儿科实习基本要求.docx
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儿科实习基本要求
儿科实习基本要求
1.实习时间:
12周，分12单元，每周为一单元。
2.实习及教学活动安排:
实习包括病房和门诊两部分穿插进行。
病房分为六个病区，分别为二病区（神经专业）、三病区（内分泌和泌尿内专业）、四病区（心血管专业）、五病区（血液专业）、六病区（PICU专业）、七病区（新生儿和NICU专业）。
儿科门诊分为儿科急诊和专家门诊。
共设有五个专家门诊，分为癫痫门诊，矮小门诊，哮喘门诊和儿童保健门诊。
病房各专业均需轮转，每个专业2周时间，期间穿插门诊实习。
周一至周六上午参加病房常规医疗查房和分管床位的工作，周二和周四下午上课（学校的课程安排），周一、周三和周五下午有三次固定教学活动，包括教学查房、教学病例讨论和小讲座，由带教老师根据实际情况安排。
3.实习要求:
保证学习纪律，端正学习态度，按时上班，不许旷课。
在儿科实习期间，学完儿科全部课程，必须完成教学大纲的要求。
掌握教学大纲要求的重点疾病的问诊、查体及简单处理。
每周至少完成2份大病例的书写。
安排实习夜班，协助值班大夫完成早晨抽血工作。
完成分管床位病历的整理工作（包括化验单的粘贴、微量血糖的测定、经皮
黄疸仪黄疸的测定、病程记录的书写等）和每天病情变化的汇报。
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儿科问诊、查体及病历书写
儿科问诊
一、儿科问诊与其他科不同
1、由于婴幼儿不会说话，中医称为哑科。
较大儿童也难以用语言正确表达自己的病情，小儿的病史一般是由家长、保育员或老师等提供，因而儿科的病史询问较成人困难。
年长儿童自己叙述病情，可能由于害怕治疗或因表达欠缺而误说病情因此，小儿问诊的内容除与成人相同者外，要注意问年龄、问个人史，要结合儿科病的发病特点询问。
2、儿童疾病的特点是，发病容易，变化迅速。
3、症状不典型、准确性差、查体不合作。
4、病情危重时应重点扼要的询问病史。
边询问边检查和抢救。
以免耽误抢救。
二、一般项目姓名、年龄（新生儿具体到天数、婴儿具体到月数、1岁以上具体到几岁几月）、性别、民族、家庭住址、联系电话、陈述者关系三、主诉
1、定义患者入院就诊的主要症状，体征及其发生时间，性质，程度或部位2、注意事项?
根据主诉产生第一诊断?
主诉小于20字?
主诉大于一项时可根据主次或发生时间先后分别列出?
主诉小于三个?
主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查，检查结果代替症状。
四、现病史
1、定义:
患病的前后全过程以及发生、发展、演变、诊治过程2、注意事项:
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起病情况和时间?
主要症状或体征的特点包括时间、部位、性质、程度、演变过程以及症状加重或缓解的因素?
病因与诱因?
疾病的发展与演变?
与本病有鉴别意义的阳性或阴性资料?
诊治过程?
发病以来的一般情况五、既往史
1、定义:
与本次发病无关，指本次发病以前的健康与疾病的情况2、询问注意事项:
?
既往的一般情况?
有无传染病，地方病和其他的疾病，诊断清楚加“”，诊断不肯定的只描述症状?
预防接种史，外伤史，手术史，药物食物和其他接触过敏史?
输血史?
年长儿和病史长应进行系统回顾
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六、个人史
1、出生史:
要问清胎次、产次，是否足月，顺产或难产，有否流产以及接生方式、出生地点、出生情况、孕期母亲的营养和健康情况等。
2、喂养史:
包括喂养方式、代乳品种类和辅助食品添加情况，是否已经断奶和断奶等情况。
对年长儿还应询问饮食习惯，现在的食物种类和食欲等。
3、生长发育史:
包括体格生长和智能发育，如坐、立、行、语、齿等出现的时间;出牙和囟门闭合的时间;体重、身长增长情况;对已入学小儿还应了解学习成绩，推测智力情况。
4、预防接种史:
包括卡介苗，麻疹减毒活疫苗，脊髓灰质炎减毒活疫苗，白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素混合制剂，乙型脑炎疫苗，流行性脑膜炎菌苗，以及甲型肝炎减毒活疫苗、乙型肝炎血清疫苗、伤寒多糖菌苗等的预防接种情况。
记录接种年龄和反应等。
5、生活习惯
七、家族史
1、父母及兄弟姐妹健康情况
2、母妊娠次数，死流产情况
3、已经死亡注明死亡原因
4、亲属有无遗传病，有家族遗传病应问明两系三代的亲属健康及疾病情况、有无过敏及急慢性传染病患者、有无过敏及急慢性传染病患者
儿科查体
一、儿科与其它不同
1、先于小儿进行交流，减轻其恐惧感，先取得患儿的信任。
2（检查顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握，检查时先检查患儿容易接受的，后检查可能给患儿造成刺激的。
有疼痛的部位应放在最后查。
3、对急症或危重抢救的病例，应先重点检查生命体征或与疾病相关的部位，全面检查放在病情稳定后进行，也可边抢救边检查。
4、检查前后注意清洁双手。
听诊器应勤消毒，以防交叉感染。
5、检查时体位不必强求，能使其安静为原则。
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二、一般检查
1、项目包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、头围、胸围、身高、发育、营养、神志、精神、体位、姿势
2、体温可选择腋温、口温、肛温测量法。
正常范围以及常见热型（稽留热、弛张热、间歇热及不规则热型）
3、年龄与呼吸、脉搏的关系
年龄呼吸脉搏新生儿40-45120-1401岁内30-40110-1302-3岁25-30100-1204-7岁20-2580-1008-14岁18-2070-904、血压:
袖带的宽度应为上臂长度的1/2或2/3。
过宽时测量的较实际值偏低，过窄时测量的较实际值高。
收缩压为=80+（年龄Χ2），舒张压是收缩压的2/3。
5、体重:
是较易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。
估算公式:
6个月体重:
出生体重+月龄×0.7kg
7-12个月体重:
6+月龄×0.25kg
2岁以上体重:
年龄×2+7或8kg
6、身高:
代表头部、脊柱与下肢的长度。
出生时身高在50cm。
第一年增长约25cm，1岁身高约为75cm,第二年增长减慢约10cm。
2岁以后的身高估算公式是年龄×7+70cm
7、头围:
头围的增长与脑与颅骨发育有关。
出生时约为32-34cm，1岁时的头围可达46cm，,第二年增长减慢约2cm。
2岁时的头围为48cm。
所以在两岁以内最有意义。
8、发育和营养:
发育一般以年龄、智力及身高、体重的关系以及躯干、四肢生长比历是否匀称来衡量、确定营养状态必须以皮肤、毛发皮下脂肪及肌肉等情况综合判断，不能单纯以肥瘦为标准。
9、面容和表情:
急性病容、某些疾病的特殊病容。
10、意识状态:
嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
11、体位:
自动体位，被动和强迫体位。
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12、步态与姿势
三、皮肤和粘膜:
1、颜色:
苍白、潮红、黄染、紫绀、色素沉着或脱失。
2、弹性:
3、温度:
4、皮疹:
要注意其形状、颜色、压之是否褪色，平坦或隆起、范围和分布部位。
5、皮下结节。
6、出血点、紫瘢、瘀斑和血肿。
7、蜘蛛痣和毛细血管扩张。
8、皮肤脱屑和溃疡。
9、瘢痕和皮纹。
10、水肿:
水肿时以手指加压组织局部发生凹陷，称为压陷性水肿。
11、毛发:
多少、光泽、分布等。
四、浅表淋巴结检查:
按一定顺序检查，以免遗漏，顺序如下:
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。
触到淋巴结时，必须描记其部位、数目、大小、硬度、压痛活动度、有无粘连以及皮肤有无红肿、疤痛、瘘管等。
五、头部检查
（一）头颅
1、大小、外形和运动情况。
2、囟门婴儿出生时颅骨缝稍有分开，约3-4月闭合。
出生时后囟门很小或已闭合，最迟约6-8月闭合。
前囟门出生时约1-2cm，以后随颅骨发育而增大，6月后逐渐减小。
约在1-1.5岁闭合。
前囟门检查很重要，诊断小婴儿脑发育、脱水等。
（二）眼
1、检查眉毛。
2、眼睑（下垂、闭合障碍、内翻、外翻、倒睫、水肿）。
3、结膜:
翻转眼睑，观察睑结膜，穹窿结膜与球结膜（充血、水肿、颗粒、滤泡、苍白、出血点）。
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4、巩膜（黄染）。
5、角膜（透明度、云翳、白斑、溃疡、老年环、KayerserFleischer氏环）6、眼球（运动、突出、甲亢眼征、震颤、指压法测眼压）。
眼球运动的检查:
检查者伸右臂，竖示指，距受检者眼前约40cm处，嘱被检者注视，告之勿转动头，先查左眼，后查右眼。
手指按水平向外?
外上?
外下?
水平向内?
内上?
内下，共6个方向。
检查每个方向时，都要从中位开始。
7、瞳孔（形状、大小、双侧是否等园等大对光反射及调节反射）、视力。
瞳孔对光反射的检查方法:
聚手电光圈，先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，用手隔开两眼，两次用手电光照射瞳孔，观察对侧瞳孔的反应。
然后，以同法检查右侧直接和间接对光反射。
调节反射与辐辏反射的检查方法:
调节反射与辐辏反射在检查时检查者手指（一般用示指竖立）由远移至眼前的速度是不同的，前者要求检查者较迅速由1m外移向眼前球，距眼球20cm处。
后者则要求较慢移动。
检查时应各作一次，便于分别观察瞳孔变化和眼球向内聚合的情况。
（三）耳:
外耳道（溢浓）、乳突（红肿、瘘管、压痛）、听力（正常、减退、聋）。
（四）鼻
1、外形、通气、分泌物、鼻血、鼻翼扇动
2、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）有无压痛。
鼻旁窦检查方法:
鼻旁窦检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦。
检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦，其余四指置于两侧固定头部。
具体方法:
（1）额窦:
检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后按压。
（2）筛窦:
检查者双手置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。
（3）上颌窦:
检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。
（五）口腔，唇（色、干燥、皱裂、疱疹、口角糜烂），粘膜（发疹、色素沉着、出血、溃疡）牙齿（龋齿、缺齿、残根、义齿）牙龈（肿胀、出血、溢脓、色素沉着），舌（舌伸出情况、干燥、乳头肿胀、溃疡、舌苔情况）。
咽（色泽、滤泡、
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分泌物）、扁桃体（大小、充血、分泌物）。
扁桃体肿大分度:
I度:
肿大不超过咽腭弓.II度:
超过咽腭弓。
III度:
达到或超过咽后壁中线。
六、颈部:
1、外形及运动情况:
有无斜颈、疤痕、运动障碍。
2、颈强直:
被检查者仰卧，去枕。
两脚平伸，检查者将手放在被检查者的枕部，向上托头。
正常者颈部柔软，头部前屈，下颌几乎可抵胸上部。
病态时可有颈部抵抗感乃至强直，颈部不能屈曲。
为脑膜刺激征阳性，见于各种膜炎、蛛网膜下
腔出血等。
3、颈部软组织有无包块，淋巴结有无肿大。
4、颈部血管:
颈动脉搏动，颈静脉搏动（三尖瓣关闭不全）。
颈静脉怒胀，血管杂音，静脉"营营"音。
5、甲状腺:
有无肿大、肿大程度、硬度、对称否、表面情况（平滑或结节）、压痛、有无震颤、血管杂音和吞咽动作的关系。
甲状腺肿大分度:
I度;不能看到能摸到。
II度:
能看到又能摸到，但不超过胸锁乳突肌。
III度:
超过胸锁乳突肌外缘。
6、气管:
气管位置有无移动。
检查方法:
让病人取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。
若两侧距离不等则示有气管移位。
气管向健侧偏移见于:
胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大。
气管向患侧偏移见于:
肺不张、肺硬化、胸膜粘连。
七、胸部望诊
（一）视诊
1、胸壁:
有无静脉曲张，如有确定其血流方向，有无皮下气肿、压痛，肋间隙。
2、胸廓形态:
正常、扁平、桶状、佝偻病胸。
比较前后径及左右径大小即可确定胸廓的类型。
3、胸廓是否对称，有无一侧或局部隆起或凹陷，脊柱有无前凸、后凸、侧凸、压痛等。
4、胸壁软组织有无肿块、瘢痕、乳房有无异常（对称性、表观情况）、乳头情况（位置、大小、对称性、有无内翻）。
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5、呼吸运动:
增强、减弱、是否对称。
6、呼吸方式:
胸式或腹式呼吸。
7、呼吸困难:
吸气性、呼气性、"三凹征"（胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷）。
8、Litten现象。
9、呼吸频率:
过速、过缓、深度的变化。
呼吸频率、呼吸节律改变:
呼吸困难的第一征象为呼吸频率的增快，年龄越小越明显。
呼吸频率减慢或节律不规整是危险征象。
10、呼吸节律:
有潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸。
（二）胸部触诊
1、胸廓扩张度:
观察比较两手的动度是否一致。
2、压痛、皮下捻发感和摩擦感:
临床有可疑时，应仔细检查各肋骨，肋间隙以及胸骨有无压痛。
同时注意有无皮下捻发感、摩擦感。
胸膜摩擦感是壁层和脏层胸膜因炎症变得粗糙，相互摩擦而产生，好似两块皮革相互摩擦的感觉。
3、语音震颤:
检查者置双手掌于被检查者胸部对称位置，嘱其以同等强度发"yi"长音，并双手作一次交叉，左右对比。
查上、中、下三部位（从内到外），比较两侧相应部位语音震颤（触觉语颤）的异同。
注意有无减弱、消失和增强。
4、女性乳房触诊:
先查健侧，后查患侧。
检查左乳房时由外上部延顺时针方向由浅入深触诊，最后触诊乳头。
右乳房则沿逆时针方向触诊。
注意体会硬度和弹性、有无压痛和包块。
5、触诊儿童可利用哭闹触觉语颤
（三）胸部叩诊
1、注意事项
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被检查者平卧或端坐，胸壁完全袒露，两臂自然下垂，肌肉松驰，检查背部时两臂交叉合抱于前胸。
身体稍后前倾。
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一般采用间接叩诊法（中指叩诊法），左手中指放在肋间隙上，其它手指离开胸壁。
右手各指自然弯曲，以中指叩击左手第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的表面垂直。
病变范围小、浅者宜用轻叩诊法，位置深、范围大者宜用重叩诊法。
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叩诊顺序一般由上而下，由外向内，左右对称，先前再后，作左右两侧对比，
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上下比较。
小儿胸壁薄，用直接叩诊法。
2、肺上界叩诊:
检查者站在病人背后，自斜方肌前缘中点开始，此处为清音。
逐渐向外，声音由清变浊处作一标记;再由清音区向内叩诊，至浊音处作另一标记。
测量此两点间的距离即为肺尖宽度，正常为5cm。
3、肺下界及肺下界移动度的叩诊:
肺下界叩诊:
右侧要求叩三条线，即锁骨中线、腋中线和肩胛下角线。
左侧由于心浊音界的影响，可只叩二条线，即腋中线和肩胛下角线。
肺下界移动度只需叩肩胛下角线。
叩诊肺下界移动度的方法是:
先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界（由清音叩至出现浊音）。
板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记。
让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至浊音区，在此处作标记。
再嘱病人作深呼气并屏住呼吸，重新由下向上叩出已上升的肺下界，作标记。
测量深呼气至深呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度。
4、叩诊音?
清音（肺野）。
?
浊音（肝脏和心脏相对浊音界）。
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实音（肝脏和心脏绝对浊音界）?
鼓音（胃泡区）。
（四）胸部听诊
1、注意事项
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先教会被检查者正确的呼吸运动。
嘱被检查者微张口作均匀而较深的呼吸。
这样可减轻鼻腔和喉头部发出的声音。
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听诊之顺序同叩诊，原则由上而下，先前而后，左右对比。
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被检查者平卧或端坐，肌肉放松，诊室宜暖，环境安静。
听诊前要检查听诊器有无故障（阻塞、松动、破裂），注意耳端弯度要与外耳道相适应。
胸件要与被检查者的皮肤紧密接触，两者之间不应有体毛衣物，皮管要避免与其它物品摩擦。
2、正常呼吸音
?
气管呼吸音
?
支气管呼吸音:
支气管呼吸音很象把舌抬高而呼出空气时发出的"ha"音。
吸气时音量较弱，音调较低，时间较短;呼气时音量较强，时间较长。
正常在喉部、胸骨上窝，背部第六、七颈椎及第一、二胸椎附近可听到。
?
支气管肺泡呼吸音:
正常人在胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖前后部可以听到。
?
肺泡呼吸音:
这种呼吸音象上齿咬下唇发出的"fu-fu"音。
吸气的音量较呼气
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强，音调较高，时间较长。
在正常情况下，除气管呼吸音、支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音区域外，两侧肺野均可听到肺泡呼吸音。
3、儿童听诊注意肺底、腋下、肩胛间区、肩胛下区。
婴幼儿胸壁薄正常的呼吸音是支气管肺泡呼吸音。
哮鸣音常与吸气相明显，提示细小支气管梗阻。
不固定的中、粗湿罗音常见于小气管的分泌物，于吸气相，特别是深吸气末。
听到固定不变的湿罗音提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎。
八、心脏
（一）心脏视诊
1、心前区有无隆起，有隆起见于心脏扩大者。
2、心尖博动的位置、强弱及范围，正常2岁以内的小儿，心尖搏动在左第四肋间，左侧最远点可见锁骨中线外1公分。
5-6岁在左第五肋间，锁骨中线上。
正常心尖搏动在2-3平方厘米，左心室肥大时心尖搏动最强点向左下偏移，右心室肥大时心尖搏动弥散，有时扩散到剑突处。
心尖搏动减弱见于心包积液和心肌收缩力减弱。
3、心前区其他部位有无搏动。
（二）心脏触诊
1（方法:
常用右手掌、鱼际部或手指指腹轻放于检查的部位。
适当调节所用压力以求得到较好效果。
2（内容:
（1）心尖搏动:
注意其位置、范围（以多少厘米直径表示）、强度、速率和节律。
（2）心前区其他部位有无搏动。
心前区有无抬举感及震颤，左第5-6肋间锁骨中线外的抬举感为左室肥大的佐证，胸骨左缘第3-4肋间及剑突下的抬举感见右室肥大。
（3）心前区各处是否有震颤（猫喘），注意其部位和时间。
决定震颤是收缩期或舒张期的方法如下:
?
利用心尖搏动:
紧随心尖搏动冲击手掌之后发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。
?
利用颈动脉的搏动:
紧随颈动脉跳动后发生者为舒张期震颤，在其前发生者为
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舒张期震颤。
?
利用心音听诊:
紧随第一心音之后发生者为收缩期震颤，紧随第二心音发生者为舒张期震颤。
（三）心脏叩诊
1.注意事项:
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用间接轻叩诊法，仰卧时作为叩诊板指的左手中指放在肋间隙，与心脏边缘垂直。
?
坐位时检查者左手叩诊板指与心缘平行。
?
叩诊的力度适中要均匀。
?
先左后右沿肋间从外到内、自下而上的顺序进行叩诊。
?
三岁以内叩心脏左右界
-3cm处自左向右叩击，由清音变浊音2、左界叩诊:
从腋前线或从心尖搏动外2
时即为心脏左缘。
如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。
连接叩诊确定的各点，就是心脏的左缘。
3、右界叩:
先叩出肝脏相对浊音界后，在其上方一个肋间，沿肋间隙由右向左叩击。
叩诊音由清音变浊音时，即为心脏右缘，如此向上逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。
把这些点连接起来就是心脏右缘的轮廓
测定锁骨中线到前正中线的距离，一般为8-10厘米。
正常心浊音界:
如下表所示:
右（cm）肋间左（cm）
2-3?
2-3
2-3?
3.5-4.5
3-4?
5-6
?
7-9
（左锁骨中线距前正中线8-10cm）
（四）心脏听诊
1、注意事项:
?
被检查者除可采取坐位或仰卧位时，必要时可使之改变体位以利于听清杂音。
如心尖部杂音在左侧卧位时较易听到。
有时还可以请被检查者作深吸气或深呼气，或作定运动后再进行听诊。
?
听取低音调的杂音，如二尖瓣狭
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窄的隆隆样舒张期杂音，应该用钟型胸件;听取高音调的杂音，如主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音应该用膜型胸件。
?
小婴儿第一心音和第二心音响度相等，随年龄增长，心尖部第一心音较第二心音响，而心底部第二心音超过第一心音。
2、心脏听诊部位?
二尖瓣区:
心尖部（左侧第5肋间锁骨中线稍内侧）。
?
三尖瓣区:
胸骨体下端左缘，即胸骨左缘4、5肋间。
?
主动脉瓣区:
有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙和胸骨左缘第三肋间隙，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。
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肺动脉瓣区:
胸骨左缘第二肋间隙。
3、听诊顺序:
规范顺序是按逆时针方向依次听诊。
二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区。
4、听诊的内容:
包括心率、节律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音等。
5、心音分裂:
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S1分裂:
在心尖部听得较清楚，常见于右束支传导阻滞。
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S2分裂:
在肺动脉瓣区较明显，尤以深吸气末更明显，常见于二尖瓣狭窄、右束支传导阻滞等，多伴有P2亢进。
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S2逆分裂:
呼气时明显，可见于主动脉瓣狭窄或左束支传导阻滞。
6、额外心音:
收缩期:
?
收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音）。
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收缩中、晚期喀喇音。
舒张期:
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舒张早期奔马律、收缩期前奔马律、重叠奔马律
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二尖瓣开放拍击音（开瓣音）。
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心包叩击音。
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肿瘤扑落音。
7、杂音
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出现的时间:
发生S1与S2之间者，称为收缩期杂音;发生于S2和下一心动周期的S1之间者，称舒张期杂音;杂音连续出现于收缩期和舒张期，称连续性杂音。
收缩期和舒张期杂音又按出现的早、中、晚及持续时间的长短，分为早期、中期、晚期或全期杂音。
舒张期杂音和连续性杂音均称为病理性，收缩期杂音可能属理性，要结合其强度等特点来确定。
?
最响的部位:
仔细的各瓣膜听诊区对比，才能确定其最响部位。
一般来说，杂
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音最响的部位，往往就是病变所在部位。
?
性质:
杂音的性质可以分为吹风样（柔和或粗糙）、隆隆样叹气样、机器声和乐音样五种，不同的病变有其特征性杂音。
?
传导方向:
杂音常沿产生杂音的血流方向传导，也可借周围组织而扩散，杂音的最响部位和传导方向有助于判断杂音的来源和病理性质。
如果在心前区两个部位听到同性质和同时期的杂音，就可将听诊器从其中的一个瓣膜区逐渐移向另一个瓣膜区。
若杂音逐渐减弱，杂音可能来自响瓣膜区。
若无减弱后又增强，则可能两个瓣膜都有病变。
?
强度:
收缩期杂音分为六级，舒张期杂音不分级。
1级:
杂音弱，仔细听诊才能听到，不伴震颤。
2级:
较易听到弱杂音，不伴震颤。
3级:
中等响亮的杂时，可有震颤。
4级:
较响亮的杂音，有震颤。
5级:
很响亮的杂音，听诊器离开胸壁时听不到，伴明显震颤。
6级:
极响，听诊器离胸壁尚有一段距离亦可听到，伴强烈震颤
一般2/6级以下的收缩期杂音多为功能性，3/6以上者多为器质性?
与体位、呼吸、运动的关系，比较坐位和卧位、呼气与吸气对杂音强度的影响;有利于病变部位的确定。
运动使杂音加强，听诊更加清楚。
8、心包摩擦音:
是一种音质粗糙，似用指腹摩擦耳廓的声音（有时较柔和），近在耳边，其发生与心脏活动一致，而与呼吸无关，在收缩期和舒张期均能听到（有时只在收缩期听到）。
通常出现于胸骨左缘第三、四肋间，取前倾坐位，屏住呼吸时易听到，并可与胸膜摩擦鉴别将听诊器件向胸部加压时，使摩擦音增强，可与皮肤摩擦音鉴别。
可有3个成份，可有3个成份，心室收缩-心室舒张-心房收缩均出现摩擦音。
（五）血管检查
1、血管视诊:
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颈动脉的搏动情况（节律和强弱）。
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颈静脉有无怒张和搏动。
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毛细血管有无搏动，观察方法为:
（1）轻压指甲的末端，使指甲中央部形成一小苍白区，然后在该区（特点是红
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白交界处）观察有无红与白交替出现的现象。
（2）用干净的载玻片轻压口唇粘膜，若能看到红白部分的分界线节律地变动，表示有毛细血管搏动。
2、血管的触诊:
动脉的触诊主要是检查动脉的脉搏，一般选择桡动脉，有时也应检查其他动脉（如颞动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉）。
检查足背动脉时通常用三个手指（食指、中指、无名指）。
要注意其节律、速率、紧张度、强弱和动脉壁的情况，也有注意两侧是否相等脉搏的紧张度决定于动脉的收缩压，可根据手指按压桡动脉所施加的压力来估计。
检查时，以近端手指按压动脉并逐渐用力使远端手指触不到脉搏为度，此时即可根据近端手指所施加压力的大小来估计脉搏的紧张度。
脉搏的强度决定于心搏出量、脉压和周围血管的阻力。
正常人的动脉、光滑而柔软，且有一定的弹力。
动脉硬化时变硬，失去弹性，呈索条状。
3、血管听诊:
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动脉听诊:
正常，在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音和第二心音
的两个声音，称为正
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