有限空间作业申请表Word格式.doc

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申请时间

有限空间作业内容

作业部门

作业负责人

作业地点

作业时间

作业可能出现的情况

1.人身触电

2.人身伤害

3.高空坠落

4.缺氧

5.照明不足

6.CO

安全控制措施及注意事项

1.与带电电缆保持安全距离

2.正确佩戴好劳动防护用品

3.进入作业之前，先对作业空间进行通风

4.进入作业之前，必须携带手电

5.禁止吸烟，监测有毒有害气体，合格后方可开工

意见

设备主管部门意见

安全部门意见

签字

年月日

年月日

主管领导批准

签字：

年月日