护理部工作手册.docx
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护理部工作手册
护理部工作手册目录
编号
文件名称
页码
01
手册使用说明
6
02
手册使用管理
6
03
手册修改控制页
7
1
工作流程图
8
1.1
护理部工作流程图
8
1.2
各科室护理质量管理流程
8
1.3
在职护理人员继续教育流程
9
1.5
护理服务流程（见护理服务流程手册）新增
9
2.
护理质量目标
10
3.
职责与权限
11
3.1
组织结构图
11
3.2
护理各岗位职责
11
3.2.1
护理部主任职责
11
3.2.2
住院部护士长职责
12
3.2.4
治疗室护士长职责
13
3.2.5
手术室护士长职责
13
3.2.9
主任（副主任）护师职责
15
3.2.10
主管护理师职责
15
3.2.11
护师职责
15
3.2.12
护士职责
16
3.2.15
治疗室护士职责
17
3.2.17
配药室护士职责
17
3.2.21
手术室护士职责
19
3.2.22
手术室巡回护士职责
19
3.2.23
手术室洗手护士职责
20
3.2.24
手术室值班护士
20
3.2.25
手术室感染监控护士职责
21
3.2.26
手术室贵重仪器管理职责
21
3.2.27
病房护士职责
21
3.2.28
病房白班护士职责
21
3.2.29
病房治疗班护士职责
22
3.2.30
病房主班护士职责
22
3.2.31
病房总务护士职责
22
3.2.32
病房夜班护士职责
22
3.2.33
病房护理员、卫生员职责
23
3.2.42
护理员、卫生员职责
25
3.2.43
洗衣工职责
25
3.2.44
质控护士职责
25
3.2.45
内镜室护士职责（新增）
26
3.3
岗位入职要求
26
3.3.1
护理部主任入职要求
26
3.3.3
护士长入职要求
26
3.3.3
主任护理师及副主任护理师入职要求
27
3.3.4
主管护理师入职要求
27
3.3.5
护理师入职要求
27
3.3.6
护士入职要求
27
4
科室管理制度
28
4.1
护理部工作制度
28
4.2
护理部质量管理工作制度
28
4.3
护理信息的管理规程
29
4.4
护理人员在职教育、培训制度
29
4.5
岗前教育制度
30
4.6
护士业务技术档案制度
31
4.7
护士长夜查房制度
32
4.8
护理会议制度
32
4.9
查对制度
32
4.10
交接班制度
34
4.11
分级护理制度
35
4.12
护理事故防范预案
36
4.13
护理反馈制度
36
4.14
护理缺陷、纠纷登记报告制度
36
4.15
危重病人抢救制度
37
4.16
护理查房制度
38
4.17
护士长查房制度
39
4.18
请示报告制度
39
4.19
护理文件书写、管理制度
40
4.20
输液、输血反应的处理报告制度
41
4.21
压疮处理报告制度
41
4.22
护理投诉处理制度
42
4.24
急、危重病人转送制度
43
4.25
抢救室工作制度
44
4.27
治疗室工作制度
44
4.29
配药室工作制度
45
4.30
换药室工作制度
45
4.35
病房工作制度
47
4.36
病人入院、出院制度
47
4.37
病房安全制度
48
4.38
探视、陪伴制度
49
4.39
一日清单管理制度
49
4.40
饮食管理制度
49
4.41
病房抢救室工作制度
50
4.42
护理健康教育制度
50
4.43
病人告知制度
51
4.44
住院病人安全转运制度
52
4.45
护理物品、药品、器械管理制度
52
4.46
手术室工作制度
53
4.47
手术室一般制度
54
4.48
手术室安全制度
54
4.49
手术室查对制度
54
4.50
手术室清洁制度
55
4.51
手术室器械、敷料、物品管理制度
55
4.52
手术室药品保管制度
55
4.53
手术室差错事故防范制度
56
4.54
手术中无菌技术规则
57
4.66
护理质量检查标准
62
5
工作检查方案
70
6
附录
71
6.1
质量记录清单
71
6.2
护理各单元质量记录清单
72
6.3
法律法规清单
78
01手册使用说明
质量是医院的生存之本，为了提高本部门的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本部门参与医院推行IS0900l：
2008质量管理体系的实施工作。
为确保本部门的各项工作满足顾客、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。
本手册阐明了本部门在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本部门实施质量管理体系的作业指导书，部门全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。
02手册使用管理
1.手册编写审批
手册由护理部负责人主持编写，由护理部负责人审核，管理者代表审批。
2.手册的发布和实施
本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。
3.手册的使用、修改和换版
3.1每个护士应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。
3.3科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。
手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。
3.3修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。
4.手册保管
手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。
5.其他要求
本手册是医院的受控文件之一，是护理人员使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。
03手册修改控制页
手册修改控制页
序
号
章节条款号
更改内容
修订
依据
版本
修订
次数
修订
日期
记录人
00
01～6章节全部内容
1
0
2015年8月
刘炜
01
01～6章节全部内容
1
0
2017年10月
刘炜
02
03
04
05
1工作流程图
1.1护理部工作流程图
护理部工作流程图
在职
护理
人员
继续
教育
流程
科室护理质量管理流程
护理科研、论文管理流程
1.2各科室护理质量管理流程
护理部主任拟定护理质量检查标准
成立质量检查小组
各小组定期与不定期检查
收集与护理质量有关数据资料
分析
反馈
跟踪、改正、提高护理质量
1.3在职护理人员继续教育流程
拟定在职护理人员继续教育学分管理标准
进行个人综合素质管理学分记录
执业规范、理论、技术考核
科研、论文、教学、听课、优秀护士、先进工作者
收集信息
作为、评优、聘任的参考依据之一
1．5护理服务流程（见护理服务流程手册）
2护理质量目标
序号
项目
1
一人一针一管一用一处理执行率100%
2
常规器械消毒灭菌合格率100%
3
年压疮发生次数0（特殊情况除外）
4
护理人员基本理论考核合格率≥90%
5
护理技术操作合格率≥90%
6
护理文书书写合格率≥90%
7
急救物品完好率100%
8
基础护理合格率≥90%
9
特、一级护理合格率≥90%
10
事故发生率0
3、职责与权限
3.1组织结构图
3.2护理岗位职责
3.2.1护理部主任职责
3.2.1.1在主管院长的领导下，负责全院护理管理工作。
3.2.1.2根据院的工作目标、工作计划，拟定护理部工作目标，工作计划并组织实施，总结报告全院护理工作。
3.2.1.3负责拟定和修改全院护理规章制度，疾病护理常规、技术操作常规，护理人员岗位责任制。
3.2.1.4组织护理质量管理、持续改进小组制定和修改护理质量指标体系，建立控制组织网络，，确立质量控制方法。
定期组织护士长互相检查、学习和交流。
3.2.1.5与人事部门合理调配护理人员调动、任免、晋升、奖惩、考核等工作。
3.2.1.6定期深入各护理单元，指导护理工作，提出改进措施。
参加重大手术、急危重症、疑难病例的会诊和抢救，组织相应的护理工作开展。
3.2.1.7负责安排护士岗前、在职培训，拟定全院护理人员的业务学习计划，组织业务技术训练，定期进行业务考核。
3.2.1.8采用人性化管理，掌握全院护理人员工作、生活、思想学习情况。
3.2.1.9负责护士长绩效考核、护理人员业务技术考核及档案管理工作。
负责指导重点科室如急诊科、住院部、手术室、供应室、治疗室、胃镜室、口腔科等科室工作。
3.2.1.10主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，解决护理上存在的问题，提出改进措施。
3.2.1.11负责监督、检查规章制度、技术操作规程的落实，护理查房、病房管理、护理文书的书写、基础护理、分级护理、消毒隔离、护士长夜查工作。
3.2.1.12负责组织全院的护理科研工作及护理新技术的推广。
3.2.1.13定期向主管领导汇报护理工作情况。
3.2.2住院部护士长职责
3.2.2.1在护理部主任和科主任的领导下，负责分管科室的护理行政和业务管理工作。
3.2.2.2根据护理部及科内工作计划，制订本科室护理工作计划，并组织实施、检查与总结。
3.2.2.3负责病区护士弹性排班，制定各班工作流程、本科疾病护理常规、技术操作流程、疾病护理质量标准和健康教育内容。
3.2.2.4每周参加核对医嘱至少一次，并督促、检查本病区护理人员认真执行医嘱和各项规章制度，遵守护理技术操作常规。
3.2.2.5参加并指导危重、大手术、抢救、特殊检查及重点病人的护理；组织疑难病例护理查房，指导护士制定护理计划，检查修改护理病历；开展新技术及护理科研工作。
组织病房护理查房。
3.2.2.6随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
3.2.2.7负责拟定科护理人员学习计划，组织业务学习及技术训练，定期考核。
3.2.2.8负责或指定专人对病区的药品、物品、设备等的物资请领、保管、使用、维护、报废和管理工作。
3.2.2.9定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理方面的意见，持续改进病房管理工作。
3.2.2.10做好病人、陪人及探视人员的管理，利用“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律），保持病区、治疗室、办公室的整洁、舒适、安静。
3.2.2.11掌握本科护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，教育护理人员增强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。
3.2.2.12组织并参加晨会，督促护士认真做好交接班和病房管理。
3.2.2.13负责指导和管理新上岗护士培训考核，并指定有经验、有能力的人员担任带教工作。
3.2.2.14督促检查消毒隔离、卫生学监测工作，负责护理员，卫生员的工作安排及检查监督工作。
3.2.2.15每月按时向护理部上报工作月报表
3.2.5手术室护士长职责
3.2.5.1在护理部和科主任的领导下，负责手术室的护理行政和业务管理工作。
3.2.5.2根据护理部及科内工作计划，制订本科室护理工作计划，并组织实施、检查与总结。
3.2.5.3根据手术任务和手术安排做好弹性排班，进行科学分工与人员调配，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。
3.2.5.4制订、修改手术配合护理常规，督促、检查各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格要求遵守无菌操作规程，控制手术室流动人员的出入，做好伤口愈合统计分析工作。
3.2.5.5督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气、手、无菌物品、灭菌锅的细菌培养，鉴定消毒效果。
3.2.5.6认真执行查对、交接班制度，认真填写手术护理记录单，妥善保留并及时、准确送检手术标本，严防差错事故。
3.2.5.7负责手术室的药品、器材、敷料、手术设备等请领、管理工作，随时检查急诊手术用品的准备情况，检查特殊药品及贵重器械的管理情况。
利用“五常法”对物品进行定置、目视管理。
3.2.5.8负责护理人员业务技术培训、考核，组织学习专业知识，开展新技术及护理科研工作。
3.2.5.9掌握本科护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，教育护理
人员增强责任心。
3.2.5.10每月按时向护理部上报工作月报表。
3.2.9主任（副主任）护师职责
3.2.9.1在护理部主任的领导下，指导全院及本科护理业务技术、科研和教学。
3.2.9.2检查指导本科危重疑难病人的计划护理、护理会诊及危重病人抢救。
3.2.9.3协助护理部主持院内护理大查房，指导主管护师查房。
3.2.9.4协助护理部主任及本科加强护理质量管理、监控。
3.2.9.5承担对中、高级护理人员的培训，拟定带教计划，指导主管护师完成带教工作。
3.2.9.6协助组织全院性护理讲座。
3.2.9.7协助制定本科护理科研技术改革计划并指导实施。
3.2.9.8协助护理部做好主管护师、护理师晋级的业务考核工作。
3.2.10主管护师职责
3.2.10.1在科室护士长的领导下工作。
3.2.10.2负责督促检查本科护理工作质量，发现问题及时解决。
3.2.10.3解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难病人护理计划的制订及实施。
3.2.10.4参加护理查房，对护理业务给予具体的指导。
3.2.10.5对本科的护理事故进行分析并提出防范措施。
3.2.10.6协助护士长对本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，负责讲课。
3.2.10.7负责新入职护士岗前培训，拟定培训计划并做好成绩评定。
3.2.11护师职责
3.2.11.1在护士长的领导和本科主管护师指导下承担本岗位护理工作。
3.2.11.2指导护士正确执行医嘱和护理常规，发现问题及时纠正。
3.2.11.3带领科室护士完成护理工作任务，承担难度较大的护理技术操作。
3.2.11.4参加护理查房、护理病案讨论，搞好护理管理。
3.2.11.5协助护士拟定病房管理工作计划，参加病房管理，负责护士的传、帮、带及新入的带教工作。
3.2.11.6协助护长组织科内护理业务学习，做好教学，负责讲课。
3.2.12护士职责
3.2.12.1在护士长指导下，承担具体护理工作。
3.2.12.2认真严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防护理事故发生。
认真书写各种护理病历及护理日志。
3.2.12.3经常巡视病人，密切观察病情变化，做好基础护理和心理护理，发现异常及时报告医生，协同医生进行抢救，全面执行医嘱。
3.2.12.4向病员介绍医院有关规章制度，做好病房管理，不断征求病人意见，帮助解决实际问题。
3.2.12.5做好责任区工作，保持环境整洁、舒适、安全、肃静。
3.2.12.6参加护理教学和科研，指导新入职护士和护理员、卫生员工作，撰写护理论文。
3.2.15治疗室护士职责
3.2.15.1在治疗室护士长的领导下做好治疗室的工作。
3.2.15.2负责治疗室的器械消毒和开诊前的准备工作。
3.2.15.3做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
3.2.15.4执行无菌操作时，必须衣帽整洁，戴口罩，洗手，严格遵守无菌操作原则。
3.2.15.5熟练掌握各项技术操作规程及仪器的适应症与禁忌症。
3.2.15.6为患者作治疗时，操作要规范，动作要轻柔，态度要热情，耐心解答患者的提问，随时与患者进行沟通。
3.2.15.7严格查对患者姓名，各种治疗项目、时间、部位，了解病情及治疗效果。
3.2.15.8对治疗过程中的输液病人，严密观察药物不良反应，发现异常及时报告、及时处理。
3.2.15.9在实施治疗过程中，要坚守岗位，经常巡视，随时查看治疗情况，观察、询问病人的感觉，并根据不同情况及时调整各治疗参数，确保病人治疗安全，防止烫伤病人或出现其它意外情况。
3.2.15.10加强与医生之间的沟通，主动征求专科医生对治疗的意见，同时将患者治疗情况、心理、生理变化等信息及时反馈给医生。
3.2.15.11认真执行医院各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故。
3.2.15.12协助护士长负责领取，保管药品器械和其他物品。
3.2.21手术室护士职责
3.2.21.1在护士长领导和上级护师指导下进行工作。
3.2.21.2担任洗手护士或巡回护士，负责术前准备、术中配合和术后整理及手术标本的留取、保管和送检登记。
3.2.21.3严格落实无菌技术操作和查对制度，预防医疗事故和医院感染发生。
3.2.21.4负责手术间的设备、仪器、药品、一次性物品的管理；及时检查、清理、补充各种物品，并做好登记。
3.2.21.5负责监督手术人员的无菌技术操作，认真管理手术间工作环境。
3.2.21.6负责手术物品消毒和手术间的清洁、整理工作。
3.2.21.7协助配合新业务、新技术的开展，认真撰写学习论文。
3.2.21.8参加手术室值班。
3.2.22手术室巡回护士职责
3.2.22.1术前一日了解患者病情、手术名称、手术部位、术中要求及特殊准备等，并准备手术间物品。
3.2.22.2到病室接患者、接病历，与病房护士进行手术病人病情交接并签字以免发生差错。
3.2.22.3根据医嘱进行输液及用药，协助麻醉医师工作。
负责摆放手术体位，固定肢体。
3.2.22.4正确使用高频电刀，将负极板放于肌肉丰厚处（如大腿、臀部）。
患者的皮肤不能直接接触手术床的金属部分，防止灼伤。
若使用的是不锈钢板的负极板，应在其面上涂以导电胶或盐水。
3.2.22.5手术前、后、关闭胸、腹腔、缝合伤口前、后，均应与洗手护士仔细清点手术器械、纱布、纱布垫、缝针等，核对无误记录于手术护理记录单上并签名。
3.2.22.6连接各种仪器电源，吸引器，帮助手术人员穿手术衣，摆踏脚凳，安排手术人员就位，调节灯光，清理污物桶。
3.2.22.7坚守岗位，履行职责，严格查对制度，手术执行口头医嘱前要复述一遍，防止用错药。
重大手术应及时估计术中可能发生的意外，做好应急准备工作，及时配合抢救。
3.2.22.8保证手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作。
管理参观人员，嘱其不要随意走动或进入非参观手术间。
发现参观人员距无菌手术台、器械台30cm内或影响手术操作时，应立即纠正。
3.2.22.9严密观察病情变化，保持输液通畅、体位正确、肢体不受压，使用加压止血带时，定时开放止血带，随时调节室内温度等。
必要时帮助术者擦汗。
3.2.22.10操作时动作要轻，注意保暖。
非全麻患者，应加强言语沟通，安抚患者。
3.2.22.11负责手术切口包扎。
护送患者回病房时，与病房护士交接注意事项。
3.2.22.12负责清理手术间，补充所需物品，更换手术床被服。
若为特殊感染手术，按有关要求处理。
3.2.22.13术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目、交待病情、医嘱执行情况及病人随带物品等，并在登记本上签名，必要时通知术者。
3.2.22.14无器械护士参与手术时，负责手术器械的清洁整理工作。
3.2.23手术室洗手护士职责
3.2.23.1洗手护士必须有高度责任心，严格无菌操作，如有违反应及时提出纠正。
3.2.23.2术前了解病情，熟悉所施手术的具体步骤，必要时术前复习该项手术操作规程和方法，以及所需器械的名称和用途，充分估计术中可能发生的意外，术中与术者密切配合，保证手术顺利完成。
3.2.23.3提前15~20分钟洗手，铺好无菌器械车，整理并检查所用器械敷料及物品是否完备，刀剪是否锐利。
协助医生铺巾（布类）。
3.2.23.4胸腹腔或深部手术开始前，与巡回护士、第二助手共同清点器械、纱布、纱垫、缝针、线轴、棉片等物品数目2次，并详细记录在手术护理记录单上，当关闭体腔或深部组织以及缝合至皮下组织时，分别进行清点、复核，保证与手术前的物品数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。
3.2.23.5传递器械主动、敏捷、准确，器械用毕迅速取回，擦净血迹，保持器械台整洁有序。
无菌巾一经浸湿，应及时更换或重新加盖无菌巾。
术中有可能污染的器械和物品，按无菌隔离常规处理。
3.2.23.6观察手术进展情况，准备好器械与针线。
新开展或重大手术，参加术前讨论会，以熟悉手术步骤及特殊准备。
术中若发生大出血，心脏骤停等意外情况，及时与巡回护士联系，准备好抢救器械及物品。
3.2.23.7切下的病理组织交巡回护士放入标本瓶内妥善保存。
3.2.23.8术毕擦去伤口及引流管周围的血迹，协助包扎伤口，冲洗浸泡器械。
3.2.24手术室值班护士职责
3.2.24.1负责值班期间手术室管理工作，坚守岗位，不可私自换班。
遇有重大问题，及时向上级或医院总值班报告，保证科室安全。
3.2.24.2每日清点，并登记交班的器械、急救物品、贵重仪器以及各手术间基数物品，做到数量相符、定位放置并签名。
3.2.24.3负责核对术中留取的病理标本，保证标本容器、病理送检单登记内容一致.如有疑问，及时与有关科室联系，不可帮助填写，以免出错。
3.2.24.4独立完成夜间或节假日急诊手术配合及抢救工作，严格执行无菌技术操作规程。
3.2.24.5负责检查灭菌包的灭菌效果、次日手术物品的准备情况及无菌贮藏室无菌物品的排列顺序，发现问题，及时处理。
3.2.24.6负责手术间空气消毒。
3.2.24.7负责检查各室门窗、水电、空调、吸引器、氧气等关闭情况，氧气筒标志明显，定位放置，确保安全。
3.2.24.8每下班前清洁整理办公区卫生，负责填写值班日志。
3.2.25手术室感染监控护士职责
3.2.25.1全面负责手术室感染监控工作及医院感染知识的宣传教育工作。
3.2.25.2监督、检查手术室消毒隔离措施及手术人员的无菌技术操作，对违反规程或可疑污染环节及时纠正，并采取有效防范措施。
3.2.25.3定期对手术室空气、手术人员的手、物品表面以及无菌物品进行细菌培养，对空气温、湿度进行检测，对紫外线灯管强度进行检测，合格率达到100%。
3.2.25.4负责收集、整理、分析有关监测结果，并将化验报告单按时间顺序粘贴在登记本上，保存5年。
凡细菌培养不合格，应查明原因，采取有效措施，直至培养合格。
3.2.25.5负责将监测结果报告护士长及医院感染控制科。
3.2.26贵重仪器管理职责
3.2.26.1负责贵重仪器的管理，做到建账立册、账物相符、定期清点。
3.2.26.2负责建立建全贵重仪器使用登记及联系仪器检修记录。
3.
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