老年人照护需求评估规范.docx
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老年人照护需求评估规范
老年人照护需求评估规范
一、照护需求评估体系简介
评估员通过对被评估老年人的日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与此四项指标进行评估，得出老年人自理能力等级。
在此基础上，评估员进一步评估老年人家庭实际情况（与家庭成员关系、支付能力、生活习惯等）、老人及家属意愿（养老场所的选择、个性化需求有无等）,并结合服务提供方的实际情况做出照护需求的评估和服务提供建议，具体操作流程如图1所示：
图1：
AA市老年人照护需求评估内容
自理能力评估在初次评估中可完成，后续的照护需求可根据实际情况循序渐进地跟进评估（如机构的七日跟踪评估、居家服务的定期回访等）。
二、评估分类和评估原则
（一）评估的分类
本规范将照护需求评估分为：
首次评估：
指对从未接受过照护需求评估的老年人进行的第一次评估。
持续评估：
适用于以下两种情况，首次评估后，老年人健康状况突然出现明显变化，对首次评估结果有明显影响的，应对其进行持续评估；接受过首次评估的老年人其健康状况随年龄增长逐渐下滑，应定期对其进行持续评估。
复核评估：
首次评估或持续评估的过程或结果存在较大争议时，相关方可申请复核评估。
（二）评估的原则
评估人员进行评估时须遵循以下三个原则：
独立性：
评估人员应遵照规范规定的评估参数和事项进行评判。
给出单项结论时不应相互作为参考因素。
公正性：
评估工作以事实为依据，客观公正，不受非相关因素的影响。
保密性：
保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不得对外披露评估对象个人及评估的相关信息。
三、评估机构
评估机构须依法设立，具有独立开展评估业务的场所、人员和资质。
四、评估人员
评估人员应符合以下基本条件：
（一）具有与评估工作相适应的专业资质；
（二）诚信记录良好，有5年及以上相关工作经历；
（三）符合其它相关要求。
评估人员上岗前应通过专业培训，考试合格后持证上岗，并按照评估工作流程，使用《AA市老年人照护需求评估表》开展评估工作。
五、评估项目的说明及评估报告的书写
（一）老年人基本信息
本规范对被评估老年人的以下个人基本信息进行收集：
姓名、性别、出生日期、民族、文化程度、证件号码、曾从事职业、婚姻状况、宗教信仰、户口类别、收入来源、住址、主要家庭成员；其次，对被评估老年人的以下医疗信息进行收集：
就医地点、所患重大疾病（具体参见附件B中的“个人基本资料、重大疾病史”）。
（二）老年人自理能力评估
老年人自理能力评估共设4个一级指标，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。
一级指标下设22个二级指标（见表1）。
日常生活活动包括10个二级指标，精神状态包括3个二级指标，感知觉与沟通包括4个二级指标，社会参与包括5个二级指标（各项指标的评分标准参见附件C“老年人自理能力评估”）。
表1老年人能力评估指标
一级指标
二级指标
日常生活活动
进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
精神状态
认知功能、攻击行为、抑郁症状
感知觉与沟通
意识水平、视力、听力、沟通交流
社会参与
生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力
日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2。
表2日常生活活动等级划分
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
总分为100分
1
轻度受损
总分为65-95分
2
中度受损
总分为45-60分
3
重度受损
总分为≤40分
精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。
表3精神状态等级划分
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
总分为0分
1
轻度受损
总分为1分
2
中度受损
总分为2-3分
3
重度受损
总分为4-6分
感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，等级划分见表4。
表4感知觉与沟通等级划分
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0
1
轻度受损
意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通评定为1
2
中度受损
意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2；
或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3
重度受损
意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3；
或意识为昏睡或昏迷
社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表5。
表5社会参与等级划分
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
总分为0-2分
1
轻度受损
总分为3-7分
2
中度受损
总分为8-13分
3
重度受损
总分为14-20分
（三）老年人能力等级划分
综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，将老年人能力划分为4个等级，能力等级划分标准见表6（评估员可参照“老年人能力评估结果判定卡”对老年人能力等级做出判定）。
表6老年人能力等级划分
能力等级
等级名称
等级标准
0
能力完好
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0，社会参与的分级为0或1
1
轻度失能
日常生活活动的分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为1及以上，或社会参与的分级为2；
或日常生活活动的分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1
2
中度失能
日常生活活动的分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2，或有一项的分级为3；
或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2
3
重度失能
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2；
或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为3
注1：
处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。
若意识转为清醒，需重新进行评估；
注2：
有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：
①确诊为认知障碍/痴呆；②确诊为精神疾病；
③近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）
老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。
当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。
（四）老年人家庭照护支持能力与照护费用支付能力评估
共设2个二级指标，包括家庭照护支持能力、照护费用支付能力（各项指标的评分标准参见附件D“老年人家庭照护支持能力与支付能力评估”）。
（五）老年人自理能力与照护需求服务建议汇总表
1.老年人相关指标得分演示图的绘制
评估员根据自理能力评估四个1级指标及老年人家庭照护支持能力与照护费用支付能力评估的得分，用虚线将各一级指标的得分连起，完成得分演示图的绘制。
2.照护需求服务建议汇总表的填写
评估员根据老年人家庭实际情况（与家庭成员关系、支付能力、生活习惯等）、老人及家属意愿（养老场所的选择、个性化需求有无等）,并结合服务提供方的实际情况做出照护需求的评估和服务提供建议。
六、评估质量的监督和改进
评估机构应对评估的有效性进行监督，包括：
评估过程的独立性、评估流程的规范性、评估方法的科学性、评估结论的准确性。
评估机构应组织人员，定期对评估质量进行抽查，包括：
参数项目评判的合标性、分值计算的准确性、评价和描述与照护需求的一致性、评估建议和评估结论的匹配性。
针对监督抽查和调查发现的问题，评估机构应分析原因，采取纠正措施或预防措施。
附件A照护需求评估流程
附件B
AA市老年人照护需求评估表
被评估人姓名：
住址：
评估类别：
□首次评估□持续评估□复核评估
评估日期：
评估员：
一、个人基本信息
1.基本资料
姓名：
性别：
□男□女生日：
年月日
籍贯：
民族：
身份证号：
社保卡号：
曾从事职业：
婚姻状况：
1.□未婚2.□已婚3.□离婚4.□丧偶5.□其他
文化程度：
1.□文盲.2.□小学3.□中学4.□高中5.□大专6.□本科及以上7.□其他：
宗教信仰：
1.□无2.□佛教3.□基督教4.□回教5.□其他：
类别：
1.□一般户2.□低保3.□低保边缘4.□残疾5.□五保6.□其他
2.是否有残疾证：
1.□没有2.□申请中3.□有（请在下列中打勾）
经济来源：
1.□子女供应2.□退休金元/月3.□配偶工作收入
4.□社会福利补助元5.□其他
现住地址：
联系电话：
家庭成员
姓名
关系
年龄
是否同住
备注（照护、探视情况等）
是·否
是·否
是·否
是·否
是·否
是·否
2、重大疾病史
就医方式:
□家庭病床□外出就诊□其它习惯就医地点为：
疾病名称
发病时间
目前是否接受治疗
疾病名称
发病时间
目前是否接受治疗
1）□脑血管意外
年月
□否□是
14）□帕金森氏症
年月
□否□是
2）□高血压
年月
□否□是
15）□免疫疾病
年月
□否□是
3）□心脏病
年月
□否□是
16）□内分泌疾病
年月
□否□是
4）□糖尿病
年月
□否□是
17）□肺心病
年月
□否□是
5）□消化系统疾病
年月
□否□是
18）□传染性疾病.
年月
□否□是
6）□骨骼系统疾病
年月
□否□是
19）□慢性阻塞性肺部疾病
年月
□否□是
7）□脊髓损伤
年月
□否□是
20）□视网膜病变
年月
□否□是
8）□骨质疏松症
年月
□否□是
21）□白内障
年月
□否□是
9）□骨折
年月
□否□是
22）□青光眼
年月
□否□是
10）□颈椎病
年月
□否□是
23）□失聪
年月
□否□是
11）□类风关
年月
□否□是
24）□肾脏疾病
年月
□否□是
12）□痴呆症
年月
□否□是
25）□癌症
年月
□否□是
13）□抑郁症
年月
□否□是
26）□皮肤疾病
年月
□否□是
其它病症
二、老年人自理能力评估
1.日常生活活动评估表
1.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
1.2洗澡
□分
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分，可自己独立完成
0分，需他人帮助
1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
1.5大便控制
□分
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分，完全失控
1.6小便控制
□分
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
1.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
1.8床椅转移
□分
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
1.9平地行走
□分
15分，可独立在平地上行走45m
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分，完全依赖他人
1.10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
1.11日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
1日常生活活动分级
□级
0能力完好：
总分100分
1轻度受损：
总分65-95分
2中度受损：
总分45-60分
3重度受损：
总分≤40分
2.精神状态评估表
2.1
认知功能
测验
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：
苹果、手表、国旗
（1）画钟测验：
“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”
（2）回忆词语：
“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？
”
答：
_______、________、________（不必按顺序）
评分
□分
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
2.2
攻击行为
□分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
2.3
抑郁症状
□分
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
2.4精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
2精神状态分级
□级
0能力完好：
总分为0分
1轻度受损：
总分为1分
2中度受损：
总分2-3分
3重度受损：
总分4-6分
3.感知觉与沟通评估表
3.1
意识水平
□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
3.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
3.3听力：
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
3.4
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
3感知觉与沟通分级
□级
0能力完好：
意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3重度受损：
意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
4.社会参与评估表
4.1
生活能力
□分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣、擦玻璃、铺床等）或当家管理事务（如钱财管理）。
1分，除个人生活自理外，只能做简单的家务（如洗碗、叠被、整理衣物等），家庭事务安排欠条理。
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
4.2
工作能力
□分
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4分，对以往的知识或技能全部磨灭
4.3
时间/空间定向
□分
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，可自行熟练使用大众交通工具（乘坐火车、公交、地铁等）、能很快掌握新环境的方位。
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道常见人物称谓的意义（如祖孙、叔伯、姑姨、婆媳等）；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼。
1分，知道家中近亲的关系，可识别经常接触的服务人员（医务人员、社工、护理员等），不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分，能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人和经常接触的服务人员，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，不辨熟人和生人
4.5
社会交往能力
□分
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境（如社区日间照料中心、养老机构内环境等），主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
4.6社会参与总分
□分
上述5个项目得分之和
4社会参与分级
□级
0能力完好：
总分0-2分
1轻度受损：
总分3-7分
2中度受损：
总分8-13分
3重度受损：
总分14-20分
三、老年人自理能力评估报告
一级指标分级
日常生活活动：
□级
精神状态：
□级
感知觉与沟通：
□级
社会参与：
□级
老年人能力
初步等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
等级变更条款
1.有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；
2.近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
3.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；
4.若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高□
老年人能力
最终等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
注：
老年人能力初步等级划分标准
0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1
1轻度失能：
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1
2中度失能：
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2
3重度失能：
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3
四、老年人能力评估结果判定卡（可参考使用）
能力等级
日常生活活动
精神状态
感知觉与沟通
社会参与
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
能力完好
0
1
2
3
1
轻度失能
0
1
2
3
2
中度失能
0
1
2
3
3
重度失能
0
1
2
3
注：
使用结果判定卡时，一般根据日常生活活动进行初步定位，锁定目标区域，然后根据其他三项能力，在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。
以下为几种特殊情况：
1当日常生活活动为0，精神状态、感知觉与沟通有一项为1及以上，或社会参与为2，判定为轻度失能
2当日常生活活动为1，后三项有一项为0或1，判定为轻度失能；后三项均为2或某一项为3，则判定为中度失能
3当日常生活活动为2，后三项全部为2或某一项为3，判定为重度失能，否则为中度失能
五、老年人家庭支持与照护支付能力评估
此项评估不列入自理能力评估的分值计算中
5.1家族照护支持能力
□级
0分，子女负担老人的生活照料
1分，配偶负担或配偶子女间相互配合可基本负担老人的生活照料；入住机构
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