慢性病暂行办法及病种鉴定标准原文在武都区政务网法律法规栏内.docx

慢性病暂行办法及病种鉴定标准原文在武都区政务网法律法规栏内.docx

《慢性病暂行办法及病种鉴定标准原文在武都区政务网法律法规栏内.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性病暂行办法及病种鉴定标准原文在武都区政务网法律法规栏内.docx（8页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

慢性病暂行办法及病种鉴定标准原文在武都区政务网法律法规栏内

陇南市武都区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助暂行办法

作者：

佚名    文章来源：

区社保局    点击数：

2451    更新时间：

2012-5-8

第一条  为了进一步完善基本医疗保险制度，保障慢性病患者的基本医疗需求，规范慢性病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，使医疗保险保障范围逐步从大病住院费用向门诊费用延伸，根据《陇南市城镇职工和居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（陇政办发[2009]204号）、《陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助暂行办法》（陇政办发[2011]256号）规定，结合我区实际，制定本暂行办法。

第二条  本暂行办法适用于参加武都区城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条  补助原则：

（一）根据医疗保险统筹基金的承受能力确定补助费用支付水平的原则。

（二）实行“分病种、按比例、限额补助”办法。

（三）侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助。

第四条  补助资金来源：

补助费用从医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。

第五条  补助标准：

确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，在统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助比例上限为65%；退休人员补助比例上限为75%。

统筹基金支付特殊慢性病门诊补助费年度最高支付限额为5000元。

身患多种特殊慢性病的参保人员，确定享受特殊慢性病门诊医疗费补助的几种特殊慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，但每人每年多种特殊慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。

第六条  补助病种：

（一）器官移植依赖抗排异药物治疗；

（二）糖尿病（中度以上）伴并发症；

（三）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；

（四）冠心病；

（五）脑血栓后遗症；

（六）尿毒症门诊透析治疗；

（七）恶性肿瘤及手术后放化疗；

（八）慢性肝炎（活动期）；

（九）再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）；

（十）慢性阻塞性肺气肿。

第七条  申报程序：

参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的，由本人持相关资料，向所在单位提出书面申请，单位对参保人员特殊慢性病申报资料进行初审，并在一定范围内公示，符合条件的，填报《陇南市武都区城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》（见附件一），由单位负责人签署意见，加盖单位公章，于每年三月底以前报送武都区社会保险局。

关破企业的参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的，由本人持相关资料，于每年三月底前向区社会保险局提出申请。

第八条  申报所需资料：

（一）患有器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）等四种特殊慢性病的人员申报享受特殊慢性病门诊医疗费补助时，需提供以下资料：

1 、器官移植依赖抗排异药物治疗人员提供器官移植术记录；

2 、尿毒症门诊透析治疗人员提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明及长期透析记录；

3 、恶性肿瘤及手术后放化疗人员和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）需提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明、住院（手术）病历记录及申请之日前一年内放、化疗记录。

（二）患有糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）、慢性阻塞性肺气肿六种特殊慢性病人员申报享受特殊慢性病门诊医疗补助费时，需提供住院或门诊病历记录、二级及以上医院专科主任或副主任主治医师开具的诊断证明和可证明患有特殊慢性病的医学检查有关资料。

第九条  鉴定程序：

武都区社保局依托市社会保险局建立的医疗卫生专家库，鉴定时随机抽取专家，组成专家组进行鉴定工作。

武都区社会保险局接收特殊慢性病门诊医疗费补助申请后，按以下程序组织鉴定：

（一）参保人员申报器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）门诊医疗费补助的，凭申请人提供的相关资料，在医疗卫生专家库中抽取专家，按《特殊慢性病各病种鉴定标准》（鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定意见。

专家组认为需要进一步进行医学检查的，通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。

（二）参保人员申报糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）医疗费补助的，由区社会保险局通知申请人持身份证明在规定的时间到指定的定点医院进行医学检查。

医学检查由区社会保险局统一组织，检查医院从医疗保险定点医院中随机抽取。

检查结束后，从医疗卫生专家库中随机抽取专家，组成专家组，按《特殊慢性病各病种鉴定标准》（鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定意见。

区社会保险局根据专家组的鉴定意见确定享受慢性病门诊医疗费补助的对象，并将结果告知申请人所在单位或本人。

鉴定特殊慢性病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付，确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，检查费用从特殊慢性病门诊医疗费补助的限额内报销；未被确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定费用由个人承担。

第十条  已确定享受慢性病门诊医疗费补助的参保人员，享受慢性病门诊医疗费补助的时限为一年，期满后需继续享受的，应重新申报确定。

慢性病得到有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助。

第十一条  确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，由单位统一到区社会保险局办理特殊慢性病登记手续；关破企业的参保人员，凭本人身份证明直接到区社会保险局办理特殊慢性病登记手续。

第十二条  确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，居住本地的，应在本地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药；异地安置的，应在居住地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

特殊慢性病医疗清单、购药发票所记载的药品，须与治疗所申报的慢性病相对症，购药量与药品所规定使用剂量相符，一次门诊治疗处方给药量或购药量最长不超过30天的剂量。

特殊慢性病所购药品必须为《甘肃省城镇基本医疗、工伤保险和生育保险（2010版）》药品目录范围内的药物，目录外药品由患者自负。

第十三条  确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，特殊慢性病门诊医疗费先由个人垫付，每年11月1日至12月20日期间由所在单位联系人（医保专管员）持单位介绍信、特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章），统一到区社会保险局医疗保险股一次性审核、支付医疗待遇；关破企业的参保人员，凭本人身份证明，持特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章），于每年11月1日至12月20日期间直接到区社会保险局医疗保险股一次性审核、支付医疗待遇。

特殊慢性病门诊医疗费补助的结算报销年度为当年1月1日至12月20日。

确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，特殊慢性病门诊医疗费用当年结算，剩余部分不结转，未及时申请支付的，跨结算年度不予报销。

单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的不享受当年特殊慢性病门诊医疗费补助。

第十四条  申请特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。

若有弄虚作假行为，经查证属实，取消享受特殊慢性病门诊医疗费补助的资格。

第十五条  定点医疗机构和定点零售药店应认真执行门诊特殊慢性病管理制度。

各定点医疗机构应认真把关，并履行应尽的职责，此项工作将作为对定点医疗机构年度考核的重要内容。

对出具虚假诊断证明、出具虚假鉴定意见或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由区社会保险局责令限期改正；情节严重的，取消该医疗机构基本医疗保险定点资格。

对出具虚假购药发票的零售药店，取消该零售药店基本医疗保险定点资格。

第十六条  本办法确定的享受特殊慢性病门诊医疗费补助的病种、补助标准根据基本医疗保险统筹基金运行情况适时调整。

第十七条  本办法自发布之日起执行，有效期五年。

第十八条  本办法由陇南市武都区社保局负责解释。

附件一：

陇南市武都区城镇职工基本医疗保险

特殊慢性病门诊医疗费补助申报表

姓    名

性别

联系电话

照

片

身份证号

人员类型

在职、退休

工作单位

单位联系人

联系电话

申报病种

医疗保险证编号

居住地

单位意见

单位负责人签字：

                 （单位盖章）      年    月    日

专家组审核意见及建议

专家签名：

                           审核日期：

      年    月    日

区社会保险局意见

单位负责人：

           复核人：

         经办人：

                                         （医保盖章）        

                                            年    月     日

说明：

专家审核意见栏主要填写鉴定结果以及参保人员申报的病种是否与资料相符、是否需要补充资料或需做进一步检查，并列出应提供的资料和检查项目。

附件二

特殊慢性病各病种鉴定标准

一、器官移植术后抗排异反应

肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排异反应治疗者。

心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括在内。

二、糖尿病（中度以上）伴并发症

1 、有糖尿病典型症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/L） 或空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl（7.8mmol/L）可确诊为糖尿病。

2 、OGTT试验（口服葡萄糖75g），2小时血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L） 。

3 、心脏并发症：

经心电图或X片或超声心电图检查异常，并达到心功能不全，心功能三级者。

4 、肾脏并发症：

（1）微量蛋白尿；

（2）血清肌肝＞177ummol/L 。

5 、眼底并发症：

（1）视网膜病变；

（2）白内障、青光眼等。

6 、神经并发症：

（1）有周围神经病变表现的病历证明；

（2）经临床及肌电图检查证明肌张力减低或神经传导障碍者。

确认糖尿病须有两项，第1项为必备条件，2－6项至少具备1项。

三、高血压病（Ⅱ级以上）伴并发症

有三年以上高血压病史，收缩压在21.3kpa（160mmHg）以上和舒张压在13.5kpa（100mmHg）以上，并有下列其中一项者：

1 、合并心脏功能损害：

X线、心电图或超声波检查有左心室肥大；

2 、合并脑并发症：

有脑血管意外病史资料，近一年内有CT证实脑血管意外，或者有偏瘫的体症以及意识障碍的表现；

3 、合并肾功能损害：

有肾功能不全病史资料，蛋白尿和血浆肌酐浓度轻度升高，近三月内有血清肌酐＞177umol/L，尿素氮＞143mmol/L的检验单。

四、冠心病

1 、有反复发作的心绞痛病史：

（1）近12个月有心绞痛发作表现并有病历记载资料；

（2）相关心电图检查异常资料。

2 、有心肌梗塞病史：

（1）有剧烈胸痛、胸闷、大汗持续发作史；

（2）心电图相应部分导联出现ST段抬高，T波高耸或倒置及病理性Q波，并有演变过程；（3）心肌酶谱显著升高并有动态变化过程。

3 、心功能Ⅲ级及心律失常：

（1）有心功能Ⅲ级及以上表现；

（2）心电图提示多源室性早搏、频发室性早搏或Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞。

五、脑血栓后遗症

1 、有急性脑血管病病史，脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血。

2 、经CT 、MRI等辅助检查证实。

3 、三偏征：

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。

具备其中之一或多项者。

4 、失语。

5 、球麻痹（吞咽困难，构音障碍）。

6 、智能障碍甚至意识障碍。

第1 、2项为必备条件，3—6项至少具备其一项。

六、尿毒症门诊透析治疗

1 、有慢性肾功能不全病史资料。

2 、血清肌酐＞600umol/L，血尿素氮＞20mmol/L 。

3 、中度水潴留，中度贫血，心功能三级或轻度钙磷代谢异常，经X片证实有软组织钙化。

七、恶性肿瘤及手术后放化疗

1 、恶性肿瘤术后，或确诊需要进行放疗、化疗者。

2 、恶性肿瘤术后未作放、化疗，经相关检查（病理学、细胞学、影像学）证实复发转移者。

八、慢性肝炎（活动期）

1 、有肝炎病史，目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、肝区痛等。

2 、体征：

肝脏肿大，质地中度硬度以上，可有黄疸、蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或脾肿大。

3 、化验室检查：

转氨酶（ACT）活力反复或持续增高，或有浊度试验长期明显异常，或血清白蛋白降低，或血清球蛋白增高，或胆红素长期或反复增高，乙肝三系统异常，丙肝抗体阳性等。

4 、肝外器官表现，如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合症。

以上4项中有3项阳性，或2 、3两项阳性者，均可诊断为慢性活动性肝炎。

九、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）

1 、有全血细胞减少的症状，临床表现为贫血，出血及（或）感染，一般无脾肿大。

2 、血液化验有三系统细胞减少，网织红细胞低于0.5％或绝对值低于50×109/L（5万/mm3）。

3 、骨髓增生不良，增生良好者须有巨核细胞减少，骨髓成份中非造血细胞及脂肪粒增多。

4 、需除外其他疾病所致的全血细胞减少，如阵发性睡眼性血红蛋白尿，白血病、脾功能亢进及恶性组织细胞瘤等。

5 、一般的抗贫血药物治疗3周以上无效。

十、慢性阻塞性肺气肿

1 、有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史。

2 、经常咳嗽、咯痰，早期劳动时有气短，随病情进展及加重，可出现疲乏、劳动力丧失。

3 、典型者有桶状胸，呼吸运动减弱，语颤、语音减弱，过清音，肺浊音界下移，心浊音界缩小，呼吸音减弱，呼气延长。

4 、胸部X线检查有肺野透光度增强，肺周围血管减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，心影垂直、狭长或有肺大泡。

5 、肺功能检查示残气容积/肺总量＞35％，第一秒用力呼吸量/用力肺活量＜60％，最大通气量占预计值百分比＜80％。