四、人力资源管理.doc

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四、人力资源管理　

评审标准

评审要点

评审方法

6．4．1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

6．4．1．1

设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。

【Ｃ】

1．设置专职人力资源管理部门，职责明确。

2．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新．

3．人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。

1、查文件、工作职责，实地调查。

2、查人事管理制度与程序规定，并能及时更新。

3多种渠道公布相关人事制度，方便职工查询。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。

2．建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。

1、询问相关人员。

2、查制度、看实效。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。

实地查看人力资源部门人员、制度等能够满足临床服务与医院管理需要。

6．4．1．2

医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。

【Ｃ】

1．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。

2．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。

3．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

4．有人力资源配置调整方案与调整程序。

1、查看人力资源发展规划。

2、查看人才梯队建设计划。

3、查看人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

4、查看人力资源配置调整方案与调整程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。

2．人才梯队合理，满足医院持续发展需要。

3．人力资源配置与岗位设置方案得到落实。

4．按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。

查看相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求。

人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，全部符合相关标准要求。

6．4．1．3

卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。

【Ｃ】

各级各类卫生技术人员配比合理。

（1）卫技人员:

开放床位≥1．15:

1。

（2）卫技人员占全院总人数70%以上。

（3）护理人员占卫技人员总人数50%以上。

（4）病房护士：

病房实际开放床位≥0．4:

1

查看数据库，实地核实统计数字。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

病房护士：

实际开放床位≥0．6:

1。

查看数据库，实地核实统计数字。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。

查看数据库，实地核实统计数字。

6．4．1．4

专业技术人员具备相应岗位的任职资格。

【Ｃ】

1．在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。

2．主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高职称的科室≥70%。

3．试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。

1、随机抽查20位卫生技术人员的任职资格，执业注册情况。

2、核算临床、医技科室配备高级卫生技术人员情况。

3、试行多点执业的地区适时按照卫生行政部门规定执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有专业技术人员任职资格审核程序。

2．有专业技术人员任职资格档案资料。

（经过审核认证的复印件）

1、查看专业技术人员任职资格审核程序的规定。

2、查看专业技术人员任职资格档案资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。

查看岗位任职资格落实情况监管资料，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。

6．4．1．5

有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。

【Ｃ】

1．有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。

2．有紧急替代人员的有效联络方式。

3．相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。

1、查看院、科两级人员紧急替代程序与替代方案。

2、抽查紧急替代人员的有效联络方式是否有效。

3、随机抽查10位紧急替代人员是否知晓相应的紧急替代程序和方案。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。

查阅制度和流程规定，查阅监督检查监管记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。

制度和流程完善、高效平稳运行、保障医疗工作。

6．4．2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

6．4．2．1

卫生专业技术人员资质的认定与聘用。

【Ｃ】

1．职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

2．卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3．卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

1、抽查10份技术考评档案。

2、健全卫生专业技术人员岗位职责，并建立技术能力考核办法。

3、随机抽查10位卫生专业技术人员是否熟悉本人的岗位职责和履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：

业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。

2．有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。

3．科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

1、随机抽查10位卫生专业技术人员重新审核评估资料。

2、随机抽查二个科室高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序落实情况。

3、随机抽查二个科室卫生专业技术人员履职考核记录与评价资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。

查制度及落实情况。

6．4．2．2

外来短期工作人员的技术资质管理。

【Ｃ】

1．有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。

2．有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。

3．对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。

1、查管理的规定、规范与程序。

2、查资质管理制度，是否与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。

3、查看相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。

查看相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。

查看相关资料。

6．4．3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

6．4．3．1

实行卫生专业技术人员岗前培训制度。

【Ｃ】

1．有新员工岗前培训制度。

2．有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

3．有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。

查看相关制度及职能部门培训职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。

2．有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

3．有完整的岗前培训资料。

查看岗前培训大纲、教学计划、人员签到、考核成绩记录等完整资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。

查看岗前培训大纲、教学计划、人员签到、考核成绩、教学质量评价和岗前培训的效果评价等资料，持续改进岗前培训工作。

6．4．3．2

实施住院医师规范化培训。

【Ｃ】

1．有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。

2．有住院医师规范化培训管理机构和管理人员，负责该项工作。

3．本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训。

查看相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有住院医师规范化培训基地，能够接收外院和社会住院医师规范化培训任务。

查看相关文件资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有住院医师规范化培训监管和评价，不断提高培训质量。

查看住院医师规范化培训监管和评价制度及落实情况，不断提高培训质量。

6．4．3．3

实施卫生专业技术人员继续教育制度。

【Ｃ】

1．根据卫生部、教育部《继续医学教育规定（试行）》要求，制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。

2．有继续医学教育组织机构，有职能部门负责具体组织实施。

3．有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施。

4．有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。

5．有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。

1、医院制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。

2、查看继续医学教育组织机构，有职能部门负责具体组织实施记录。

3、保障资金投入，完善继续医学教育的设备设施。

4、查看继续医学教育督导检查，持续改进工作记录，检查结果与科室、个人考核挂钩。

5、查看继续医学教育信息库的完整资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。

2．近3年承担省级继续医学教育项目≥6个或承担国家级继续医学教育项目≥3个。

查看相关文件资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

2．近3年承担省级继续医学教育项目≥9个或国家级继续医学教育项目≥6个。

查看相关文件资料。

6．4．4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

6．4．4．1

加强重点专科的学科建设和人才培养。

【Ｃ】

1．有临床重点专科建设发展规划。

2．有学科带头人选拔与激励机制。

3．有人才培养计划和人才梯队。

4．有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。

查看相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有国家级临床重点专科或省（市）级临床重点专科≥3个。

查看文件资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

国家级临床重点专科≥3个。

查看文件资料。

6．4．4．2

重点专科带头人专业技术水平领先。

【Ｃ】

1．重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省、本地区先进之列。

2．重点专科的学科带头人具备举办国家级或本省、本地区继续教育项目的能力（近三年案例）。

1、查看重点专科学科带头人的学历学位、职称、教学科研、社会兼职、获奖情况、临床技能水平及同行认可等资料。

2、近三年重点专科的学科带头人举办过相应的继续教育项目。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员（常委以上）。

2．重点专科学科带头人的学术成果中临床类≥50%。

查看文件资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员（常委以上）。

2．重点专科技术能力辐射以及学术成果转化成效显著。

查看文件资料。

6．4．5贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

6．4．5．1

贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

【Ｃ】

1．有职业安全防护应急预案。

2．有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。

3．有职业安全防护的教育培训。

4．有职业安全监测制度。

5．有职能部门负责职业安全管理。

查看相关预案、处理程序和措施、教育培训、监测制度等资料，并且有职能部门负责职业安全管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有员工的个人健康档案。

2．有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。

1、查看员工的个人健康档案。

2、查看高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。

主管的职能部门至少每年有1次监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。