水土保持规范及表格.docx

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水土保持规范及表格

水土保持工程施工监理

施工单位填报表格

根据《水土保持工程施工监理规范》（SL523-2011），《水土保持工程质量评定规程》（SL336-2006），《水利工程建设项目施工监理规范》（SL288-2003），结合四川省水土保持工程施工的实际情况进行编制，部分表格有重复可根据水土保持工程的性质、规模进行选用。

施工单位用表目录SG1-SG12、监理机构用表目录JL1-JL14来源于水土保持工程施工监理规范（SL523-2011），CB06-CB32、JL04-JL32来源水利工程建设项目施工监理规范（SL288-2003）。

SG1工程开工报审表

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

本工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。

申请开工日期

计划工期

年月日～年月日

施工单位施工准备工作自检记录

序号

检查内容

检查结果

1

施工图纸、技术标准、施工技术交底情况

2

主要施工设备到位情况

3

施工安全和质量保证措施落实情况

4

材料、购配件质量及检验情况

5

现场施工人员安排情况

6

场地平整、交通、临时设施准备情况

7

测量及试验情况

附件：

□施工组织设计。

□证明材料。

施工单位（章）

项目负责人

日期

审查意见：

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

说明：

本表一式4份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG2工程复工报审表

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

工程，接到暂停施工通知（第号），已于年月日暂停施工，鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于年月日复工。

附件：

具备复工条件的情况说明。

施工单位（章）

项目负责人

日期

审查意见：

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG3施工组织设计（方案）报审表

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

我方已根据工程设计和施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。

附：

施工组织设计（方案）

施工单位（章）

项目负责人

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日期

总监理工程师核审意见：

目监理机构（章）

总监理工程师

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG4材料/苗木、籽种/设备报审表

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

我方于年月日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审验。

附件：

1.数量清单。

2.质量证明文件.

3.自检结果。

施工单位（章）

项目负责人

日期

审查意见：

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建议单位、设代机构各1份。

SG5监理通知回复单

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

我方接到监理通知（编号）后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

施工单位（章）

项目负责人

日期

审验意见：

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG6工程报验申请表

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收。

单元工程验收

隐蔽工程验收

部分工程验收

工程或部分名称

申请验收时间

附件：

自检资料。

施工单位（章）

项目负责人

日期

监理机构验收意见另行签发：

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG7工程款支付申请表

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程量清单。

2.计算方法。

施工单位（章）

项目负责人

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG8费用索赔申请表

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

我根据施工合同条款条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额（大写）（小写：

），请予以批准。

附件：

索赔申请报告。

主要内容包括“

1.事因简述。

2.引用合同条款及其他依据。

3.索赔计算。

4.索赔事实发生的当时记录。

5.索赔支持文件。

施工单位（章）

项目负责人

日期

监理机构将另行签发审批意见：

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG9变更申请报告

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

1.变更说明。

2.变更设计文件。

提出单位（章）

代表人

日期

一致意见：

建设单位（章）设计单位（章）项目监理机构（章）

代表（签名）代表（）签名代表（签名）

日期日期日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG10工程竣工验收申请报告

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

致：

（监理机构）

我方已按合同要求完成了工程的全部建设内容，经自检合格，请予以审查验收。

附件：

施工单位（章）

项目负责人

日期

审查意见：

经初步验收，该工程：

1.□符合/□不符合我国现行法律、法规要求。

2.□符合/□不符合我国现行工程建设标准。

3.□符合/□不符合设计文件要求。

4.□符合/□不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

SG11年水土保持综合治理工程量报审表

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

序号

图班

新增治理措施（上报）

新增治理措施（核实）

基本

农田

（hm2）

乔木林

（hm2）

灌木林

（hm2）

经济林

（hm2）

草地

（hm2）

封禁

（hm2）

谷坊（座）

涝池（处）

沟头防护（处）

淤地坝

（座）

其他

基本

农田

（hm2）

乔木林

（hm2）

灌木林

（hm2）

草地

（hm2）

封禁

（hm2）

谷坊（座）

涝池（处）

沟头防护（处）

淤地坝

（座）

其他

施工单位（章）

项目负责人

日期

项目监理机构（章）

专业监理工程师

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写。

监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各1份。

SG12骨干坝工程量报审表

工程名称：

编号：

工程地点

省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村

批复时间

工程性质

完工时间

总投资

中央投资

到位中央投资

完工总程量

坝高

m

坝顶宽

m

坝坡坡比

上游

下游

马道

上游在坝高m处，宽m

下游在坝高m处，宽m

涵管

在m坝高处，内径m；或距（拱）形：

宽m,高m，拱高m

卧管

比降：

；台阶数台；放水孔尺寸：

竖井

高m;∮:

m

消力池

长m；宽m;高m

反滤体

贴坡式高m；棱体式高m

溢洪道

完工土方量：

m3

完成石方量：

m3

完成混凝土方量：

m3

施工单位（章）

项目负责人

日期

监理核实情况

坝高

m

坝顶宽

m

坝坡坡比

上游

下游

马道

上游在坝高m处，宽m

下游在坝高m处，宽m

涵管

在m坝高处，内径m；或距（拱）形：

宽m,高m，拱高m

卧管

比降：

；台阶数台；放水孔尺寸：

竖井

高m;∮:

m

消力池

长m；宽m;高m

反滤体

贴坡式高m；棱体式高m

溢洪道

完成土方量：

m3

完成石方量：

m3

完成混凝土方量：

m3

项目监理机构（章）

专业监理工程师

日期

说明：

本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

CB06现场组织机构及主要人员报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

现提交第次现场机构及主要人员报审表，请贵方审批。

附件：

1.组织机构图。

2．部门职责及主要人员数量及分工。

3．人员清单及其资格工岗位证书。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

（审核意见）

监理机构：

（全称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB08施工设备进场报验单

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

我方于年月日进场的施工设备如下表。

拟用于下述部位：

1．

2．

3．

经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。

序号

设备名称

规格

型号

数量

进场

日期

计划

完好状况

拟用工程项目

设备权属

生产能力

备注

1

2

3

4

5

6

附件：

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

（审核意见）

监理机构：

（全称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB09工程预付款申报表

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

我方承担的合同项目，依据施工合约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第次预付款，金额总计为（大写）（小写），请贵方审核。

附件：

1。

已具备的条件。

2．计算依据及结果。

3．

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。

监理机构：

（全称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

说明：

本表一式份，由承包人填写。

作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。

CB11施工放样报验单

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

根据施工合同要求，我方已完成的施工放样工作，请贵方核验。

附件：

测量放样资料。

序号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

（自检结果）

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

（核验意见）

监理机构：

（全称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

CB25延长工期申报表

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的工程项目工期延长天，合同项目工期顺延天，完工日期从年月日延至年月日，请贵方审批。

附件：

1。

延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。

2．证明材料。

3.

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：

（全称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB26变更项目价格申报表

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

根据工程变更指示（监理[]变指号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。

附件：

变更单价报告（原因、工程量、编制说明、单价分析表）。

序号

项目名称

单位

申报单价

备注

1

2

3

4

5

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：

（全称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。

CB29工程计量报验单

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

我方按施工合同约定，完成了个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。

现提交测量结果，请贵方核准。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

序号

项目序号

合同价号

单价（元）

单位

申报工程量

监理核准工程量

备注

附件：

计量测量资料。

（核准意见）

监理机构：

（全称及盖章）

监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

监理机构核签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。

CB31工程价款月支付申请书（年月）

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

我方今申请支付年月工程价款金额共计（大写）（小写），请贵方审核。

附表：

1。

工程价款月支付汇总表。

2．已完工程量汇总表。

3．合同单价项目月支付明细表。

‘

4．合同合价项目月支付明细表。

5．合同新增项目月支付明细表。

6．计日工项目月支付明细表。

7．计日工工程量月汇总表。

8．索赔项目价款月支付汇总表。

9．其他。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

审核后，监理机构将另行签发月付款证书。

监理机构：

（全称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本申请书及附表一式份，由承包人填写。

监理机构审签后，作为月付款证书的附件报送发包人批准。

CB31附表1工程价款月支付汇总表

工程名称：

合同编号：

致：

（监理机构）

我方今申报年月支付工程价款，月总支付金额为（大写）（小写），请贵方审核。

工程或费用名称

本期前累计完成金额（元）

本期申请金额（元）

本期末累计完成金额（元）

备注

应支付金额

合同单价项目

合同合价项目

合同新增项目

计日工项目

材料预付款

索赔项目

价格调整

延期付款利息

其他

应支付金额合计

扣除

金额

工程预付款

材料预付款

保留金

违约赔偿

其他

扣除金额合计

月总支付金额：

佰拾万仟佰拾元角分

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：

（全称及盖章）

签收人：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。

CB31附表2已完工程量汇总表

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

我方将本月已完工程量汇总如下表，请贵方审核。

附件：

工程计量报验单。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

序号

项目名称

项目内容

单位

核准工程量

备注

（审核意见）

监理机构：

（全称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。

监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。

CB31附表3合同单价项目月支付明细表

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

本月合同单价项目月支付明细如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）（小写）。

请贵方审核。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

序号

合同价号

价号名称

单位

合同工程量

合同单价（元）

本月完成

累计完成

监理审核意见

工程量

金额（元）

工程量

金额（元）

月合同单价项目总支付金额：

佰拾万仟佰拾元角分

经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为（大写）（小写）。

监理机构：

（全称及盖章）

总监理工程师：

（签名）

日期：

年月日

说明：

本表一式份，由承包人填写。

监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。

CB31附表4合同合价项目月支付明细表

工程名称：

编号：

致：

（监理机构）

本月合同合价项目月支付明细如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）（小写）。

请贵方审核。

承包人：

（全称及盖章）

项目经理：

（签名）

日期：

年月日

序号

合同价号

价号名称

合同合价金额（元）

本月申报支付金额（元）

累计支付金额（元）

支付比例（%）

监理审核意见

备注

月合同合价项目总支付金额：

佰拾万仟佰拾元