病例分析1.docx

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病例分析1

病例分析

【综述】

一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：

诊断、诊断依据和进一步检查。

　　1．诊断一定要写全，要主次有序。

如慢支的病历诊断要写：

1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿3）肺原性心脏病4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。

总之，诊断一定要写全。

一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

　　2．诊断依据：

一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。

上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

　　3．鉴别诊断：

要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

　　4．近一步检查：

举几个例子供大家体会一下：

　　胃癌：

进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

　　心绞痛：

24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤（脾破裂）：

腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线

5．治疗：

重点写治疗原则，也要有主次。

注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

这是最难的一项，也是最关键的第一步。

在每份病例摘要中，主要有三个部

分:

主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。

1.主诉主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。

读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致

的范围。

例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病

变:

消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;若主诉是“胸痛、

咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变;又如主诉是“排便次数增加，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现;有“尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。

所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。

主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。

2.病史是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。

例如，右上腹

痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的

范围集中到胆道系统了。

若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥

饿时明显，则应想到消化性溃疡。

在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊

断的。

3.查体和辅助检查是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查

体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。

有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。

若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。

根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。

（二）诊断依据

就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检

查顺序列出。

二、鉴别诊断

将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。

例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。

三、进一步检查

是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。

例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。

咳嗽、咯血、发热病例。

已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。

四、治疗原则

根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:

应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。

【得分要点及答题格式】

一．诊断及诊断依据（8分）

（一）、诊断：

（二）、诊断依据：

1、依主诉、既往史

2、体格检查的阳性指标

3、实验室检查各阳性指标

二．鉴别诊断（5分）

三．进一步检查（4分）

主要是与鉴别诊断中的疾病作出鉴别所要做的检查

四．治疗原则（3分）

1、对症治疗

2、病因治疗

3、手术治疗

【具体实例】

1、化脓性脑膜炎

［病例摘要］

　　男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。

病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。

既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

　　查体:

T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?

0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）

　　化验：

血Hb：

112g/L,WBC：

29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：

150×109/L，大便常规（-），腰穿：

滴速62滴/分，血性微混浊，常规：

细胞总数：

5760×106/L,白细胞数：

360×106/L，多形核：

86%，生化：

糖：

2.5　mmol/L,蛋白：

1.3g/L，氯化物：

110mmol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分

（二）诊断依据

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

　　2.查体：

精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性脑膜炎2分

　　2.结核性脑膜炎1分

　　3.新型隐球菌性脑膜炎1分

　　4.Mollaret脑膜炎1分

三、进一步检查（4分）

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分

　　2.血培养、PPD、血生化1分

　　3.X线胸片1分

　　4.脑CT注意硬膜下积脓1分

四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：

合理选用抗生素1分

　　2.糖皮质激素1分

3.对症治疗：

降低颅内压，控制高热等

2、支气管肺炎　心力衰竭

［病例摘要］

　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。

发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。

有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。

既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：

T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）,胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。

皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

　　化验：

血常规：

Hb91g/L,RBC：

4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。

尿粪常规正常

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断支气管肺炎：

心力衰竭

（二）诊断依据

　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：

口周发绀，鼻扇征（+）,三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：

呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分）,心音低钝,肝大,双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原体肺炎

三、进一步检查（4分）

　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）

　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质

　　4.心电图、超声心动图

四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：

抗生素

　　2.心衰治疗：

强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：

吸氧、祛痰、解痉平喘

4.糖皮质激素的应用：

主要是平喘解痉

3、婴儿腹泻　重度脱水

［病例摘要］

　　男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

患儿3天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。

发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。

既往常有夜惊。

个人史：

第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

查体：

T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。

急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?

1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。

眼窝明显凹陷，哭无泪。

肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

化验：

血Hb：

110g/L,WBC：

8.6×109/L,plt：

250×109/L,大便常规偶见WBC。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.婴儿腹泻：

小儿肠炎，轮状病毒感染

　　2.重度等张性脱水

　　3.代谢性酸中毒，中-重度？

　　4.佝偻病活动期

（二）诊断依据

　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点

　　2.有明显脱水表现：

少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花

　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红

　　4.佝偻病：

方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠（+）,病史中有夜惊和牛奶喂养史

二、鉴别诊断（5分）

　　1.生理性腹泻

　　2.细菌性痢疾

　　3.坏死性肠炎

　　4.肠套叠

三、进一步检查（4分）

　　1.血电解质和CO2-CP

　　2.大便找病原体（必要时）

四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗

　　2.液体疗法:

累积损失补充，继续及维持补充

　　3.佝偻病的治疗：

给维生素D

4、中毒型细菌性痢疾

［病例摘要］

　　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?

109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。

查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。

入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U,5%碳酸氢钠40ml，转入院。

入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。

发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

查体：

T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。

急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。

口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。

心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。

膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-）,布氏征（-），双巴氏征（+）.

化验：

血Hb：

109g/L,WBC：

23.4×109/L,中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：

110×109/L，便常规：

黄色粘液便，WBC：

30-40/高倍,RBC：

3-8/高倍

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断中毒型细菌性痢疾（混合型）

（二）诊断依据

　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+），肢端凉，发绀，心率快，血压低（休克型表现）

　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性坏死性肠炎

　　2.其他腹泻：

小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠

　　3.高热惊厥

三、进一步检查（4分）

　　1.血生化：

电解质、CO2-CP、Ca2+

　　2.大便培养+药敏试验

四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：

抗生素

　　2.抗休克治疗：

液疗，血管活性药物，强心药

　　3.降颅压治疗，甘露醇

　　4.糖皮质激素应用

　　5.对症治疗：

降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

5、右肱骨髁上骨折

［病例摘要］

　　女性，6岁。

两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。

诉右肘部痛，不敢活动右上肢。

遂来急诊就医

急诊室检查：

尚能合作。

右肘向后突出处于半屈曲位。

肘部肿胀，有皮下瘀斑。

局部压痛明显，有轴心挤压痛。

肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。

右挠动脉搏动稍弱。

右手感觉运动正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）

（二）诊断依据

　　1.好发年龄（10岁以下）

　　2.典型受伤机制

　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

二、鉴别诊断（5分）

　　肘关节后脱位

三、进一步检查（4分）

　　右肘侧位X线片。

明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

四、治疗原则（3分）

手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

6、急性黄疸型肝炎

［病例摘要］

　　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、

食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。

1周前皮肤出现

黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，无肝炎

和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

　　查体：

T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅

表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-）,心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击

痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

　　化验：

血Hb126g/L,WBC5.2?

109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?

109/L，网织红

细胞1.0%,尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　黄疸原因待查：

急性黄疸型肝炎可能性大4分

（二）诊断依据

　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

　　3.验尿：

胆红素及尿胆原均阳性1分

二、鉴别诊断（5分）

　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型

　　2.溶血性黄疸

　　3.肝外阻塞性黄疸

三、进一步检查（4分）

　　1.肝功能（包括血胆红素）

　　2.肝炎病毒学指标

　　3.腹部B超　　　　　　　

四、治疗原则（3分）

　　1.一般治疗：

休息、多种维生素、严禁饮酒等　

　　2.抗病毒治疗：

包括干扰素、拉咪夫定等　

　　3.护肝药物　

　　4.中医药

7、流行性脑脊髓膜炎

［病例摘要］

男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射

性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。

既往体健，无胃病和结核病史，

无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

查体：

T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，

皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，

两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下

肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）

化验：

血Hb124g/L,WBC14.4?

109/L,N84%,L16%,plt210?

109/L,尿常规（-），大

便常规（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大

（二）诊断依据

1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）

2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征

3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断（5分）

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.病毒性脑膜炎

三、进一步检查（4分）

1.腰穿：

测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）　

2.血培养或皮肤瘀点涂片

3.胸片除外肺炎和结核

四、治疗原则（3分）

1.病原治疗：

尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素

2.对症治疗：

（1）甘露醇降颅压

（2）物理降温或用退热药

8、脾破裂

［病例摘要］

　　男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时

　　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。

下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。

　　查体：

T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。

神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。

腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。

　　化验：

Hb82g/L,WBC90×109/L。

　［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.脾破裂，腹腔内出血

　　2.肋骨骨折

（二）诊断依据

　　1.左季肋部外伤史

　　2.胸片证实肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状

　　4.腹腔内出血之体征

二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤

　　2.其他腹腔脏器损伤：

肝、小肠

　　3.血胸

三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超：

肝脾及血肿块

　　2.腹部平片：

有无膈下游离气体

　　3.胸片：

肋骨，胸腔积液

　　4.腹腔穿刺

四、治疗原则（3分）

　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血

　　2.开腹探查：

脾切除

　　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

9、急性肾小球肾炎（链球菌感染后）

［病例摘要］

　　男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。

近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。

于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。

发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。

既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

　　查体：

T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　　化验：

血Hb140g/L,WBC：

7.7×109/L，plt：

210×109/L,尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：

20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：

8.5mmol/L,Scr：

140umol/L。

血IgG、IgM、IgA正常，C3：

0.5g/L,ASO：

800IU/L，乙肝两对半（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）4分

（二）诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）

　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低

　　3.链球菌感染史和ASO高

二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎

　　2.膜增殖肾小球肾炎

　　3.IgA肾病

　　4.急进性肾小球肾炎

　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超双肾大小

　　2.ANA谱

　　3.必要时肾活检

四、治疗原则（3分）

　　1.一般治疗：

卧床休息，低盐饮食等

　　2.抗感染治疗、对症治疗：

利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮

3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

4张力性气胸

［病例摘要］男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载

查体：

Bp80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。

神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。

气管移向右侧。

左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。

左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。

皮下气肿。

上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。

左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。

左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。

腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折

（二）诊断依据

1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）

　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼