企业职工生育保险待遇申请表(2018)Word格式.doc

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就诊医院

医院级别

生育类别

正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项上打“√”）

第胎

发生费用时间

医疗费用总额

个人联系电话

配偶姓名

工作单位

职工已足额连续缴纳12个月生育保险费用，并且符合计划生育政策生育，特此证明。

经办人签字：

单位公章：

年月日

注：

男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏

是我单位的配偶，经核实该人员无工作单位和无固定收入，特此证明。

经办人签字：

单位公章：

年月日

审

批

意

见

年月日

填表说明：

1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；

2、申领生育待遇申报材料：

医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件。

3、申领计划生育待遇申报材料：

医院收据、诊断书、门诊医疗手册（或病历复印件），人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。

4、由企业生育保险经办人统一办理。