医院护理质量护理安全持续改进记录本.docx
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医院护理质量护理安全持续改进记录本
护士长工作手册
科室
姓名
护理部
年月日
手册填写要求
1.护士长手册是病房护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长应认真填写。
2.根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。
3.月计划、周安排应具体可行，有完成时间；本月工作小结应注意总结经验，反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。
4.“护理质量科内检查记录”是护士长每月进行科室管理的概要记录。
5.“护理部质控综合检查结果反馈登记”是根据每月院质量控制小组检查结果反馈填写。
6.护理质量考评活动分析会议记录每月一次。
7.“受奖惩情况”包括科内、院内外、学术委员会等各种奖惩情况。
8.护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。
9.护理部每月不定期抽查手册记录情况。
10.各科室每年11月30日，上交手册到护理部审阅。
附：
各项目合格率指标
1．基础护理合格率100％（合格标准为95分）
2．护理技术操作合格率100％（合格标准为95分）
3．特护、一级护理合格率90％（合格标准为85分）
4．护理文件书写合格率95％（合格标准为85分）
5．急救物品完好率100％
6．常规器械消毒灭菌合格率100％
7．“三基”考核合格率100％（合格标准为85分）
8．整体护理及健康教育覆盖面100％
病房护士长工作职责
1.在护理部和科主任领导下，负责病房的护理行政和业务管理工作。
2.制订病房护理工作计划，并组织实施、检查与总结。
3.掌握本病房护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，增强凝聚力，提高工作效率。
重视医护沟通与协作。
4.合理安排和检查本病房护理工作，督促护理人员严格执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故发生。
5.定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
6.掌握全病区护理工作情况，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。
7.组织护理查房和护理会诊，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。
8.负责拟定科内各级护理人员的培训计划，并组织实施、考核；督导完成本病房的各层次护理教学任务。
9.负责护生、进修护士的实习安排,并检查带教工作。
10.负责病房各类仪器设备、医用耗材、药品、被服等物资的管理。
11.利用“五常法”管理，保持病区的整洁、舒适、安静。
12.做好病人、家属、陪伴及探视人员的管理，定期召开工休座谈会，听取病人的意见和建议，研究改进病房管理工作。
13.督促检查护工、清洁工的工作质量。
14.妥善保管有关护理文件资料，及时、正确传达上级指示（3日内）。
15.负责完成护理部安排的护理质量检查任务。
16.突发、紧急事件的现场指挥。
副护士长协助护士长负责相应的工作。
护士长每日工作内容
上午：
1.检查夜班工作，查看夜间医嘱、交班本、标本留取情况以及手术前、特殊检查的准备情况等。
2.组织晨会。
3.带领床旁交接班，检查新入、危重、手术、分娩、特殊检查等病员的护理工作，进行业务提问及现场指导。
4．检查抢救物品、药品的准备情况。
5.参加科主任或主治医师查房或危重、疑难病例和术前讨论。
6.巡视病房，检查晨间护理、危重病人护理、操作技能、健康教育等护理质量；酌情跟班，检查各班工作并及时进行指导及讲评。
7.督促检查医嘱执行情况，杜绝差错事故发生。
8.查看病人进食情况，并征求意见。
下午：
1.查阅医嘱执行及核对情况。
2.巡视病房，检查危重、新入院、手术、分娩等病人的护理及病员一日内的治疗、护理措施落实情况。
3.检查出院病员的床单位处理及消毒,落实午间、晚间护理。
4．检查待手术病人及特殊检查前的准备工作。
5．检查全日医嘱执行、护理记录及交班报告书写情况。
6．参加交接班。
《科室护理质量控制小组职责》
1、在本科护士长的领导下工作。
2、每小组由3-5人组成，组长由护士长担任。
3、负责督促本科室各项护理人员规章制度的贯彻落实。
4、负责检查各班护理人员每日重点工作完成情况。
5、定期对病房护理质量进行评估，召开质量分析会，针对存在问题提出整改措施。
6、定期组织本科护理人员的基本技能考核，提高护理质量。
7、负责或指导各种护理计划的制定和实施。
8、担任疑难病人护理技术操作指导和示范。
《科室护理质量控制要求》
1、每月召开1次质控会对本病房护理质量、护理缺陷与护理差错进行分析，并提出具体整改措施。
2、每月应有计划地对基础质量（环境、人力安排、器械、病房结构、表格记录、规章制度的制定情况）、环节质量（执行医嘱的准确率、病情观察及治疗结果的观测、对病人的管理、对参与护理的其他医技部门人员的交往与管理、护理报告及各种文件书写质量、应用和贯彻护理程序的步骤和技巧、心理护理和健康教育的情况）、终未质量（压疮发生率、输血输液事故发生率、静脉穿剌一次性成功率、护理差错事故发生情况、一级护理合格率，病人对护理服务满意度，陪住率）进行评价。
3、每季度组织1-2项护理基本技能考核，并做记录。
4、遇有危重、一级护理病人、大手术病人应立即订出详细的护理计划，并督促检查各班的实施情况。
5、小组活动情况应有记录，护理部随机抽查。
护士花名册
姓名
出生年月
职务/职称
执照（有/无）
毕业学校
通讯号码
入科时间
2014年护理部工作计划
2014我院护理工作依旧实行院长领导下的护理部主任负责制，遵循和落实“以人为本”的科学发展观，树立以病人为中心的服务理念，以医疗护理安全为主，加强患者安全管理，保障患者医疗护理安全，强调环节管理和质量责任，强化内涵建设；加强护士培训，提高各级护士技能水平；积极开展优质护理服务，在提高护理服务品质等方面下功夫，提高护理技术水平和服务质量，为病人提供优质护理服务，创造优质的就医环境。
现制定工作计划如下。
一、加强护理质量管理：
护理质量管理是护理管理永恒的主题，是护理管理工作的核心内容。
在2014年的护理工作中，各科要实行目标责任制管理，通过护理部、科室质控小组、科护士长查房，各科室质控员自查等形式进行多方位监控督导。
按照护理部制定的相关质量标准与检查评分细则考评。
1、护士长带领各护理单元认真组织实施，进行考核，通过目标责任制管理促使护理人员观念转变，增强奉献意识，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促使护理质量提高。
2、以严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。
护理部将深入科室规范各环节管理。
3、加大医院感染控制力度。
严格遵守执行消毒隔离制度，作好病区环境卫生学监测工作，监测结果应达标。
同时，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒灭菌工作。
使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品、医疗垃圾按要求管理、使用、处理。
二、加强制度建设落实制度执行
1、护理培训制度。
①岗前培训：
凡到医院的新护士，必须进行入职考试和岗前培训。
内容：
院规教育、护理规章制度、护士基本素质及礼仪规范、护士职业道德、护理基本技能操作等。
②在岗培训：
制定与落实各级护理人员业务培训和“三基”考核计划（内容包括：
法律法规、规章制度、专业理论、操作技能等）落实分层次培训，提高护士三基理论与操作水平。
按岗位需求举办护理技能培训班，如临床护理技能、护理急救技能、管道护理技能、危重病人的观察技能等，提高护士岗位技能。
a.护理部每季度组织一次全院护理人员的“三基”培训考试b.参加工作五年以下护理人员科室每月培训考试一次。
c.科室每月组织一次护理人员的业务学习并考试。
2、护理工作制度。
更新和完善我院各级护理人员的工作制度、岗位职责、工作流程、考核标准。
护理部不定期进行护理基本制度、护理岗位责任制考核。
三、护理安全管理：
护理安全工作长抓不懈，应做充分利用二级护理管理体系，各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。
护理部抓好各层护理人员岗前培训工作，定期和不定期检查护理安全工作。
1、根据患者安全目标，进一步落实各项患者安全制度与规范；如患者身份识别制度，防跌倒、防坠床防范制度，特殊药品管理制度，药物使用后不良反应的观察制度和程序等，提高护理人员对患者身份识别的准确性和提高用药安全性，保障患者护理安全。
2、监督各项护理安全制度的落实如：
对病房药柜内药物存放、使用、限额、定期核查进行督查，注射药、内服药、外用药严格分开放置，医嘱转抄和执行时有严格核对程序且有签字，控制静脉输注流速等。
严格遵守“谁执行谁负责”“谁签字谁负责”的责任追究制管理。
3、加强执行医嘱的环节管理；强化执行医嘱的准确性，有疑问时及时与医生核对，静脉输液要求落实双核对，进行各项操作时主动向病人或家属解释取得理解和配合，在进行导尿、静脉留置针等操作时，应明确交待注意事项，防止管道滑脱等。
4、加强护理工作的环节管理
（1）护理人员的环节监控：
对新入职、新毕业实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。
（2）病人的环节监控：
新入院、新转入，危重、大手术后病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。
（3）时间的环节监控：
节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。
护理部组织护士长进行不定时查房。
（4）护理操作的环节监控：
输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。
虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，应作为护理管理中监控的重点。
5、加强护理风险教育与培训；针对护理队伍流动性大、新入职护士技术操作不熟练、解释问题不到位、专科知识不足，缺乏自我保护意识等，制定和落实新护士岗前护理部与科室两级培训和考核计划，开展护理风险教育，提高护士法制意识，培养高年资护士检查和帮助新护士的工作意识，护士长对年轻护士加强业务培训，鼓励报告不记名护理不良事件和护理缺陷。
6、护士长做好管理。
坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。
抓好护理人员的环节监控，病人的环节监控，护理操作的环节监控。
四、开展优质护理服务活动提高护士服务品质开展温馨服务
（1）为病人多做一点：
多巡视、多观察、多关心、多照顾、多为病人解决实际问题。
（2）为病人多讲一点：
多指导、多宣教、多沟通、多解释病人疑问，主动做好健康教育、主动征求患者意见。
通过情景模拟和角色扮演，提高护士与病人有效沟通的能力，提高护士服务意识和健康教育能力。
（3）让病人方便一点：
满足病人的基本需求，提供病人便捷的服务
（4）让病人满意一点：
通过开展特色护理温馨服务活动，创建护理服务特色，提高护士服务品质，提高护理质量。
（5）每月进行一次患者满意度服务调查问卷。
及时了解患者对护理服务的评价，对患者提出的意见和建议给出满意的答复。
五、护理各项指标完成。
1、基础护理合格率100%（合格标准85分）。
2、特、一级护理合格率≥85%（合格标准为85分）。
3、急救物品完好率达100%。
4、护理文件书写合格率≥90%（合格标准为90分）。
5、护理人员“三基考核合格率达100%（合格标准为75分）。
6、一人一针一管一用灭菌合格率达100%。
7、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。
8、患者对护理人员满意度≥95%
六、护理科研
1、鼓励各级护理人员在本院图书室借阅护理杂志期刊，记录学习笔记，营造一种学习氛围。
2、提高护理人员论文撰写能力，提高护理科学化水平。
为激励护理人员撰写论文，在省级刊物或省级刊物以上杂志发表文章护理人员护理部将给予一定的奖励。
护理部
2014年1月1日
护理部质量检查表
项目
月份
护理
管理
整体
护理
急救
设施
消毒
隔离
临床
教学
护理
表格
护理
安全
行为
规范
总分
得分
得分
得分
得分
得分
得分
得分
得分
1月份
·
2月份
3月份
4月份
5月份
6月份
7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
201年护理工作季安排、月工作重点
一、2014年第一季度护理工作计划重点工作：
月份
每月工作安排
完成情况
一月
二月
三月
二、2014年第二季度护理工作计划重点工作：
月份
每月工作安排
完成情况
四月
五月
六月
三、2014年第三季度护理工作计划重点工作：
月份
每月工作安排
完成情况
七月
八月
九月
四、2014年第四季度护理工作计划重点工作：
月份
每月工作安排
完成情况
十月
十一月
十二月
月护理工作量、重点及小结
月工作计划：
周安排：
护理工作月报表科月
护理质量、安全、工作量
护理质量、安全、工作量
1
住院人次
次/人
出诊例数
次/人
2
出院人次
次/人
院前急救
次/人
3
留观人次
次/人
转送病人
次/人
4
手术例数
例
心肺复苏
次/人
5
死亡人数
例
气管切开护理
次/人
6
抢救例数
例
气管插管护理
次/人
7
输血人次
次/人
皮肤护理
次/人
8
输液人次
次/人
口腔护理
次/人
9
皮试人数
次/人
跌倒、坠床
起
10
静脉注射
次/人
管道滑脱
起
11
肌肉注射
次/人
输液反应
起
12
留置针穿刺
次/人
输血反应
起
13
雾化吸入
次/人
给药错误
起
14
吸氧次数
次/人
护士针刺伤
起
15
备皮
次/人
护理投诉、纠纷
起
16
导尿
次/人
其他不良事件
起
17
留置胃管
次/人
18
洗胃
次/人
19
病重护理
次/人
20
病危护理
次/人
护理部审阅签名：
日期：
基础护理质量考核标准
标准分100分检查日期年月日检查者：
项目
考核内容及要求
分值
扣分及说明
床单元
20分
床单元清洁、平整、无污垢
5
床旁柜清洁、整齐
5
床底地面无杂物
5
床栏牢固，安全
5
病人
卫生
（六洁）30分
五官清洁，无胶布痕迹
5
头发清洁、整齐、无臭味
5
皮肤清洁、无胶布痕迹，皱褶处无红肿、糜烂、无异位
5
指甲、趾甲剪平，无污垢
10
会阴及臀部皮肤清洁，无便迹、无异位
5
导管
16分
引流管通畅，管壁清洁
8
妥善固定，无扭曲
8
有警示标志
其他
34分
分级护理、饮食标记明确，护理标记“三统一”
5
护士掌握分级护理内容，按分级护理执行
5
病人卧位舒适，无护理并发症
5
一览表分级护理标志正确
4
护理车、治疗车、适合病房需要，无噪音
5
护理盘备用齐全
5
总分（得分）
100
评分细则：
1、每科查5个病人，提问5名护士，每个病人满分100分
2、≧90分合格
3、要求合格率≧90%
4、有一项缺陷扣2分，有一项护理并发症（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）扣20分
急救药械及安全管理质量评分标准
检查项目
标准分
扣分标准
扣分及说明
急救车
15
有急救物品、药品、做到班班交接
5
少一个本子扣5分，漏登记一次扣2分
车内清洁，物品、药品按一览表配置无误，药品、物品按专科要求配备齐全，无过期失效药品
5
车内不洁扣2分，有一支药物过期失效扣5分，药品物品未按专科备齐，过多过少各扣2分
物品、药品做好“五定”（定数量品种、定点放置、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护）
5
“五定”一项未做到扣2分
抢救室
10
抢救室内备：
急救车、输液架、氧气装置、吸引装置、胸外按压急救板，清洁整齐，功能完好，放置有序。
吸引瓶玻璃接管口置套管
10
少一件物品扣2分，一件物品不完好扣5分，放置杂乱或不清洁扣1分
仪器管理
30
电源完好，仪器设备（监护仪、呼吸机、吸引器等）功能完好，配置齐全，清洁
15
电源不能使用扣5分，仪器功能不能使用扣5~10分，不清洁扣2~5分
护士熟练掌握急救药械使用
5
随机抽查一名护士，不熟练扣1~5分
备用氧气筒放置安全，挂“有氧”或“无氧”标记，盖上防护罩，使用中的氧气筒有支架，氧气装置各部分完好
5
氧气筒或吸引装置未盖防护罩扣1分，防护罩太脏扣1分，距火源太近扣5分，未挂标记扣2分，未上支架扣2分，氧气装置不齐全或不完好扣5分
吸氧病员有输氧登记，prn.吸氧停氧后吸氧管清洁处理后包裹，保持备用状态
5
无输氧登记卡扣4分，未记录给氧或停氧时间扣2分，未签名扣1分
八大盘
15
清洁、整齐、放置有序
5
一项不合格扣1分
物品齐全完好
5
少一件扣2分，一件物品不完好扣2分
消毒物品无过期
5
一件物品过期扣5分
内服外用药品管理
30
剧限药品分类放置
5
出现混放情况扣5分
药盒签齐全，字迹清楚，标签统一
10
缺一项标签扣5分，字迹不够清楚一处扣1分
毒麻药品专人专柜上锁，专本登记，财物相符，班班交接
10
无登记扣5分，药品部相符扣4分
生物制剂等按规定存放管理和使用
5
未按规定管理扣5分
护理文书质量评分标准
项目
项目标准
缺陷内容
扣分标准
扣分
体温单
20分
1.项目完整，准确，版面整洁
2.字迹清楚，点线整齐，严禁涂改
3.体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写
4.清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识
楣栏项目、页码填写不完整
0.5/项
40℃线以上，35℃线以下内容不完整
0.5/处
添画数据与实际不符
1/处
标识内容未在体温单上填写
1/处
体温、脉搏等未按要求填写
1/处
住院周数未按要求填写，无标记者
0.5/项
药物过敏试验未记录
0.5/项
医嘱单
10分
1.签名及时、准确、清楚、有执行时间
2.有执行者签名且签名清晰可辨认
3.转科、手术、重整后医嘱标志正确
执行时间漏写，药物过敏试验结果漏添
0.5/处
页面不整洁，签名潦草或漏签名，涂改
0.5/处
转科、手术、重整后医嘱缺红线、整理时间
1/项
护理
记录单
60分
1.入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2.楣栏填写完整
3.首次护理记录入院后8小时内完成
4.病程护理记录具有连续性
5.危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6.术前护理记录：
重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
7.术后护理记录：
重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8.病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。
手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。
入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录
9.危重患者护士长查房每周一次，记录重点问题及指导性措施
10.抢救记录必须及时完成，特殊情况在6小时内记录
11.出院记录8小时内完成，内容包括：
入院日期、手术日期、出院日期、当天患者健康状况及出院指导
入院评估内容缺项或不正确
0.5/处
入院后特殊病情无治疗、护理等连续性记录
1/项
首次护理记录未按时完成
1/项
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
2/项
记录内容无连续性，描述不确切
2/项
健评表上无相关健康教育内容或宣教后不及时评估
1/项
记录内容不规范
1/处
病情记录不及时
1/项
医学术语应用欠妥
0.5/处
出现主观性的描述
1/处
出入量、生命体征记录错漏
0.5//次
术前、术后护理记录有缺陷
1/项
缺术后护理记录
2/次
未按要求的频次记录
1/次
未按要求转写危重患者护理记录单
2//次
无抢救、出院、死亡记录
3/次
抢救记录未在规定时间内完成
1/次
危重护理记录缺护士长查房记录
2/次
护士长查房记录、压疮高危病人记录项目不全
1/项
出院（死亡）病历8小时内未完成
2/次
记录存在弄虚作假现象
20/次
表格基本要求
10分
1.护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2.各记录单项目填写完整、格式正确
3.字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4..语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
0.5/次
护士长（上级护理人员）修改未注明姓名、时间
0.5/次
字迹潦草不能辨认
0.5/次
语句不通顺，标点符号错误使用
0.5/次
有错别字、明显涂改，漏添项目、格式有误
0.5/次
护士对患者病情掌握情况考核标准
科室：
检查日期：
检查者：
得分：
标分：
100分
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