胸外科诊疗指南技术操作规范Word文档格式.docx
《胸外科诊疗指南技术操作规范Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸外科诊疗指南技术操作规范Word文档格式.docx（75页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。
一、临床表现
1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。
2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。
二、辅助检查
1、食管吞钡造影
①早期表现：
局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。
②中晚期表现：
不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。
2、细胞学检查：
食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。
3、内镜检查：
食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位；
采取组织行病理检查；
通过黏膜染色发现早期病变。
4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。
5、放射性核素检查：
利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。
6、CT检查：
显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。
三、鉴别诊断
1、反流性食管癌。
2、贲门失驰症。
3、食管静脉曲张。
4、食管瘢痕现在。
5、食管良性肿瘤。
6、食管憩室。
一、治疗原则
以手术为主的综合性治疗。
二、非手术治疗
1、放射治疗。
2、化学治疗。
3、免役治疗。
4、中医中药治疗。
三、手术治疗
（一）手术指征
1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。
2、无远处转移。
3、局部病变估计有可能切除。
4、无顽固胸背疼痛。
5、无声嘶
（二）术式选择
1、内镜切除：
适用于食管原位癌黏膜切除。
2、非开胸食管癌切除术：
（1）食管内翻拔脱术：
主要适用于下咽及颈段食管癌。
（2）食管钝性分离切除术：
用于胸内各段食管癌。
（3）颈胸骨部分劈开切口：
用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。
3、开胸手术主要有：
（1）左胸后外侧切口：
适用于中、下段食管癌。
（2）右胸前外侧切口：
适用于中、上段食管癌。
（3）左胸、颈部二切口：
适用于中、上段史管癌，病变左侵。
（4）右胸、上腹、颈三切口：
适用于中段以上食管癌，病变右侵。
4、姑息性手术
（1）胃或空肠造口术。
（2）食管腔内置管术。
（3）食管分流术。
（三）术前准备
1、血、尿、粪常规。
2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3、心电图。
4、血气、肺功能（必要时）。
5、术前留置胃管，食管冲洗。
6、头、胸、上腹部CT.
7、全身骨扫描。
暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。
一．临床表现
1．有胸部外伤史。
2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。
3．呼吸和循环功能障碍；
连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。
4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。
皮下捻发音，骨摩擦音。
5．胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位（合并血、气胸）。
二．辅助检查
1．胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。
2．胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。
【治疗】
一．治疗原则
镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。
二．非手术治疗
1.闭合性单处肋骨骨折：
镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。
2.闭合性多根多处肋骨骨折：
保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）。
鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。
三．手术治疗
1.闭合性多根多处肋骨骨折。
2.开放性肋骨骨折。
1.闭合性多根多处肋骨骨折：
外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。
2.开放性肋骨骨折：
伤口彻底清创，手术复位固定。
1.血、尿、粪常规。
2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3.心电图。
4.血气、肺功能（必要时）。
肺大疱亦称大疱性肺气肿。
肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径>
1cm的充气空腔，常单个或多个。
根据病理分三型：
Ⅰ型：
狭颈肺大疱；
Ⅱ型：
宽基底部表浅肺大疱；
Ⅲ型：
宽基底部深部肺大疱。
一、临床表现、
1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。
2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。
、
3.当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位，多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。
X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影，巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧。
1、肺囊肿。
2、肺小疱：
肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。
3、气胸。
肺大疱压迫周围健康肺组织，引起气促、胸闷、甚至呼吸困难者，或屡发气胸者，应积极行肺大疱切除术。
1、较小的局限性肺大疱可行单纯切除。
2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。
3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。
手术方法：
首选电视胸腔镜，其次为小切口和常规开胸手术。
1、血、尿、粪常规。
1、支气管肺部表现
（1）咳嗽：
约70%的病例有咳嗽。
（2）咯血或血痰：
约50%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。
（3）胸痛：
约30%—50%的病例有肺性胸痛，多为间歇性钝痛，常伴有胸闷。
（4）发热：
多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热”。
2、肺外表现
（1）胸内表现
①声音嘶哑：
肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。
②上腔静脉梗阻综合征：
压迫上腔静脉而产生
③Horner-Bernard综合征：
肿瘤侵犯颈交感神经节。
④吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。
（2）胸外表现约2%的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指（趾）、Cushing综合征、神经肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高钙血症等。
这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。
（3）胸外转移表现：
可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。
（4）非特异症状：
体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。
1、胸片和CT：
大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。
可以确定肿瘤部位、大小、肺门、纵隔淋巴结是否肿大，肿瘤与邻近组织的关系。
为手术方式的选择提供参考。
2、痰液脱落细胞学检查：
应反复多次检查，准确率在80%以上。
3、支气管镜检查：
可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。
4、经皮肺穿刺活组织检查：
对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。
5、纵隔镜检查：
观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。
6、MRI：
观察中心型肺癌与大血管的关系，为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。
7、放射性核素肺扫描：
阳性率在90%左右。
8、其他检查：
胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像（PET）扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。
1、肺结核。
2、肺部其他肿瘤。
3、肺部炎症。
4、纵隔淋巴肉瘤。
肺癌主要采取以外科为主的综合治疗。
首选疗法是外科手术。
它是肺癌唯一可能治愈的方法。
然而肺癌是一种全身行疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。
1、化学治疗。
2、放射治疗。
3、免疫治疗。
（一）手术原则
1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。
2、Ⅱ期和Ⅲ期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。
3、小细胞肺癌采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。
1、肺叶切除术：
适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。
包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。
2、全肺切除术：
当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。
3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。
4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。
2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。
3、心电图、血气、肺功能。
4、头颅和上腹部CT.
5、全身骨扫描。
【诊断】
一、临床表现
1.钝性或穿透性胸部外伤史。
2.闭合性气胸：
根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛、胸闷、呼吸困难；
发现伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。
3.开放性气胸：
明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。
伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。
气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。
4.张力性气胸：
严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；
不少病人尚有脉细快，血压降低等循环障碍表现。
气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。
伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。
1.闭合性气胸：
胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积液时可见气液平面。
2.开放性气胸：
胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
3.张力性气胸：
胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。
胸部X线检查显示胸腔大量积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔气肿和皮下气肿征象。
【治疗】、
吸氧，抗感染，开放性气胸立即变为闭合性气胸，胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术。
1.少量气胸可在1—2周内自行吸收。
2.吸氧，补充血容量，纠正休克。
给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。
闭合性中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。
中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。
急救处理要点为将开放性气胸立即变为闭合性气胸。
清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸腔引流。
如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查术。
入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；
安置闭式胸腔引流，持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。
1.血、尿、粪常规。
2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。
3.心电图。
4.血气、肺功能（必要时）.
1.胸部外伤史。
2.少量血胸可无症状或症状轻微。
3.中、大量血胸：
面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表现；
有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。
1.胸部X线：
胸腔积液或液气胸。
2.诊断性胸膜腔穿刺抽出不凝血可确诊。
1.血性胸水。
2.自发性血胸。
一、治疗原则
及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；
抗休克；
使用抗生素预防感染。
二、非手术治疗
抗感染，休克者抗休克治疗。
三、手术治疗
（一）手术指证
非进行性血胸，进行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。
1.非进行性血胸：
胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，及时排出积血。
2.进行性血胸：
一旦确诊应及时开胸探查手术止血。
3.凝固性血胸：
应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。
4.感染性血胸：
改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。
若效果不佳或非复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。
3.心电图。
4.血气、肺功能（必要时）。
第八章胸腔闭式引流术
【适应症】
1.气胸、血胸、或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。
2.适应症切开胸膜腔者。
【注意事项】
1.排液应置于腋中线第七或第八肋间，排气位置于第二肋间锁骨中线外侧1—2厘米。
2.引流瓶水平面应低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液体吸入胸腔。
3.病员清醒，血压平稳后应半卧位，利于引流。
4.应保持引流管通畅，常见的阻塞原因有：
（1）纤维素团，凝血块。
（2）引流管扭曲。
（3）肺扩张堵塞管孔。
5.应经常挤管：
一般应两小时挤压胸管一次，保持引流通畅。
6.置管后24—72小时，若无液体或空气逸出，肺扩张满意者可拔管。
7.准确记录引流量及性质，需长时间置引流管者，注意防止感染。
【操作要点】
1.安放引流管位置正确后，局部麻醉；
局麻后随及将针头刺入胸腔，可进一步肯定液或气体部位。
2.于选定部位之肋上缘刺口，用中号血管钳穿透肌层，经肋间如胸腔，撑开血管钳，扩大创口。
3.选择好引流管，用血管钳纵行夹持管的前端，经胸壁切口送入胸腔内。
4.切口缝合1—2针，并将引流管固定于胸壁上，连接水封瓶，即有液体或气体引入瓶内。
文案编辑词条
B添加义项?
文案，原指放书的桌子，后来指在桌子上写字的人。
现在指的是公司或企业中从事文字工作的职位，就是以文字来表现已经制定的创意策略。
文案它不同于设计师用画面或其他手段的表现手法，它是一个与广告创意先后相继的表现的过程、发展的过程、深化的过程，多存在于广告公司，企业宣传，新闻策划等。
基本信息
中文名称
文案
外文名称
Copy
目录
1发展历程
2主要工作
3分类构成
4基本要求
5工作范围
6文案写法
7实际应用
折叠编辑本段发展历程
汉字"
文案"
（wé
nà
n）是指古代官衙中掌管档案、负责起草文书的幕友,亦指官署中的公文、书信等;
在现代，文案的称呼主要用在商业领域，其意义与中国古代所说的文案是有区别的。
在中国古代，文案亦作"
文按"
。
公文案卷。
《北堂书钞》卷六八引《汉杂事》:
"
先是公府掾多不视事，但以文案为务。
《晋书·
桓温传》:
机务不可停废，常行文按宜为限日。
唐戴叔伦《答崔载华》诗:
文案日成堆，愁眉拽不开。
《资治通鉴·
晋孝武帝太元十四年》:
诸曹皆得良吏以掌文按。
《花月痕》第五一回:
荷生觉得自己是替他掌文案。
旧时衙门里草拟文牍、掌管档案的幕僚，其地位比一般属吏高。
《老残游记》第四回:
像你老这样抚台央出文案老爷来请进去谈谈，这面子有多大!
夏衍《秋瑾传》序幕:
将这阮财富带回衙门去，要文案给他补一份状子。
文案音译
文案英文:
copywriter、copy、copywriting
文案拼音:
wé
n
现代文案的概念:
文案来源于广告行业，是"
广告文案"
的简称，由copywriter翻译而来。
多指以语辞进行广告信息内容表现的形式，有广义和狭义之分，广义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写和对广告形象的选择搭配;
狭义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写。
在中国，由于各个行业发展都相对不够成熟，人员素质也参差不齐，这使得"
的概念常常被错误引用和理解。
最典型的就是把文案等同于"
策划"
，其实这是两种差别很大，有着本质区别的工作。
只是由于文案人员常常需要和策划人员、设计人员配合工作，且策划人员也需要撰写一些方案，这使得很多人误认为文案和策划就是一回事，甚至常常把策划与文案的工作会混淆在一起（这也和发源于中国的"
策划学"
发展不够成熟有关）。
广告文案
很多企业中，都有了的专职的文案人员，只有当需要搞一些大型推广活动、做商业策划案、写可行性分析报告等需求量大的项目时，才需要对外寻求合作。
以往一般企业都会找广告、文化传媒等公司合作。
这些公司一般都有专业的文案、设计团队，经验也相对丰富，但因为业务量大，范围广泛，在针对性方面会较为薄弱。
随着社会经济不断发展，对专业文案的要求更加严格，逐渐衍生了一些专注于文字服务的文案策划公司。
这类企业发展速度很快，大多数都是从工作室形式转型而来，也有从文化传播机构独立出来的。
随着中国广告业二十余年的迅猛发展，广告公司的经营范围，操作流程，工作方式都在变化，文案的角色由无闻转为配角，现正昂首阔步走向台面，成为主角，从前一则广告多是由设计出计划，再配图之后，文案轮为完稿，一则广告的计划多是由文案与美工共同完成，然后各自分工。
说起文案的地位，日本是从1992年意识到文案的重要性，台湾是1998年。
2002年，大陆的一些中大型广告公司的老总几乎都在垂叹，好的文案太少了。
好的文案往往愿意扎堆，从全国形式来看，这股潜规则正逐渐由华南广告重镇广州向华东中心上海转移。
折叠编辑本段主要工作
撰写报纸广告、杂志广告、海报;
撰写企业样本、品牌样本、产品目录;
撰写日常宣传文案白领一族
文案白领一族
单页、各类宣传小册子;
撰写DM直邮广告，包括信封、邮件正文;
撰写电视广告脚本，包括分镜头、旁白、字幕;
撰写电视专题片脚本;
撰写电视广告的拍摄清单;
撰写广播广告;
将海外版广告文案作汉化（翻译）;
撰写广告歌词，或汉化（翻译）外文歌词;
撰写各种形式的网络广告;
为网站栏目命名;
撰写网站内部文案;
撰写手机短信广告;
撰写各类广告作品的创意阐述;
撰写广告口号;
撰写产品包装文案，包括:
品牌名、使用说明、产品成分等;
为产品或品牌命名，并作创意阐述;
为路演或活动命名，并作创意阐述;
撰写活动请柬及活动现场宣传品上的文字;
为各种礼品命名，并作创意阐述;
为专卖店命名，并作创意阐述;
撰写商店的橱窗或店内POP物料文案;
撰写软文、新闻式、故事式、评论式;
撰写策划书，或协助策划人员优化、润色方案文字;
协助客户企业内刊的编辑，提供主题方向，审核文字。
不同的环境对文案撰稿人有着不同的锤炼和要求。
折叠编辑本段分类构成
从现有的文案分类有很多种，按照4A标准，一般有四类:
助理文案（ACW），文案（CW策划文案
策划文案
），高级文案（ACW），资深文案（SCW），其中稍微要区别的是高级文案与资深文案，前者要求的是文案的撰写能力，而后者不仅仅是文案的撰写能力还包括做文案的年资。
有些4A公司设有文案主任（CE）一职，大体上与文案职责类似，有时候负责专项。
另外有些个别公司还配有首席文案的职位（CCW），文案功力凤毛麟角，虽不具领导才能，但有的首席文案拿的工资却比创意总监还要高。
大部分国内广告公司文案的种类繁杂，有房地产文案、创意文案、企划文案、品牌文案等。
文案是由标题、副标题、广告正文、广告口号组成的。
它是广告内容的文字化表现。
在广告设计中，文案与图案图形同等重要，图形具有前期的冲击力，广告文案具有较深的影响力。
广告标题:
它是广告文案的主题，往往也是广告内容的诉求重点。
它的作用在于吸引人们对广告的注目，留下印象，引起人们对广告的兴趣。
只有当受众对标语产生兴趣时，才会阅读正文。
广告标语的设计形式有:
情报式，问答式、祈使式、新闻式、口号式、暗示式、提醒式等。
广告标语撰写时要语言简明扼要，易懂易记，传递清楚，新颖个性，句子中的文字数量一般掌握在12个字以内为宜。
广告副标题:
它是广告方案的补充部分，有一个点睛的作用。
主要表现在对标题的补充及让人感觉，前面的不懂，在这里全部让人了解。
广告正文:
广告正文是对产品及服务，以客观的事实、具体的说明，来增加消费者的了解与认识，以理服人。
广告正文撰写使内容要实事求是，通俗易懂。
不论采用何种题材式样，都要抓住主要的信息来叙述，言简易明。
广告口号:
口号是战略性的语言，目的是经过反复和相同的表现，以便名域其他企业精神的不同，使消费者掌握商品或服务的个性。
这以成为推广商品不可或缺的要素。
广告口号常有的形式:
联想式、
升级会员 