新三板股票质押尽职调查报告模板Word格式.docx

新三板股票质押尽职调查报告模板Word格式.docx

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本调查报告数据来自于对公司的现场和非现场调查，包括融资人、公司提供的企业基础资料及财务报表、会计师事务所出具的审计报告、通过第三方及媒体等途径取得的补充资料，并与茂硕电源公司的高层管理人员进行了实地座谈和调研。

本人承诺对本报告所描述内容及数据的真实性、准确性和完整性负责。

项目尽调人签名：

日期：

2016年2月日

一、融资方基本情况调查（适用于个人）

客户姓名

身份证件类型

证件号码

婚姻状况

配偶姓名

配偶是否董监高

配偶身份证件号

配偶是否持有质押股票

董监高身份信息申报

董事

□是　　□否

监事

高管

具体职务：

融资方主要资产情况主要填写：

个人及其配偶名下的房产、所控股或参股的公司、持有的质押股票以外的其他金融资产、其他领域的投资。

房产

所控股或参股公司

其他金融资产

其他领域的投资

人行征信报告信息如果融资方有控股或参股的公司，还需同时提供该控股或参股公司的人行征信系统信息报告的相关情况。

负债情况

房贷、信用卡逾期还款情况

经营性贷款逾期还款情况

担保情况

近三年诉讼/仲裁情况

近三年受证监会或交易所调查、谴责或处罚情况

收集的工作底稿

□1.1　融资方基本资料

一、融资方基本情况调查（适用于法人）

客户名称

法定代表人姓名

企业法人营业执照号

设立时间

注册地址

所属行业

主营业务

股权结构

股东名称

持股数（万股）

持股比例（%）

对外投资情况

企业名称

公司章程关于借款审批权限和程序的规定

有权部门的授权情况填写公司董事会（股东会）或其他有权主体同意该项股票质押融资的决议或决定

银行授信额批复（如有）

最近三年的财务情况

会计科目/财务指标

最新一期报表

2014年12月31日

2013年12月31日

总资产（万元）

净资产（万元）

营业收入（万元）

利润总额（万元）

净利润（万元）

经营活动现金流量净额（万元）

-

净资产收益率（%）

资产负债率（%）

行业前景及行业地位分析

人行征信报告信息

未结清信贷信息

关注类或不良类信贷情况包括已结清信贷、未结清信贷

作为担保方的对外担保情况

作为被担保方的对外担保情况

近三年违约情况

近三年受处罚情况

二、质押标的及三板公司基本情况调查

股票名称

股票代码

总股本（万股）

流通股（万股）

每股净资产（元）

每股收益（元）

股票质押情况

融资人合计持股数额（万股）

本次拟质押股票数（万股）

截至目前已质押股票情况需提供如下具体信息：

每笔已出质的数量、时间、出质的对象、质押期限、质押股票性质。

融资人对上市公司控制程度

可流通性分析

质押股票性质

□流通股　　□限售流通股　　□限售股

是否董监高

解禁时间

三、三板公司基本情况调查

核心竞争力与成长性分析

近一年上市公司近期重大事项介绍

经营情况和盈利能力分析

..最近三年的财务情况

69

2014年

2013年

经营活动现金流量净额

（万元）

流动比率

速动比率

毛利率（%）

销售净利润率（%）

财务情况情况分析

（近3年利润、资产负债率、现金流量）

二级市场情况分析

资本运作情况

媒体负面报道情况

四、融资用途调查

真实的资金用途/投向

是否涉及高风险行业

□是　　□否　　填是的，请说明：

是否用于“两高一剩”行业

回报率及其测算情况

项目风险可控性分析

五、还款来源调查

及时性调查

还款来源的时间点与还本付息的期限是否匹配

□是　　　□否

六、其他增信措施分析

第三方保证担保

与融资方的关系分析

代偿能力/代偿动力分析

主营业务分析

资产状况分析

负债状况分析

经营和财务状况分析

对外担保情况分析

是否存在反担保措施

其他动产/权利的质押担保

是否存在权利瑕疵

动产/权利评估情况分析

动产/权利变现能力分析

房地产等不动产的抵押担保

不动产评估情况分析

不动产变现能力分析

□6.1　其他增信措施分析

结论性意见

项目风险因素分析

项目已有风险措施分析

尽职调查意见

该客户是否适合参与股票质押回购式交易

该客户是否具备足够的还款能力

贷款期内，客户是否存在集中对外还款情况

是否推荐该客户参与股票质押回购式交易

需特别说明的事项

后续合作机会

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