体检管理暂行规定》

卫医管发（2011）3号《医疗质量安全告诫谈话制度暂行规定》

卫办医政函（2011）54号《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》2011版

2011-07-20关于开展医疗服务监管信息网络直报试点工作的通知

卫办医管函（2011）683号关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知

2.医疗技术管理

卫医政发（2009）18号《医疗技术临床应用管理办法》

卫办医政发（2009）84号关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知

卫医发（2006）253号《非血缘造血干细胞移植技术管理规》《非血缘造血干细胞采集技术管理规》

卫办医发（2007）87号人体器官移植诊疗科目登记

卫办医政发（2009）183号《妇科镜诊疗技术管理规》

卫生部令第14号（2001）《人类辅助生殖技术管理规》

卫办医政发（2012）68号《人工髋关节置换技术管理规（2012版）》

卫办医政发（2012）100号《呼吸镜诊疗技术管理规》

3.临床路径与单病种质量管理与持续性改进

卫医管发（2009）99号关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知

卫办医政函（2009）425号关于印发第一批单病种（08管理年）质量控制指标的通知

4.住院诊疗管理与持续改进

卫医政发2009年123号《新生儿病室建设与管理指南（试行）》

卫办医政发（2011）23号《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》

卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》2005年7-1施行

5.手术治疗管理与持续改进

卫办医政发（2010）41号关于印发《手术安全核查制度》的通知

卫生部令第19号《医疗美容服务管理办法》2002年5月1日施行

卫医发（2002）第123号《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》

7.麻醉管理与持续改进

医疗机构临床麻醉质量管理规

8.急诊科管理与持续改进

卫医政发2009，50号，《急诊科建设与管理指南》（试行）附件急诊医师、护士技术和技能要求

9.重症医学科管理与持续性改进

卫医政发2009年，9号，《重症医学科建设与管理指南》（试行）

10.感染性疾病管理与持续性改进

卫医发2004（292）关于二级以上医院感染性疾病科建设的通知

卫办医发2004（166）《二级以上医院感染性疾病科工作制度和人员职责》

《感染性疾病病人就诊流程》

主席令第17号，《中华人民国传染病防治法》

卫生部令第41号《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2005-2-23施行

11.中医管理与持续改进

国中医药医政发2011（14号）《综合医院中医药工作指南（试行）》

《综合医院中医临床科室基本标准》《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规》

12.康复治疗管理与持续改进

卫医政发2011（31）《综合医院康复医学科建设与管理指南》卫医政发2011（47）《综合医院康复医学科基本标准（试行）》

卫办医政发2012（52）《常用康复治疗技术操作规（2012）》

13.疼痛治疗管理与持续改进

卫医发2007（227）慢性疼痛的诊断与治疗

卫办医政发2011（161）《癌症疼痛的诊疗规（2011版）》

14.心理疾病的管理与持续改进（可选）

《医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）》

15.药事和药物使用管理

《中华人民国药品管理法（修订）》

《麻醉药品和精神药品管理条例》2005年11-1实施

《处方管理办法》2007年实施

《国家基本药物目录管理办法（暂行）》

《中国国家处方集2010年版》

《医院处方点评管理规（试行）》

卫办医政2010年62号，《静脉用药集中调配质量管理规》

《医疗机构药事管理规定》

《二三级综合医院药学部门基本标准（试行）》

《抗菌药物临床应用管理办法》

《关于进一步规医疗机构药品集中采购的工作意见》

16.临床检验

卫医发2006.73医疗机构临床实验室管理办法

卫医发2007.180医疗机构临床检验项目目录

卫办医政发2010.194号医疗机构临床扩增管理办法

卫办医政发2010.209医疗机构临床便携式血糖检测仪的管理和临床操作规（试行）

17.病理科

卫办医政发2009（31号）病理科建设与管理指南（试行）

《临床技术操作规-病理学分册》

18.医学影像学

国务院第449号（2005-12-1）《放射性同位素与射线装置安全防护条例》

卫生部令第46号放射诊疗管理规定

四类管理：

1.放射治疗2.核医学3.介入放射学4.X射线影像诊断

19.输血科

主席令93号中华人民国献血法

卫医发医疗机构临床用血管理办法《临床输血技术规》

卫办医政发2009.151关于进一步加强血液管理的进一步通知

卫生部令85号《医疗机构临床用血管理办法》（2012-06-07）

20.核医学

《临床核医学卫生防护标准》

21.介入诊疗

《放射性同位素与射线装置安全防护条例》

《放射诊疗管理规定》

《心血管疾病介入与诊疗技术管理规》2011版

综合介入诊疗技术管理规

外周血管介入诊疗技术管理规

神经血管介入诊疗技术管理规

22.血液净化室

医疗机构血液透析室管理规

血液净化标准操作规程2010版

血液透析器复用操作规

23.营养科

临床营养科建设与管理指南试行

中华人民国食品安全法

中华人民国食品安全法实施条例

24.医用氧舱

医用氧舱安全管理规定

医用氧舱临床使用安全技术要求

高压氧临床应用技术规

25.放射治疗管理与规定

《放射性同位素与射线装置安全防护条例》

《放射诊疗管理规定》

院感管理与持续改进

卫生部48号医院感染管理办法2006年试行

卫办医发2008年130号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》

《医院感染爆发报告及处置管理规》

《外科手术部位感染预防及控制技术指南（试行）》

《导管相关血流感染预防及控制技术指南》试行

《导管相关尿路感染预防与控制技术指南》试行

卫办医政发2012年70号

强制性卫生行业标准：

医院消毒供应中心：

第一部分管理办法第二部分：

清洗消毒及灭菌技术操作规第三部分：

清洗消毒及灭菌效果监测标准

推荐性卫生行业标准：

医院隔离技术规

医院感染监测规

医务人员手卫生规

医疗机构消毒技术规

医院空气净化管理规

病历管理与持续改进