医保中心职工定点药店协议2018新协议书(1)Word文档格式.doc

医保中心职工定点药店协议2018新协议书(1)Word文档格式.doc

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每季有组织全店员工学习医保政策的记录；

保证员工熟悉医保政策、主动宣传医保政策。

乙方要保证营业时间内至少有一名药师在岗,对参保人员的购药进行指导，属于处方药的，必须严格执行处方制度购药，做到药品质量合格、安全有效。

乙方要为本店从业人员参加社会保险。

第三条：

甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

甲方参保人员在乙方购药使用社会保障卡或现金支付。

第四条：

乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一编号的定点零售药店标牌，设置基本医疗保险政策宣传栏、投诉箱、举报电话、购药服务流程，以方便患者购药。

乙方要积极参与甲方组织的“定点零售药店”的社会公开评价制度，接受社会评判监督。

第五条：

乙方严格执行山西省基本医疗保险用药管理规定，建立处方核对制度、药师责任制度，为参保人员提供处方外配服务，药师要对外配处方进行审核并签字，对外配处方中存在配伍禁忌，字迹不清，涂改及违反医疗保险用药规定的，应予退回，同时记录在案，并通知医保经办机构。

对外配处方实行分别管理，单独建账，对参保人员购药服务的处方及相应资料，保存2年以上以备核查。

如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第六条：

乙方所提供的药品品种应具备及时供应基本医疗保险用药的能力。

参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因发生短缺，应积极联系外购,实行专程服务。

第七条：

乙方严禁摆放销售化妆品、生活用品、食品，严禁用社会保障卡兑换现金或刷非目录药品，严禁采用不正当手段回收药品，一经发现违规行为，甲方有权停用医保刷卡系统，对已发生销售的费用给予追回。

第八条：

慢性病费用报销管理：

乙方在为甲方参保人员慢性病门诊专用处方配药时，要严格按照定点医院医师所开据《慢性病专用诊疗手册》处方上的药品名称、规格、数量给予配药，在处方上填写清楚单价、金额及划价人和药师人的全名，在结算联上左上方填写患者姓名加盖印章，并进行登记存根联实行专档保存，以备查用（取药联处方保存两年）。

乙方在为甲方慢性病参保人员服务时，凭参保人员的《慢性病专用诊疗手册》开具发票（发票加盖发票专用章），发票上要打印药品名称、规格、数量、单价、金额等销售信息，不准乱开、虚开购药发票，如需补打报销发票要在处方上注明原由并经甲方待遇科签字方可补打。

发现违规行为一例，甲方从结算费用中扣除违规费用3倍金额，在年终考核扣3分。

第九条：

乙方有以物代药的行为，甲方有权从结算费用中扣除以物代药的金额5倍；

在年终考核扣10分，情节严重的终止服务协议；

有出售假药的行为，甲方有权从结算费用中扣除出售假药的金额5倍，终止服务协议。

第十条：

乙方为参保职工提供虚假发票或用其他方式帮助参保患者套取医保基金的；

发现违规行为一例，甲方有权首先对已发生套取的医保基金给予追回；

其次在结算费用中扣除1000元；

其三在年终考核扣5分。

第十一条：

甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供情况，或派人赴乙方查询调用调剂记录、处方、账单、收据及有关文件资料时，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

不配合或阻止甲方监督检查的，终止服务协议。

第十二条：

乙方按规定每月1-5日向甲方上报上月刷卡数据资料，6-20日审核、支付费用。

第十三条：

乙方有义务对参保人员提供个人帐户查咨、政策解释等服务。

第十四条：

乙方向甲方上报刷卡数据审核的费用中，有下列情况之一的由乙方负责，甲方不予支付。

并视情节轻重，将责令限期改正或并终止服务协议。

（一）向参保人员出售假药、以物代药。

（二）为参保人员提供服务时变相加价，经查实者，甲方有权从结算费用中扣除费用的300元，在年终考核扣3分。

（三）对药品不进行明码标价或不执行药品价格管理的；

经查实者，甲方有权从结算费用中扣除200元，在年终考核扣2分。

（四）因操作不当造成医保数据丢失和数据异常的；

甲方有权从结算费用中扣除造成医保基金流失3倍，在年终考核扣10分。

（五）违反医疗保险规定的其它行为。

甲方有权从结算费用中扣除造成医保基金流失2倍，在年终考核扣2分。

第十五条：

乙方要加强医保网络信息管理，确保网络安全万无一失，严格遵守甲方网络信息管理的各种规定，发生下列行为的甲方有权作出相应的处理：

（一）医保网络无专人维护、管理、在医保专用机上安装游戏软件和上网，造成数据丢失或影响网络安全的，甲方有权首先关闭刷卡系统；

其次从结算费用扣除损失医保基金3倍，其三在年终考核扣10分。

（二）有提供虚假数据行为，一经查实甲方有权从结算费用扣除虚假数据基金3倍，在年终考核扣10分。

（三）医保专管人员未经医保中心培训上岗、其他工作人员随意操作医保刷卡系统的，发现一例甲方有权从结算费用扣除300元，在年终考核扣3分。

（四）不经参保人员本人同意，擅自对参保职工社会保障卡修改密码的，造成参保职工社会保障卡上资金损失，甲方有权从结算费用扣除300元，在年终考核扣3分。

第十六条：

乙方要安装相应的管理软件，对药品及其它商品的进货、销售、库存盘点等进行计算机系统管理，杜绝手工记账，与医保软件系统进行对接联网。

第十七条：

在协议期内，乙方经营场所、名称等变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。

如乙方被有关单位吊销《药品经营许可证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。

乙方变更法人代表，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十八条：

乙方不得将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营；

不得为非协议管理的医药机构提供医保刷卡结算业务；

发现违规行为一例，甲方从结算费用中扣除违规费用的5倍金额，在年终考核扣10分，暂停医保系统。

年内第二次发现违规行为，甲方有权停用医保刷卡系统，终止服务协议。

第十九条：

定点零售药店有下列行为之一的，终止协议，取消定点资格，并在两年内不受理其定点资格申请：

（1）被吊销《药品经营许可证》、《营业执照》；

（2）擅自将分支机构或非定点零售药店联网，利用社会保障卡套取现金的；

（3）摆售日用百货、副食品等生活用品的；

（4）违反医保政策规定，被新闻媒体曝光，在社会上造成严重不良影响的；

（5）因严重违规收到相关部门处罚的；

（6）年度考核为不及格的；

第二十条：

乙方进一步规范医疗保险定点零售药店刷卡行为

（一）明确定点零售药店刷卡范围

城镇职工基本医疗保险参保人员持社会保障卡在定点零售药店可刷卡支付费用的范围包括：

1、药品、中药饮片、药材；

2、家用医疗器械；

3、“卫消字”、“卫杀准字”的消毒用品；

4、国家批准的具有“国食健字号”、“卫食健字号”的保健品。

（二）乙方规范社保卡刷卡购药行为

乙方要严格遵守医保政策和服务协议规定，建立药品、医疗器械、消毒用品、保健品等货物的出入库台账，保证销售数据真实、准确，坚决杜绝违规刷卡、虚假购药、套取现金等行为。

乙方的药店销售系统要与医保经办机构信息系统实时对接，在未做系统接口改造之前，要按时上报每月的销售明细及库存（电子版），否则甲方不予结算乙方刷卡费用。

（三）乙方以下行为列入甲方重点监控、检查范围：

1、使用社保卡刷卡支付医保规定范围以外的商品费用的；

2、参保人员与药店串通，采取虚假刷卡购药、购买家用医疗器械等方式，将社保卡个人账户基金兑现或变相提取现金的；

3、在经营场所摆放食品、日用品、化妆品等物品的；

4、单次刷卡金额超过2000元的；

5、短期内出现多次刷卡记录，且累计金额超过3000元的；

6、参保人员住院期间有在定点零售药店大额刷卡购药行为的；

7、有其他违规刷卡、异常刷卡行为的。

（四）甲方对乙方违规刷卡行为的处理和处罚

1、对乙方违规刷卡行为的处理：

甲方首次发现乙方违规行为暂停医保服务系统，整改三个月；

二次发现违规行为的暂停医保服务系统，整改六个月；

再次发现违规行为的取消医保定点资格，两年内不再批准定点；

违反法律法规的，按规定移交有关部门查处。

2、对乙方违规刷卡行为的处罚：

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

全国人民代表大会常务委员关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，明确如下：

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物行为，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；

数额巨大或有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；

数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

乙方要组织本店全体员工认真学习《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》等法律规定，切勿以身试法，违法经营，否则将承担法律责任。

第二十一条：

甲方应将乙方当年12月份费用20%金额作为医疗保险服务质量保证金。

依照晋市人社函【2016】15号文件执行。

综合考核得分在90分（含90分）以上的单位，医疗保险服务质量保证金予以全额返还；

考核得分在80分至90分（不含90分）的单位，医疗保险服务质量保证金按90%返还；

考核得分在70分至80分（不含80分）的单位，医疗保险服务质量保证金按70%返还；

考核得分在65分至70分（不含70分）的单位，医疗保险服务质量保证金按50%返还；

考核得分不满65分（不含65分）的单位，医疗保险服务质量保证金全部扣除，本协议自动终止，停用医保系统。

第二十二条：

双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

第二十三条：

甲乙双方在执行本协议出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级人社行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十四条：

如甲乙双方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第二十五条：

本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十六条：

本协议有效期1年，自2018年01月01日起至2018年12月31日止。

第二十七条：

协议期满，经双方协商，可以在协议期满1个月内续签。

第二十八条：

本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。

甲方：

阳城县医疗保险管理服务中心

法人代表（或委托代理人）：

（签字）

年月日

乙方：

（签字）

年月日

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