菏泽东明玉皇南工业园区522.docx

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菏泽东明玉皇南工业园区522

菏泽市东明县玉皇南工业园区“5.22”起重机倾覆

事故调查报告

2013年5月22日6点27分，山东玉皇化工有限公司南工业园区施工现场，发生一起起重机倾覆事故，无人员伤亡，直接经济损失1206.41万元，经认定为特种设备较大事故。

事故发生后，东明县政府及相关部门赶赴事故现场组织抢险。

根据《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质检总局令第115号）和《特种设备事故调查处理导则》（TSGZ0006-2009）等有关规定，省质监局书面向省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会征求意见，并报省政府批准，于7月3日决定，委托菏泽市质监局进行事故调查。

经菏泽市政府同意，菏泽市质监局会同市安监局、监察局、公安局、总工会等有关部门成立了事故调查组，开展了事故调查工作，省质监局派出专家指导事故调查工作,并会同省安监局、监察厅、公安厅、总工会和省检察院有关部门听取了事故调查组的情况汇报，审阅了事故调查报告，提出了意见和建议，调查组再次对相关证据和资料进行了补充和完善。

事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因，提出了事故防范措施建议。

事故调查情况报告如下：

一、相关单位情况和工程概况

（一）山东玉皇化工有限公司概况

项目建设单位山东玉皇化工有限公司（以下简称玉皇公司），工商注册号371728018000186，位于山东省菏泽市东明县武胜工业开发区，始建于1986年，是一家集化工研发、生产、销售、进出口贸易、物流运输、机械制造、房地产于一体的民营综合企业集团。

经营范围：

生产销售液化气、石脑油、碳五、双环戊二烯、间戊二烯、异戊二烯、MTBE、丙烯、苯、甲苯、二甲苯、混合苯、甲醇、溶剂油、润滑油、化工原料油、牧区用棚膜、石油树脂、橡胶、塑料及制品；进出口贸易及技术研发推广。

公司现有固定资产95亿元，占地400余万平方米，下辖13家子公司。

2012年实现销售收入224亿元，利税18亿元，上交国家税金4.45亿元，2013年入选中国化工企业500强，位列第25位。

（二）菏泽帝昊工程机械有限责任公司概况

承包吊装工程的山东菏泽帝昊工程机械有限责任公司（以下简称帝昊公司），工商注册号：

371700228037976，位于菏泽市人民路南段1691号，成立于2006年，注册资金200万元，法定代表人闫森。

经营范围：

建筑机械的租赁，建筑工程、土石方工程施工。

在该吊装工程中帝昊公司又与扬州市港湾大件吊装有限公司签订了《履带吊车吊装合同》。

（三）扬州市港湾大件吊装有限公司概况

事故设备产权单位扬州市港湾大件吊装有限公司（以下简称扬州港湾公司），工商注册号：

321081000084319，成立于2009年，是一家吊装大型设备租赁企业，公司位于江苏省仪征市渡江路157号（注册地址为江苏省仪征市真州新河西路167号扬子名苑5-103），注册资本2050万元人民币，法定代表人魏晓林。

经营范围：

大件吊装，工程机械租赁，建筑材料、水暖器材销售，土石方工程施工服务。

（四）潍坊海源工程建设监理有限公司概况

工程监理单位潍坊海源工程建设监理有限公司（以下简称海源监理公司），工商注册号：

3707270180000670，监理资质证书号：

E137008177-4/2，为中海油山东海化集团有限公司具有独立法人资格的子公司，成立于1999年，地址位于潍坊滨海经济开发区海源街中段北侧，注册资金300万元，法定代表人刘岩，具有石油化工工程甲级监理资质。

主要经营工程建设监理、招标代理、造价咨询和房屋租赁。

该项目受玉皇公司的委托对南工业园区进行监理，实施工程质量控制，实施工程验收和监督检查工程安全防护措施，审核工程签证。

（五）建设项目概况及工程发、承包关系

建设项目为玉皇公司投资25亿元在东明县玉皇南工业园区建设的30万吨/年异丁烷脱氢项目，该项目在工业园区的东北区域建设一座处理化工尾气的火炬塔。

火炬塔由三节组成，呈金字塔状，此次倾覆事故发生在火炬塔吊装过程中。

该吊装工程由玉皇公司发包给帝昊公司，并签订了《设备吊装合同》（合同编号YHHG-N-20130522见附件），由帝昊公司承担该火炬塔吊装工程。

帝昊公司又与扬州港湾公司签订了《履带吊车吊装合同》（合同号为GWDJ1302见附件），由扬州港湾公司提供一台QUY650型履带起重机和相关作业人员,参与火炬塔吊装施工，并约定了双方安全生产的责任和义务。

在该工程建设项目中，玉皇公司与海源监理公司签订了《建设工程委托监理合同》（合同编号GF-2000-0202见附件），委托其对整个南工业园区的所有土建、设备安装及调试等实施监理。

（六）事故设备概况

发生事故的履带起重机出厂编号为ZCC650-0016，制造单位为长沙中联重工科技发展股份有限公司，生产日期为2012年7月。

该设备由国家工程机械质量监督检验中心于2010年5月进行了型式试验；定期检验（首检）单位为江苏省特种设备安全监督检验研究院，检验结论为合格，检验有效期至2013年7月22日。

注册登记单位为扬州市仪征质量技术监督局。

该起重机操作司机刘智波和副司机张向军为扬州港湾公司派出的作业人员，均持有由江苏省扬州市仪征质量技术监督局核发的特种设备作业人员证书（证书号分别为430122************，有效期2013年2月21日-2017年2月21日；TS6FYZHY4948，有效期2012年12月2日-2016年12月2日）。

二、事故发生过程与事故调查情况

（一）事故发生过程

2013年5月20日，帝昊公司开始起吊玉皇公司的火炬塔，吊装工程开始施工。

5月20日上午第一节火炬（重量135t）吊装成功；5月21日上午起吊第二节火炬（重量110t），在已起吊的情况下，因风力过大，于当日10时左右停止作业，此时未完全卸载，也没有稳固放置在地面。

5月22日早晨约6点，帝昊公司经理武秋莲携起重机副司机张向军等五人，按照21日与火炬塔安装单位（山东省建设第三安装有限公司，简称三安公司）约定的时间到达现场（约定6点到场，7点开始作业），在三安公司安装人员、起重机机长刘智波均未到达现场和指挥人员未就位前，副司机张向军直接进入起重机操作室，于6点02分，发动起重机并进行工况设置和相关作业操作，6:

27分起重机沿着与起吊方向垂直的履带行走方向向西发生侧翻倾覆，使起重机侧翻约90度，造成起重机臂架损毁、卷扬系统损坏，部分安全装置、电气系统、回转系统损伤，配重块散落。

造成现场一辆奥迪A4车、一辆农用四轮车和一辆拖拉机车斗、管廊工程办公室（帐篷）及室内用品（电脑、打印机等）被倒下的臂架砸坏，物品不同程度受损，无人员伤亡，直接经济损失约1206.41万元。

（二）事故报告及处置情况

事故发生后，玉皇公司的有关领导于5月22日7时左右到达了事故现场，并对现场进行了保护。

由于没有造成人员伤亡，事故相关方进行沟通协调，想自行协商解决，因此事故相关单位没有及时按照有关规定上报事故信息（见相关询问笔录）。

后因损失较大，相关方协商未果，于5月27日，扬州港湾公司起重机机长刘智波到东明县安监局报案。

5月27日，东明县安监局接报后，初步判断是一起安全生产一般事故，为此，东明县政府随即成立了事故调查组开展调查工作。

6月17日，东明县政府事故调查组接到扬州港湾公司在保的平安保险公司律师函（上海市锦天城律师事务所），对东明县政府事故调查组的资格提出质疑，他们认为该事故应为特种设备较大事故，东明县政府不能作为调查主体，山东省质监局应是调查的主体。

并向东明县政府、安监局、省市质监局、安监局均发出律师函，提出质疑。

6月20日下午，东明县政府事故调查组停止了事故调查，并向东明县质监局进行了情况通报。

东明县质监局接到通报后，随即上报菏泽市质监局，菏泽市质监局按照有关规定上报了省质监局和菏泽市政府安委会，省质监局按照规定介入调查处理。

（三）现场勘查和技术鉴定情况

1、现场勘查情况

事故调查组邀请了3名起重机专家组成了专家组，专家组多次到事故现场进行勘验，并对路基板水平度进行了测量；事故调查组委托山东省建筑工程质量监督检验测试中心对现场地基耐压力进行了检测，并出具了《检测报告》。

2、技术鉴定分析

（1）路基情况：

现场测量结果表明，承载履带的两块路基板2-1号和2-2号路基板整体水平高差187mm，倾斜度为33.4‰（该设备说明书要求最大工作时路基板倾斜度不大于5‰），使吊载110吨的起重机臂架头部向起重机倾翻方向（西侧）偏离了3.8m，造成起重机偏斜，产生过大的侧向力矩，增大了起重机倾翻的风险。

（2）地基承载力情况：

对地基地耐力检测表明，地基地耐力不均匀、部分区域地耐力偏低，起重机长时间承载110吨载荷，加之起重机自重、配重等总计750吨（起重机超起塔式工况，其中主臂72m、塔臂42m，超起配重100t、配重180t、压重40t、自重320t，共重640t，加上110t载荷共重750t），易导致局部地基下沉，增大了起重机倾翻的风险。

（3）现场作业情况：

①在没有接到作业指令、现场无监护、指挥人员的情况下,起重机司机独立作业，开始吊装作业前，没有按规定对被吊物、地面和路基板情况进行检查；

②在力矩限制器显示出现故障状态情况下，起重机司机仍启动设备进行吊装作业；

③在发现起重机臂架偏斜的情况下，起重机司机采取了不当的调整措施；

④在起重机出现危险状况时，起重机司机没有采取有效应急措施消除危险。

（4）根据东明县气象局提供的当日气象资料表明，作业时风速为0.7-1.2m/s,风速对此次事故没有直接影响。

三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

本次事故未造成人员伤亡。

（二）设备损坏情况

此设备损坏情况及估算损失价值见下表：

设备名称

损坏程度

估算损失价值

备注

1、履带起重机（650吨）

严重损坏

1100万元

2、第二节火炬（一套）

完全损坏

72.64万元

3、奥迪A4轿车（一辆）

完全损坏

27.5万元

4、农用车（一辆）

完全损坏

0.6万元

5、拖拉机车斗（一辆）

一般损坏

3万元

6、中联牌水泥20吨

完全损坏

0.67万元

7、其他物品（帐篷一顶、计算机、打印机一宗等）

完全损坏

2万元

合计

1206.41万元

（三）直接经济损失

直接经济损失约1206.41万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

起重机副司机张向军违章作业。

该起重机副司机张向军在没有接到作业指令、现场无监护人员和无指挥人员的情况下违章独立作业，操作起重机进行行走、回转、起升等动作；且开始吊装作业前，没有按规定对被吊物、地面和路基板情况进行检查；出现危险状况时，没有采取有效应急措施消除或减缓危险，致使该起重机倾覆。

（二）间接原因

1、帝昊公司现场管理不力，管理制度落实不到位。

帝昊公司未严格按照《吊装方案》的要求组织施工；制作的地基地耐力不均匀，起重机倾覆后的履带着地区域地耐力偏低，不符合《吊装方案》对地基制作的要求，且未按照《吊装方案》的要求，由有资质的单位进行规范验收，增大了起重机倾覆的风险；帝昊公司现场管理人员未对起重机停止作业后带载停放行为进行纠正；对操作人员疏于管理，未对副司机张向军按各方约定和规定，在甲方和监理方备案；帝昊公司在作业条件不符合施工方案的情况下，仍开具了《吊装安全作业票》申请；在由于天气原因暂停作业时，没有按照玉皇公司的《吊装安全管理规定》收回《吊装作业票》；对副司机张向军单独上车作业未予以制止；帝昊公司违反《起重机械使用管理规则》第十八条“流动作业的起重机械跨原登记机关行政区域使用时，使用单位应当在使用前书面告知使用所在地的质监部门，并且接受其监督检查”的规定，未在使用前书面告知使用所在地的质监部门。

2、该起重机司机机长刘智波违章作业，5月21日上午10点左右，停止了吊装作业后，在没有安装就位，也没有稳固放置在地面的情况下，致使该起重机承载直至5月22日早晨6点，静承载时间达20个小时，使路基板水平高差严重超标，造成起重机臂架头部向起重机倾翻方向严重偏离，造成起重机偏斜。

3、现场指挥人员崔文奎未持有特种设备作业人员证上岗；5月21日上午10点左右，在停止了吊装作业后，没有卸载复位，未尽到指挥责任。

4、玉皇公司现场监管不力，履行管理责任不到位。

玉皇公司未在吊装前对吊装条件与监理公司组织联合检查；在未认真核实起重人员及资质（司机和指挥）是否满足规定要求的情况下，由本公司管理人员陈合明（项目组施工负责人）、樊秋伟（安环部负责人）签发了《吊装安全作业票》。

5、海源监理公司未尽到监理职责。

该公司在实施监理过程中，未及时发现存在的安全隐患，现场监理人员未认真履行监理职责，对地基验收把关不严，未认真检查各项安全措施，公司现场负责人、总监代表王文征审核签发了《吊装安全作业票》；未对起重机停止作业后带载停放行为进行纠正；对副司机张向军没有按照规定备案进行检查和纠正；未在吊装前对吊装条件与玉皇公司组织联合检查。

6、扬州港湾公司作为事故起重机的产权单位、起重机作业人员派出单位和吊装施工合同参与单位，安全生产规章制度落实不到位，未尽到《履带吊车吊装合同》（合同号为GWDJ1302）规定的职责，对特种设备作业人员疏于管理。

（三）事故性质

经调查本次事故为违规、违章作业造成的较大特种设备责任事故。

五、责任认定与处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1、张向军，起重机副司机，违规操作，对事故发生负有主要责任（张向军，男，身份证号320423************，家庭住址：

江苏省溧阳市周城镇金山村委小崇塘村7号，特种设备作业人员证书号：

TS6FYZHY4948）。

建议发证机关按照《特种设备安全监察条例》第九十条的规定，撤销其特种设备作业人员资格；建议移交司法机关依法追究其责任。

2、武秋莲，帝昊公司经理，作为吊装工程承包方的主要负责人，未严格落实施工方案；现场管理混乱，对现场作业人员未尽到管理职责；未履行向当地质监部门书面告知义务；事故发生后，未按规定及时上报政府有关部门，对事故负有重要责任（武秋莲女，身份证号372901196903081648,家庭住址:

山东省菏泽市开发区丹阳办事处桑屯行政村）。

建议菏泽市质量技术监督局按照《特种设备安全监察条例》第八十七条，第八十九条的规定，给予行政处罚。

3、刘智波，起重机司机、机长，违反操作规定，使履带起重机静承载时间达20个小时，对事故发生负有重要责任（刘智波，男，身份证号430122************，家庭住址：

长沙市雨花区芙蓉南路2号，特种设备作业人员证书号：

430122************）。

建议发证机关按照《特种设备安全监察条例》第九十条的规定，撤销其特种设备作业人员资格；建议由其聘任单位依法追究其责任。

4、王文征，海源工程建设监理有限公司总监代表，履行安全监理职责不到位，对事故发生负有一定责任（王文征，男，身份证号370723************，家庭住址：

山东省寿光市大家洼镇禧源路168号4号楼1单元301室）。

建议发证机关吊销监理人员资格证书；建议所在单位按照有关规定给予处理。

5、崔文奎，起重指挥，违反规定，未持有特种设备作业人员证上岗作业；对在停止吊装作业后，没有卸载复位，未尽到指挥职责，对事故发生负有一定责任。

建议由其聘任单位依法追究其责任。

6、陈合明，中共党员，玉皇公司项目组施工负责人，违反规定签发了《吊装安全作业票》，对事故发生负有一定责任（陈合明，男，身份证号372930************，家庭地址：

山东省东明县武胜桥乡玉皇庙行政村沙窝自然村）。

建议所在单位按照企业的有关规定给予处理，建议所在党组织给予党内警告处分。

7、樊秋伟，中共党员，玉皇公司安环部负责人，违反规定签发《吊装安全作业票》，对事故发生负有一定责任（樊秋伟，男，身份证号372930************，家庭住址：

山东省东明县城关镇五四路东段1号）。

建议所在单位按照企业的有关规定给予处理，建议所在党组织给予党内警告处分。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1、帝昊公司作为吊装工程的承包方，未尽到安全生产的义务，未按规定要求制作和检测地基；对特种设备作业人员违章作业未尽到监管职责；事故发生后，未按照规定及时上报政府有关部门，对事故的发生负有重要责任。

建议菏泽市质量技术监督局按照《特种设备安全监察条例》第八十七条、第八十八条的规定，给予处罚。

2、海源监理公司作为工程监理方，监理不到位，对事故的发生负有责任。

建议菏泽市质量技术监督局按照《特种设备安全监察条例》第八十八条的规定，给予处罚。

3、扬州港湾公司作为事故起重机的产权单位、起重机作业人员派出单位和吊装施工合同参与单位，安全生产规章制度落实不到位，未尽到《履带吊车吊装合同》（合同号为GWDJ1302）规定的职责，对特种设备作业人员疏于管理，致使其违章作业导致事故发生，对事故的发生负有责任。

建议菏泽市质量技术监督局按照《特种设备安全监察条例》第八十八条的规定，由特种设备安全监督管理部门给予处罚。

4、玉皇公司作为工程发包方，现场监管不力，履行管理责任不到位，对事故的发生负有责任。

建议向菏泽市人民政府写出书面检查。

六、整改建议

（一）立即开展特种设备专项检查。

东明县政府要深刻吸取“5.22”起重机倾覆事故的教训，落实监管责任，举一反三，在全县范围内立即组织开展特种设备安全大检查，发现和消除事故隐患。

有关部门要进一步加大巡查力度，严格查处违章操作等违法违规行为。

（二）帝昊公司、扬州港湾公司、玉皇公司及海源监理公司，要全面落实企业安全生产主体责任，认真制定和严格执行有关特种设备安全管理的各项规章制度和安全操作规程，加强作业人员安全教育培训，切实治理违章指挥、违章作业和违反特种设备安全管理的各种非法行为。

（三）帝昊公司、扬州港湾公司、玉皇公司及海源监理公司，要加强外来、外派施工人员管理，严格审查外来施工单位资质、人员资质，认真履行建设单位、施工单位和监理单位的安全管理职责，加强现场安全生产的管理，避免特种设备事故的发生。