浙江省建设工程施工阶段监理工作基本表式文档格式.docx
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（监理单位）
鉴于工程按第号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。
具备复工条件的情况说明
□具备复工条件，同意工程于年月
日时复工。
□不具备复工条件，暂不同意复工。
浙建监A2
施工组织设计（专项施工方案）报审表
台州市鑫球机械有限公司厂房编号：
上海房屋工程建设监理有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了脚手架专顶施工方案 ，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
台州市鑫球机械有限公司厂房工程脚手架专顶施工方案
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
总监理工程师审查意见：
浙建监A3
分包单位资格报审表
A3
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合 计
项目监理机构（章）：
浙建监A4
承包单位通知单
台州市塑料化工市场二期工程楼编号：
A4
浙江南方工程建设监理有限公司（监理单位）
事由
内容
签收意见：
年月日时收到。
□同意于年月日时前进行
（工程或部位）监理工作。
□不同意进行（工程或部位）
监理工作。
总/专业监理工程师：
浙建监A5
承包单位报审表（通用）
A5
承包单位（章）：
浙建监A5-1
主要施工机械设备报审表
编号：
A5-1
下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查（检测）验收情况
备注
附注：
1、检查验收记录；
2、检测报告。
浙建监A5-2
施工测量放线报验申请表
编号：
A5-2
我单位已完成了（工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。
测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放线内容
备 注
□查验合格
□纠正差错后再报
浙建监A5-3
工程报验申请表
台州市塑料化工市场二期工程楼编号：
A5-3
我单位已完成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、质量验收记录□
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□不全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□纠正差错后再报。
浙建监A6
工程款支付申请表
A6
我方已完成了工作，按施工合同规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
元），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件:
1、工程量清单
浙建监A7
监理工程师通知回复单
台州市鑫球机械有限公司厂房编号：
A7
上海房屋工程建设监理有限公司（监理单位）
我方接到编号为002的监理工程师通知单后，已按要求完成了
安全、质量问题工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、砼基础、承台高度不足、表面不密实、地梁上表面砼不密实、有露筋现象已按要求整改完毕。
2、柱±
0.000处接头浇捣前已全部按要求整改。
3、项目经理、施工管理人员已到位。
4、各项质保资料及技术资料等已上报。
复查意见：
浙建监A8
工程临时延期申请表
台州市塑料化工市场二期工程、楼编号：
A802
根据施工合同条款专用条款第十一条第3.9条的规定，由于不可抗力原因，我方申请工程延期3日历天，请予以批准。
1、工期延期的依据及工期计算；
台州市塑料化工市场二期工程、楼因受今年第号台风麦莎影响，连续下大雨，刮大风，造成本工程于年月日日日停工三天，并使我工程施工造成严重影响，现请建设单位、监理单位给予工期相应顺延三天。
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料。
台州时大建筑公司
2005年8月11日
浙建监A9
费用索赔申请表
A9
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
证明材料
浙建监A10
工程材料/构配件/设备报审表
台州市路桥商城东方星座大楼室外工程编号：
A10
我方于 年 月 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，以予审核。
1、数量清单；
2、质量证明文件；
3、自检结果。
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，
□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。
浙建监A11
工程竣工报验单
A11
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
经初步验收，该工程
1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3、□符合/□不符合设计文件要求；
4、□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。
浙建监A12
第周拟实施工程项目报告单
A12
现呈报工程第周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。
项目序号
工作范围
图号
图中位置
估计工程量
估计
工作量
工人数量
监理工程师
答 复
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
浙建监A13
第周完成工程项目报告单
A13
现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。
上周工作范围
工程量
实际完成量
未完成原因
审核意见：
浙建监A14
工程质量/安全问题（事故）报告单
A14
年月日时，在
（部位）发生
的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下：
1、原因：
（初步调查结果及现场情况报告）
2、性质或类型：
3、造成损失：
4、应急措施：
5、初步处理意见：
抄报：
项目监理机构签收：
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A15
工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
A15
我方于年月日提出的发生
的□质量/□安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。
1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；
2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。
设计单位审查意见：
项目设计单位（章）：
结构工程师
或建筑师：
项目监理机构审查意见：
总/专业监理
工程师：
有关部门意见：
有关部门（章）：
代表：
本表相关单位各存一份。
浙建监A16
价格调整报审表
A16
根据施工合同条款条的规定，依据，现报上年月部分项目价格调整表，请予以审核批准。
1、价格调整计算表；
2、有关证明文件（复印件）。
项目名称
单位
原单价（元）
调整后单价（元）
单价差（元）
本期数量
本期调价总额（元）
进货凭证号
合计
经审核：
□同意价格调整总计元。
□重新计算后再报。
□不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。
注：
本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。
浙建监A17
工程变更、洽商费用报审表
A17
依据工程变更、洽商记录，年月日第号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。
变 更 前
变 更 后
工程款
增（+）减（-）
工程量
单 价
（元）
合 价
审定意见：
建设单位（章）：
建设单位代表：
浙建监B1
监理工程师通知单
B1
事由：
内容：
浙建监B2
工程暂停令
路桥商城东方星座大楼工程编号：
B2
黄岩市政建设有限公司（承包单位）
由于你单位在道路施工过程中未按图施工原因，现通知你方必须于2007年7月27日10时起，对本工程的
道路施工部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
1、
浙建监B3
工程款支付证书
B3
（建设单位）
根据施工合同规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
元）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
1、承包单位的工程款支付申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
浙建监B4
工程临时延期审批表
B4
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定的竣工日期组织施工。
说明：
8#楼竣工日期从2005年7月15日延迟到2005年7月18日；
7#楼竣工日期从2006年2月18日延迟到2006年2月21日
浙江南方监理公司
2005年8月12日
浙建监B5
工程最终延期审批表
B5
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
浙建监B6
费用索赔审批表
B6
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号）索赔（大写），经过审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
□同意/不同意索赔的理由：
浙建监C1
监理工作联系单
C1
单位（章）：
负责人：
有关单位各存一份。
浙建监C2
工程变更单
台州路桥商城石化有限公司大楼编号：
C2
浙江南方工程建设监理有限公司（监理单位）
由于设备招投标原因，兹提出泵房电气工程变更（内容见附件），请予以审批。
1、因消防泵、喷
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