我国医院分类管理问题研究.doc

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前言

近年来中国总体人口持续增长,我国以2010年11月1日零时为标准时点进行了第六次全国人口普查，人口普查结果显示全国总人口为1370536875人[1]。

中国在人口增长的同时,也呈现出人口老龄化趋势，60岁及以上人口为177648705人，占13.26%，同2000年第五次全国人口普查相比，60岁及以上人口的比重上升2.93个百分点[2]。

随着人口基数的增长,特别是老龄化进程的加快,将推动中国医疗消费进一步扩张,与数量巨大的人口基数相比,卫生资源相对不足,卫生发展落后于经济发展,我们是在用占世界1%～3%的卫生资源,解决占世界人口22%的人群的医疗卫生保健问题。

一医院的分类及其特征

（一）公立医院

公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。

在税收上不承担纳税义务；在价格上继续实行必要的价格管制，以适应广大群众的基本医疗需求；在资产处置上不得自行处置和转移，资产最终归属社会公益；作为国家基本医疗保险的定点医疗机构并得到这部分投资；必须承担社会贫困人口、无医疗保险者和低生活能力人群的医疗服务责任等等，也可以理解成国立，这类机构由国家垄断经营不允许民营资本介入。

公立医院以提供高水平专科医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务并承担相应高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构,是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心,是国家层次的医疗机构,是优质的卫生资源。

医院分3个等级，一级是社区医院，二级是县级的医院，三级是市级的医院。

（二）私立医院

这类医院的准入在投资上完全依赖于企业和个人；在目的上期望盈利；在税收上照章纳税；在价格管制上逐步放开；在资产处置上依法自行决定；在资格准入上公平竞争不受歧视和排斥；允许在参与商业性保险和补充保险方面获得筹资来源；医疗服务价格、质量和工作效率接受市场的挑战和其他医院的竞争。

民营资本投资者在这类医疗机构准入制度面前，应该是平等的，各级政府卫生行政部门的责任是加强监督执法，国家财政不承担任何补偿责任，相反还可以将私立医院的税收用于补助公立医院。

医改对私立医院政策的宽松使其这几年在各地方如雨后春笋般成立。

（三）公立医院与私立医院的特征

在政策和制度上，公立医院在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。

而营利性医院医疗则服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。

在业务方向上，非营利性医疗机构不以营利为目的，其主要目标是为社会公众的利益服务，向大众提供基本卫生服务，同时承担满足贫困人口的脆弱人群基本医疗服务需要的责任。

而营利性医院完全是市场化的经营方式，以获得最大利润为主要目标，所得收入可用于投资者的投入回报。

二医院的分类管理现状

在我国改革进一步深入的21世纪初,我国政府基于医疗机构管理的现状,为促进医疗机构之间公平、有序的竞争,提出了一种进一步加强医院管理的改革方案,将目前的医疗机构分成非营利性（即公立性）和营利性（即私立性）两大类。

按照这个思路，我国县及县以上15277所医院，乡镇、城市50600所卫生院和街道医院，22.93万个诊所、医务室和门诊部，503个疗养院的改革，从此进入了以产权改革为着眼点的层次。

这一改革，将部分公立医院将转为民营医院，减少了公立医院的比重。

从当前民间资本要求开放医疗市场的呼声越来越高看，将医疗机构分为公立与私立进行管理，也是势在必行之事，但仍要保持公立医院在我国医疗服务体系中占主体和主导地位。

一方面，对事关人民健康和生命的医疗行业，不能轻率从事，应当制定严格、甚至是苛刻的准入制度，但如果连准入的大门都不开，就有欠公平；另一方面，国家财政对医疗机构补偿不足，动员社会各方面的力量多渠道筹集资金创办卫生事业是必由之路。

将营利性医疗机构让位于民营资本投入，有助于形成国有资本与民间资本相互接替和补充的办医结构，更快更好地增强我国医疗卫生事业的综合能力。

（一）私立医院与公立医院的医疗资源配置状况

医疗资源是指医疗机构在提供医疗卫生服务过程中，所占用或消耗的生产要素的总和，具体包括人力、物力、财力等。

1、床位数

床位数是反映医院规模与医疗卫生资源量的重要指标之一，到2005年，公立医院共拥有床位231万多张，是私立医院床位数的18倍多[3]。

并且在城乡之间的资源分布上，存在着不平衡，私立医院更加明显。

这是由于城乡之间在经济发展水平和医疗保障制度的差距，导致农村卫生服务有效需求不足，这对以赢利为主要经营目标的私立医院而言更加缺乏吸引力。

2、医用设备

大型医用设备是各级医院进行医疗服务的重要物质基础，也反映了医院实现经济效益和社会效益的能力。

截至到2005年，公立医院拥有的医用设备无论是在总数量上还是平均每家医院拥有量上都明显超过了私立医院。

3、人力资源

在医院的经营活动中，拥有优质卫生人力资源是医院吸引患者就医的最主要因素。

从近几年统计的数据上看私立医院与公立医院之间在平均拥有的人力资源量上的差距基本没有缩小的趋势，保持在4比1左右。

综合上述对营利性与非营利性医院资源配置情况的分析可以看出，医疗服务体系的发展并没有偏离“非营利性医院在医疗服务体系中占主导地位”的政策目标。

（二）私立医院与公立医院的经济效益比较

医院的经济效益可以简单的概括为其经济产出和投人的比率，尽管公立医院不以盈利作为经营的首要目标，但和私立医院一样需要合理配置和利用卫生资源，重视经济效益。

良好的经济效益不仅可以调动医院员工的生产积极性，而且为医院的扩大再生产和获取社会效益提供充分的经济保证。

这几年的收支情况公立医院是稳中有升，私立医院是在波动中下滑。

本来重视经济效益的营利性医院其赢利能力和收入状况反而不如非营利医院。

私立医院的资产利用水平相对公立性医院而言波动较大，反映了其整体经营水平一定程度的不稳定性。

（三）私立医院与公立医院医疗服务效率综合比较

有观点认为公立医院存在着机构臃肿、效率低下等弊端，而社会资本和私立机构在医院管理上具有优势。

但在人均诊疗人次、人均出院人次、危重病人抢救成功率、病床使用率这几个决定服务效率的指标上近年来公立医院稳步上升，而私立医院的则呈下滑之势。

三医院分类管理中的主要问题

（一）分类模式与国情距离较大

我国医院分类管理改革的制度设计参照了国外的分类模式，借鉴了美国和欧洲等西方国家分类管理的经验[4]。

但需要强调的是，发达国家私立医院和公立医院的分类管理制是在长期历史演变过程中形成的，是与该国的社会、经济背景相吻合的，虽然有很多经验值得借鉴，但与我国的国情存在较大的差异。

80年代改革前，我国是清一色的全民和集体所有制医院，由政府和企事业单位出资兴办，政府和企业拨款维持其运作。

民营、合资、股份制医院的出现只是最近十几年的事情，在规模、实力、设备和技术上都不成熟，与公立医院有较大差距，在医疗服务提供上无法对公立医院形成冲击。

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（二）两类性质的医院比例关系没有明确的标准，比重不均匀

分类管理之后，在政策上是以公立医院为主体，但是对两类医院的比例划分没有合理的标准，私立医院在整个医疗服务产业中所占份额很小，作用有限。

这样没有合适的比例关系，医疗服务需求也属于动态的变量，分类尺度就很难掌握。

所以，在确定两类医疗机构比例关系时，需要综合考虑各方面的因素，不能简单处理。

（三）不平等竞争，私立医院缺乏有利发展条件

定点医疗机构不排斥私立医院，但实际执行中却存在对私立医院的歧视，目前，大多数私立医院基本都没有医保定点资格。

这样无形中限制了患者就医选择的范围，不利于私立和公立医院之间的公平竞争。

私立医院价格自主决定的优惠措施缺乏实际效应。

在《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中明确指出私立医院可按照市场需求自主决定其医疗服务价格，因此，在很大程度上价格因素被看作私立医院能够获利的重要原因。

医疗价格上浮很难在短时间内被广大人民群众所接受。

（四）卫生人力资源缺乏

优秀的人力资源对医院的生存发展至关重要，是影响病人选择就诊医院的首要因素。

从目前的情况看，医生往往倾向于在公立医院执业，原因在于:

公立医院有利于其技术水平的提高;可以确保医生收入和社会地位的提高;在公立医院中医生拥有较多的决策和话语权;并且公立医院的内部竞争压力较小等[5]。

四完善医院管理的建议

（一）重点发展私立医院

在大多数发达国家，由于医疗服务的特殊性，公立医院质量上在整个医院体系中都占据主导作用。

需要通过完善的法律条文，明确私立医院存在的合法性，同时鼓励国内私人和外资投资，促进该类型医院的发展。

我国也可以采取措施，如政府对由私人投资、教会捐款等组建的私人医院给予资金支持，推进私立医院的建立和发展。

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（二）完善分类标准，实施动态管理

目前有些地方在划分类别时过于简单，对营利性、非营利性机构的经济属性缺乏充分的认识。

而对医院的分类管理必须是一个动态的过程，随着医院经营状况的改变，其性质也有可能发生变化。

如1990一1994年，全美就有39所非营利医院转为营利性医院，另有41家营利性医院转为非营利性医院[6]

（三）营造公平良好的政策环境

在分类管理的配套政策上，一方面是对两类医院要有公平的环境，对私立医院在税收、定价、医保定点上不应给予不合理的排斥和歧视;另一方面要通过政策鼓励民间私立医院的发展。

（四）对私立医院必须实施规范化的管理和监督

由于私立医院是以利润最大化为主要目标，因此，为了保障人民的健康，对兴办私立医院应该有严格的市场准入规则。

通过全行业管理，实行规范化的监督，走优胜劣汰之路。

要根据营利性医院的特点和运作方式，制定对应的规范，明确卫生行政部门和其他相关部门对营利性医院行使监督、考核、奖惩的办法和措施。

（五）引入医院评价系统，建立中介监督机构

在医疗服务市场中，存在信息不对称的问题，医生的安排决定了患者的需求，患者在医疗服务过程中处于劣势地位。

在医院进行分类管理之后，为解决医疗服务市场的信息不对称问题，可以通过参照统一的医疗服务标准，建立完善的医院评价系统，定期公布医院服务水平排行榜的方法，有利于监督医院的质量和给公众提供选择信息。

另外，要鼓励人民群众参与医疗服务管理，政府、医务人员和群众代表共同组建中介监督机构，由政府主持和领导，负责对医疗服务市场的管理、监督，保证医疗服务的公平性，维护医务工作者和人民群众的利益，规范私立和公立医院的各项行为。

参考文献

[1]中华人民共和国国家统计局.全国人口普查公报

[EB/OL]..

[2]全国老龄办信息中心.我国人口老龄化趋势及特征

[EB/OL].ca.o.

[3]陈剑云陈立明王冬,我国医院分类管理的现状分析,现代医院,2006年5月,第6卷第5期

[4]汪金鹏,江启成.医疗机构分类管理改革障碍之原因及对策[J].卫生经济研究,2003,8:

27

[5]陈跃飞·营利性医院优劣势之初探[J].医学与社会，2006,19,（5）:

59-60

[6]侯建林，李爱民，雷海潮.美国营利性与非营利性医院的发展历程[J].中国医院管理，2001,21（8）:

59一60

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