医疗管理质控标准.docx

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医疗管理质控标准

医疗管理质量控制标准

（一）病区科室医疗管理质控标准

项目

考核内容与要求考核方式分值考核标准

编号

一、医疗质量与安全（70分）

1医疗制度管理

医疗安全自查分

2

析

3“三基”考核

医疗差错、纠纷管

4

理

5医疗损害责任

二、依法执业（20分）执业资格与执业

6

范围

7技术规范、常规法律法规、岗位职

8责与核心制度考

核

查相关资料。

15

缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣

2.5分；未执行相关制度，扣

2.5分/项次；导致投诉，扣5

分/次。

检查上报情况。

5

未及时分析并上报，扣

2.5分/次；未整改落实，扣2.5分/项。

现场考核，查阅资

10

应考者未参加（无原因）或不及格（理论

85分以下、操作

90分以下），扣30元/人，参加考试人

料。

员及格率<80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣

5分/次。

现场检查或核实

20

发生医疗差错，未主动上报，扣

2.5分/次；未登记，扣2.5

分/次，无讨论及整改，扣

2.5分/次；

病人反映的情况。

导致投诉，扣5分/次。

科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣

5分/次；未及时汇报，扣

5分/次。

根据赔偿额度，结

合专家组意见、鉴

20

每赔偿1万元扣2.5分（不足

1万元的按1万元计算）。

定结果、司法判决

及责任程度

现场检查。

无执照执业，扣5分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣

2.5分/次；跨科行医，扣

2.5分/

5

2.5分/次；拒绝执行临时性任务，扣

2.5分/次。

次；擅自更改或增加科室名称，扣

查阅资料、现场考

10无医疗保健技术规范、常规，扣

5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5

分/次。

核。

集中学习、考试、

无故缺席学习，扣

2.5分/人次；考试不合格，扣

2.5分/人次；提问

2名医务人员不熟悉，扣2.5

现场提问。

5

5分/次。

分/人次。

不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣

1

9违反法律法规情节严重者扣20分。

三、患者权益（10分）

1、检查医疗文书；

10

知情同意权管理

2、抽查2名医务

5

对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣

2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣

2.5分/人次。

人员；

3、抽查2名患者。

11

隐私保护

现场检查。

5

泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣

5分/次。

（二）门诊科室医疗管理质控标准

项目

考核内容与要求

考核方式

分值

考核标准

编号

一、医疗质量与安全（70分）

1

医疗制度管理

查相关资料。

15

缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣

2.5分；未执行相关制度，扣

2.5分/项次；导致投诉，扣5

分/次。

2

“三基”考核

现场考核，查阅资

10

应考者未参加（无原因）或不及格（理论

85分以下、操作

90分以下），扣30元/人，参加考试人

料。

员及格率<80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣

5分/次。

3

医疗安全自查分

检查上报情况。

5

未及时分析并上报，扣

2.5分/次；未整改落实，扣2.5

分/项。

析

4

医疗差错、纠纷管

现场检查或核实

20

发生医疗差错，未主动上报，扣

2.5分/次；未登记，扣

2.5

分/次，无讨论及整改，扣

2.5分/次；

理

病人反映的情况。

导致投诉，扣5分/次。

科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣

5分/次；未及时汇报，扣

5分/次。

根据赔偿额度，结

5

医疗损害责任

合专家组意见、鉴

20

每赔偿1万元（不足

1万元的按照1万元计算）扣2.5

分。

定结果、司法判决

及责任程度

二、依法执业（20分）

2

6

执业资格与执业

无执照执业，扣5分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣2.5

分/次；跨科行医，扣

2.5

分/

现场检查。

5

5分/次；拒绝执行临时性任务，扣

5分/次。

范围

次；擅自更改或增加科室名称，扣

7

查阅资料、现场考

10无医疗保健技术规范、常规，扣

5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5

分/次。

技术规范、常规

核。

法律法规、岗位职

无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣

2.5分/人次；提问

2名医务人员不熟悉，扣

2.5

8

集中学习、考试、

责与核心制度考

5

5分/次。

现场提问。

分/人次。

不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣

核

9违反法律法规情节严重者扣20分。

三、患者权益（10分）

1、检查医疗文书；

10

知情同意权管理

2、抽查

2名医务

5

对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣

2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣

2.5分/人次。

人员；

3、抽查

2名患者。

11

隐私保护

现场检查。

5

泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣

5分/次。

（三）医技、药剂科室管理质控标准

项目

考核内容与要求

考核方式

分值

考核标准

编号

一、医疗质量与安全（70分）

1

医疗制度管理

查相关资料。

5

缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣

2.5分；未执行相关制度，扣

2.5分/项次；导致投诉，扣5

分/次（药剂科因无3、4项，此项分值为

20分）。

2

安全管理

查相关资料。

5

未及时分析并上报安全自查情况，扣

2.5分/次；安全隐患未及时整改落实，扣

2.5分/项。

无安全

应急预案，扣2.5分/次。

3

标本管理

抽查3-5份标本运

5

标本未按照规定运送、收集、保存，扣

2.5分/环节。

送过程。

3

4

危急值报告管理

查相关资料。

10

未履行危急值报告制度，扣

5分/次。

5

急诊服务管理

检查排班及出报

5

不能为急诊提供24小时服务，扣

5分/次；未按照规定出报告，扣

2.5分/次。

告时间

6

医疗差错、纠纷管

现场检查或核实

15

发生医疗差错，未主动上报，扣

2.5分/次；未登记，扣2.5

分/次；无讨论及整改，扣

2.5分/次；

理

病人反映的情况。

导致投诉，扣5分/次。

科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣

5分/次；未及时汇报，扣

5分/次。

根据赔偿额度，结

7

医疗损害责任

合专家组意见、鉴

20

每赔偿1万元（不足

1万元的按照

1万元计算）扣2.5分。

定结果、司法判决

及责任程度

8

“三基”考核

现场考核，查阅资

5

应考者未参加（无原因）或不及格（理论

85分以下、操作

90分以下），扣30元/人，参加考试人

料。

员及格率<80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣

5分/次。

二、依法执业（20分）

9

执业资格与执业

现场检查。

5

无执照执业，扣2.5

分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣

2.5分/次；超范围执业，扣2.5

范围

分/次；擅自更改或增加科室名称，扣

2.5分/次；拒绝执行临时性任务，扣

5分/次。

10

技术规范、常规

查阅资料、现场考

10

无技术规范、常规，扣

5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣

5分/次。

核。

法律法规、岗位职

集中学习、考试、

无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣2.5分/人次；集中考试不合格者，扣2.5分/人次。

11

责与核心制度考

5

现场提问。

不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣

5分/次。

核

12违反法律法规情节严重者扣20分。

三、患者权益（10分）

13

知情同意权管理

现场检查。

5

对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣

2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣

2.5分/人次。

14

隐私保护

现场检查。

5

泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣

5分/次。

4

项目

门诊管理质量控制标准（100分）

考核内容与要求

编号

1准时开诊、上岗

2设备完好率

3门诊秩序

4消锋措施

5三日确诊率

6文明服务

7岗位责任制

考核方式

现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。

现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。

现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。

现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。

现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。

现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。

现场调查。

分值考核标准

20门诊医生及医技科室人员未准时开诊、到岗，扣5分/人次。

10设备出现故障未及时报备、保修，影响使用的，每次扣5分。

门诊秩序混乱，一诊室超过3人，扣5分/人次。

医技科室未按规定出报告，造成病人不满，扣5

10

分/次。

15

未指定消锋流程，扣5

分，未及时消锋导致病人投诉，扣

10分/次。

15

门急诊患者三日未确诊，并未请上级医师会诊或未收住院，扣

5分/人次。

15

检查发现仪表不端庄，扣

5分/人次，存在语言不文明，扣

5分/人次，发现推诿病人现象，扣5

分/人次。

15

未经批准无故脱岗，扣

5分/人次。

5

项目

医保质量管理控制标准

编号

医保

1

管理

综合

2

服务

门诊

3

管理

4

5费用

考核内容与要求

检查医保政策掌握情况，组织学习医保知识并且有记录；

落实医保会议传达制度，及时宣传医保政策；

按规定使用医保招标药品，确保药品编码维护正确；

因病情需要，参保人员到院外检查或外购医保目录内药品，必须经医保办审批，费用及时在本院冲销；

病情治疗必须使用医保目录外药品或诊疗项目的须告知参保人员并让其家属签知情同意书；

检查死亡报备制度执行情况；

认真核验就医者的社保IC卡；

抽查门诊病历、门诊处方、大处方；

抽查住院病历；

无挂床住院，无虚假住院；

病案首页资料登记完整；

住院登记必须人卡相符

住院结算登记及相关资料；

考核方式

现场考核

查看资料

现场考核

查看资料

现场考核

查看资料

现场考核

查看资料

现场考核

分值

考核标准

10

医保政策不熟悉扣5分，无学习记录扣

5分；

5

未及时传达会议精神和宣传医保政策扣

5分；

5

每发现一例次使用未招标药品或药品编码维护错误扣

5分；

10

每发现一例次未经审批让参保人员到院外检查或外购医保

目录内药品扣5分；费用未及时在本院冲销扣

5分。

10

使用医保目录外药品或诊疗目录，

未实行告知义务的，每查

实一例扣5分；

5

医保患者死亡未及时报医保办扣

5分；

10

未常规核验社保IC卡扣5分/次；冒充他人社保

IC卡就医

没查实1例扣5分；

10

发现一例次不合理用药、超范围用药或超剂量用药扣

5分；，

每发现一例次分解处方或机械限制处方扣

5分；

10

每发现一例次不合理带药

（剂量超

7天）扣5分；每发现一

例次不合理检查、治疗扣

5分；

5

每发现一例挂床住院或虚假住院扣

5分；

5

每发现一例次病案首页资料登记错误扣

5分；

5

每发现一例次人卡不符扣

5分；

5

每发现一例次填报资料不符合要求扣

5分；

6

结算

严格执行编码管理规定，禁止套用编码。

查看资料

5发现一例次不执行编码管理规定或套用编码扣

5分。

科研教学管理质量控制标准

项目

考核内容与要求

编号

一、科研管理（10分）

1

科研经费开支应按项目经费使用计划和医院有关财务制

度办理，并及时到科教科登记备案；

2

及时上交科研文件材料（如合作协议、检查总结等）

，并

做好科内归档工作。

二、论文管理（10分）

1避免论文一稿多投合重复发表；

2杜绝抄袭、剽窃他人作品。

三、教学管理（39分）

（一）理论授课

教研室主任根据承担课程，组织教研室成员制定教学大

1

纲、教学计划；

2教研室有集体教务活动时间，如集体、教学内容讨论等；

承担授课任务的教师应在规定时间内认真备课，完成教

3

案、讲义等；

考核方式分值考核标准

查阅资料5未及时登记备案，扣5分/次；违反相关管理规定，扣5分/次。

查阅资料5未能及时上交材料，扣5分/次。

查阅资料

5

发现论文一稿多投或重复发表，扣

5分/次；

查阅资料

5

发现抄袭、剽窃他人作品扣

5分/次。

10

查阅资料

无课程教学大纲、教学计划，教研室主任扣

300元，教研室教

学秘书扣200元；

查阅资料

检查会议纪录，每学期不少于两次，少于两次扣教研室主任200

现场检查

元，教研室教学秘书扣

200元；

查阅资料

5未能按时完成教案、讲义等，扣

5分/次；

7

4

教研室组织教师完成试卷的出题、批阅工作；

查阅资料

2

试卷的题量、题型符合医学院校要求，试卷批阅无错漏误判，

若发现一份，扣2分；

5

逐步健全教学档案；

查阅资料

3

以学期为单位，整理教学大纲、教案、讲义、试卷、成绩分析

总结等资料，资料不完整扣

3分；

（二）

课间见习

5

1

根据理论授课教学进度，制定见习安排计划；

查阅资料

无见习安排计划，教研室主任扣

300元，教研室教学秘书扣200

元；

2

临床科室积极配合教研室收集病例、病种、病况资料，

现场检查

5

无积极配合，扣5分/次；

进行现场教学；

（三）

毕业实习带教

9

1

科室接到实习带教任务后，落实带教老师；

现场检查

2

未指定专人带教，扣

2

分/次；

实习生到达岗位后，科主任指定专人结合实习带教大纲，

查阅资料

2

针对科室业务开展岗前教育，介绍本科室临床工作内容、

2

岗前教育未做记录扣

2

分/次；

现场检查

诊疗规范及教学安排；

3

实习生出科前，科室组成考核组对学生诊疗技术操作、

查阅资料

5

科教秘书汇总出科考核表或试卷，无材料存档扣

5分；

病历书写等进行临床考核；

现场检查

（四）

教学管理补充项目

15

1

各临床科室指定教学秘书，专人负责教学任务的组织落

现场检查

5

未指派专人，扣5分；

实；

2

临床医务人员需承担一定的教学任务；

现场检查

10

拒绝教学任务安排，扣

10分；

3

教师授课期间无教学事故，如迟到、早退、未按既定的

现场检查

发生一起教学事故，当事人扣

300元，教研室主任扣200元，

教学进度安排授课等。

教研室教学秘书扣

100元。

四、业务学习（4分）

8

1

按时参加院内外举办的各项业务学习；

查阅资料

2

凡要求参加的人员无故缺席，扣

2分/人次；

现场检查

2

科内业务学习每月≥

1次。

查阅资料

2

查看科室年度业务学习计划及签到资料，少一次扣

2分。

现场检查

五、会议室、教室使用管理（

6分）

1

使用会议室、教室的科室，需提前在科教科备案，同时指

查阅资料

2

未在科教科登记使用记录扣2

分/次；

定专人负责教室的使用；

现场检查

2

会议室、教室使用需严格按照仪器设备使用说明操作；

查阅资料

2

未按照说明操作损坏仪器，扣

2分/次，并折价赔偿；

现场检查

3

爱护会议室、教室内的公共财物，离开前切断电源、关闭

现场检查

2

发现财务人为损坏，扣使用教室

2分，并折价赔偿；未切断电

门窗，保持教室清洁。

源、关闭门窗、做好卫生清洁，扣使用教室

2分。

七、登记备案项目（16分）

1

医药技外出学习的人员，需在科内登记备案；

查阅资料

3

遗漏未登记备案，扣

3分/人次；

2

入科实习的学生，需在科内登记备案；

查阅资料

3

遗漏未登记备案，扣

3分/人次；

3

医药科技人员所发表论文，需在科内登记备案；

查阅资料

3

遗漏未登记备案，扣

3分/篇；

4

各级各类立项科研课题，需在科内登记备案；

查阅资料

3

遗漏未登记备案，扣

3分/项；

5

外出学习进修人员，返院后需在一个月内到科教科登记备

查阅资料

5

遗漏未登记备案，扣

4分/人次。

案。