内儿科实习手册文档格式.doc

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3.交接班完毕后，应收齐自己管床病人的病例准备跟带教老师一起查房并做好查房笔记。

在上级医师查房时，实习医师要详细报告所分管病人的病史、症状、检查结果、诊疗意见，特别是昨日新入院病人，并详细记录上级医师查房时的医嘱，以便执行。

4.查房完毕后应积极协助带教老师完成医嘱的下达。

首先是逐个病人开出长期及临时医嘱，然后开具处方，化验单，检查单。

5.积极完成医嘱工作后，应认真自学相关医学知识，了解自己所管病人的病情诊断，及医嘱改动的意义。

6.上午下班以前应再次查看病人，了解医嘱执行情况。

7.下午无特殊情况应按时上班，上班后应首先自行查看病人，了解医嘱执行情况（是否得到口服药，是否按医嘱服药，是否得到进一步检查的化验单，所开检查是否已经去检查，如果没有检查应询问原因）。

其次，清理化验单是否回报，准确粘贴化验单，并了解化验单的结论意义。

最后，了解所管病床病人的经费情况，及时与病人及家属沟通，让其不能欠费治疗。

8.下午完成相关病人的病程记录书写，并请带教老师及时签字。

如何书写交接班报告：

1.交接班报告是对昨日全天值班情况的一个总结。

2.内容包括：

1）新入病人总数。

2）新入院病人的主诉、诊断、治疗原则、病人治疗后的病情基本变化。

3）危重病人的情况。

4）其他病人的特殊处理情况。

5）书写完成后应及时请带教老师签字。

3.交接班报告书写完成后，应脱稿进行交接班汇报。

查房时注意事项：

1.查房时应注意衣着整齐，站姿标准，胸牌完好，工具齐全，不得靠墙、靠床，不得高声讲话，不得随意插话，不得遮掩胸牌，认真做好笔记，待老师与病人沟通完毕后及讲解完病情后可积极提问。

2.查房应准备好管床病人的病历以备带教老师查阅和修改。

查房时笔记内容应详细记录：

1.老师询问病人的病情（症状）变化内容，主要是入院时主诉的症状变化，伴随症状的变化，是否有新发症状的出现，精神、饮食、二便情况等。

2.老师查体时描述病人体征的情况及其变化等。

3.老师对辅助检查的报告解释等。

4.老师给病人交代疾病的预后，生活注意事项等。

5.老师对病情变化的分析，辅助检查报告的意义分析，对疾病的进一步诊断处治分析，对治疗方案的改动及其分析内容。

如何开具医嘱：

1.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

长期医嘱表示每天都需要执行的医嘱；

临时医嘱表示24小时内执行的医嘱。

两者分别开在长期医嘱单和临时医嘱单上。

2.医嘱开具完毕后应及时开具处方或化验单，并折叠医嘱单以备提醒，及时送到护士站以便护士执行。

3.医嘱一般应在上班后二小时开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行，开出和取消医嘱必须签名并注明时间。

4.医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。

除抢救或正在手术外不得下达口头医嘱。

下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行。

医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包括一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

5.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人核对，方可执行。

6.医师无医嘱时护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

起始（表示医嘱开始时间）

长期医嘱

停止（表示医嘱停止时间）

日期

时间

医生签名

护士签名

首页首行应写明*年*月*日格式为**。

**。

**

应按12小时制书写为

应签全名

此处每行应顶格书写：

例：

内科护理常规

×

级护理

饮食

中药日一剂，早中晚分服

吸氧2L/分

病危

‘’

。

口服药例

复方甘草合剂10mltid

表示该医嘱已停止执行

坦净30mgtid

药名每次服药量每日次数

注意后面也要顶格

庆大霉素针8万单位高频雾化

地塞米松针5mgbid

0．9％N.S100mlivgtt

青霉素480万单位40滴/1bid

再次日期

签名

药物组成滴速用法与用量

保证医嘱一头一尾要签名

临时医嘱

医嘱开具时间

开具只需执行一次的医嘱，执行完毕后医嘱自行停止，不再重复执行的医嘱。

全名

各项检查、化验

临时需执行的医嘱，也是需顶格书写

‘’

药名一次用量用药方式执行情况

胃复安针10mgimst（立即执行）

颠茄片1＃p.o

0．9％G.S500mliv40gtt/1

刺五加针60ml

如何书写处方：

1．处方分为住院处方，门诊处方。

应分别对不同的住院病人、门诊病人开具。

2．处方安开具药物的不同分为一般处方（白色）、急诊处方（黄色）、儿科处方（绿色）、麻醉处方（红色）。

应按不同药物进行开具。

3．开处方时应注意：

字迹工整，项目详细准确。

每页不能超过5种药物。

西药针剂类药物应与口服药分处方开具。

中药每行只能书写4味药物。

签名清晰，老师签名在前，学生的在后，如：

（老师）/×

（学生）。

其他文书签名同前。

4．口服药处方开具例1：

药名每个包装数量×

所需数量

复方甘草合剂100ml×

3瓶

Sig：

20mltid

五灵止痛胶囊0.3g×

24粒×

2合

0.3gtid

用法Sig：

每次用量每日次数

胃复安针10mg×

3支

Sig10mgqd

5．针剂药品开具例1：

药品规格×

用法Sig：

每次用量每日次数

0．9％G.S500mliv40gtt/1

刺五加针60mlqd×

2天

庆大霉素针8万单位高频雾化

地塞米松针5mgbid×

例2：

药品用量用法

药品用量每日次数×

天数

6．中药药品处方例

药品剂量药品剂量药品剂量药品剂量

几剂煎服方法

7．本科室一般在周2、周5开具大处方。

大处方就是一次性把管床病人的长期医嘱上所需执行医嘱的药物处方开出，不开具针灸或中药沓治处方，以保证每天医嘱的正常执行。

8．临时医嘱所需的药物处方应在开具临时医嘱后立即开出。

如何填写化验单：

1.准确拿取化验单。

化验单一般分为血常规单、尿常规单、大便常规单、通用单4种。

通用单可用来开具特殊检验项目，包括痰、血、培养、药敏、电解质、肝功、肾功、血脂等。

应注意分类书写。

2.通用单应注意填写检验所需标本物，是痰、血、尿、大便、胸水等。

3.化验单可以直接填写老师签名。

如何填写检查单：

1．检查单一般指X线检查、CT检查、B超检查、胃镜检查、彩超检查、TCD检查、脑电图检查等。

2．需写明病人主诉、主要症状、阳性体征、复查病人还需写明上次同类检查的结果及旧片号等。

认真逐项填写申请单里的内容。

3．需写明检查部位。

4．可以直接签老师全名，但需老师检查复核是否准确。

如何认真自学相关医学知识：

1．主动接触病人，询问病史，自行查体。

结合书籍里知识了解病人所患病情与书籍上描述的症状、体征、辅助检查有哪些相同、哪些不同，其原因何在？

2．先询问病史，再看书，没有询问的地方再次询问病人。

3．先查体，再看书，没有查到的地方再去认真查体。

4．先了解已经做的辅检报告，再看书，想想还需做哪方面的检查。

5．从自己的询问病史，认真查体，分析辅检报告当中得出疾病的诊断结果，再分析与老师的诊断相同之处、不同之处，及其原因。

6．对于老师对疾病的诊断，看书后提出自己的治疗原则、治疗方案。

了解为什么与老师的不同。

7．了解老师所用药品的用途。

8．了解病人易发生的并发症。

出现并发症时的症状、体征，处理办法等。

如何书写病程记录：

实习医生主要书写病程记录和出院记录及各个表格的填写。

1．首次主治医师查房记录内容

首次查房应在病人入院后48小时内完成；

急诊留观病人24小时内完成。

一．病史特点：

1.病史归纳总结与修改：

简明扼要地总结病史，指出和修正病史书写和病程记录中存在的问题；

2.体格检查：

体检方法正确，“新”病人全面检查，“老”病人重点体检，纠正下级医师的不正确检查方法；

3.辅助检查的分析。

二．诊断分析：

结合病例进行中医和西医诊断及鉴别诊断。

三．进一步治疗：

正确评价辅助检查资料并进行分析，制订合理中西医治疗方案及需进一步的检查手段。

2．一般病程记录内容主要包括5点。

a）记录时间：

.×

时分

b）症状：

主要症状，伴随症状，新发症状及其变化，精神、饮食、睡眠、二便。

c）体征：

入院时阳性体征的变化，新发体征，有判断有无并发症意义的体征，有鉴别意义的阴性体征。

d）辅助检查的结果及其阳性结果的分析。

e）进一步对诊断与鉴别诊断的分析。

f）进一步处治的方案的分析，详细记录医嘱的变动及其原因，新开医嘱应详细记录药品的用量、用法，停止医嘱只需记录药名及原因即可。

g）对病人或家属的谈话内容，包括疾病预后，病程长短，生活起居注意事项等。

h）危重病人需每日记录。

应及时完成，并随时将病情变化、处理检查结果及上级医师意见，记入病程记录。

抢救记录是极为重要的病史资料，必须做到及时、正确、完整、详细。

各项记录都必须有明确的时间记载，字迹必须清楚，不准涂改。

i）一般病人每周记录至少2次。

每周有一次主治医生查房记录。

j）病程记录一般首行退4格书写，一段写完。

如果内容过多或需重点突出某一方面可分段书写。

每次内容应包括上面全部内容，但有时无医嘱改动、检查回复时可不写诊断及进一步治疗内容，但每次内容必须包括症状、体征，有时可以偏重点不同，有时详细描写症状等，有时可详细描写诊断及治疗。

k）病程记录的完整书写需建立在认真学习基础上，所以要想写好病程记录必须多看书，多接触病人，多思考，才能让自己的病程记录有内容可记。

l）特殊病人处理：

传染病人应填写传染病报告卡，填写传染病登记本。

危急重症病人的抢救记录应及时书写并填写危急重登记本。

请另外科室医师会诊需写请会诊记录并填写会诊登记本。

输血病人应填写输血不良反应登记本，输血完后三天应填写输血不良反应报告卡交化验室。

3．出院记录：

书写日期（应在出院24小时之内完成）

姓名，年龄，性别，入院时间，其疾×

（好转、痊愈、未愈。

），出院时间，住院天数。

主诉、入院时查体

入院诊断（以住院期间最后诊断为准）中医诊断和西医诊断

住院期间治疗经过，出院时病情情况。

出院诊断中医诊断和西医诊断

出院医嘱

4.转诊记录或死亡记录：

病人转诊时，应及时写好转科、转院记录或病历小结。

病人出院或死亡后，应在上级医师指导下，及时完成出院记录。

转诊记录样式同出院记录。

5.沟通记录：

1．沟通记录为医生与病人或家属进行病情沟通的凭据。

2．一般病人在入院的第二天，主治医生查房后进行沟通。

危重病人应及时沟通或病情严重时进行沟通。

3．特殊检查、特殊药品的使用需进行沟通。

检查单项费用超过100元的属于特殊检查（彩超、CT、胃镜、动态心电图、动态血压分析等）

4．沟通应根据不同的沟通内容进行书写，并请相关人员签字为证。

6．出院办理

1）首先确定病人是否真的出院，离院时间，出院方式。

自动出院者应在沟通记录上签字为证。

2）确定出院后，了解是否要退药或带药出院。

3）在临时医嘱单上开具出院医嘱，如是当天输液完毕后出院就开第二天上午8am出院，不输液者就开当天上午9am出院，住院天数为算进不算出，出院当天的天数不算。

4）开具出院证，一式两份，医保病人三份。

5）填写入院卡。

6）退药或开出院带药。

7）医保病人还填写信息反馈表。

8）交护士站执行。

9）如果病人要求复印病例，可同意结帐后复印其化验单和检查单，其他的不能复印，并主要保留好原件。

8.医保病人的特殊处理：

1）医保病人应在入院前三天内说出自己的身份证号码，工作单位，以便填写医保病人住院申请表。

2）住院期间如需特殊检查需填写特殊检查申请表并交科主任、医务科签字同意。

3）出院时应填写信息反馈表，查看电脑，填写相关内容。

4）出院证需一式三份。

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