学生违纪及处理记录表文档格式.doc

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年级班

违纪

基本

情况

（学生填写）

教师

认定

事实

违纪性质

（教师填写）

违纪条款

（学生填写）

《中学生日常行为规范》：

学生

（代理人）

填写

1、对违纪事实是否承认？

（填承认或不承认）__________________

2、对违纪所给处分是否认同？

（填认同或不认同）_____________________

3、对本次谈话是否认同？

违纪学生本人（代理人）签字：

处理

决定

因学生违反学校纪律，经学校仔细查证和教育，给予其处分。

班主任签字：

德育处负责人签字（盖章）：

年月日

备注

填表时间：

年月日

义和庄中学德育处

2011--2012学年第一学期

义和庄中学德育处