运行病历质量检查标准Word文档格式.docx
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1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点）；
中医四诊记录要求全面、准确。
1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等）；
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1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；
1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；
1.1.8、手术病历有专科情况；
1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；
1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；
初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。
1.1.11有入院记录书写医师签名；
上级医师应在72小时内完成修改及签名；
1.2首次病程记录
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1.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；
1.2.2首次病程记录应有诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划；
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要求记录全面，重点突出，依据充分
2、三级查房
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2.1一级查房记录
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2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；
2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；
应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化
2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；
2.1.4、上级医师查房意见与实施措施；
2.1.5、医嘱更改及理由；
2.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；
2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；
2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；
2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；
2.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；
2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录
2.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征；
2.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；
2.2二级查房记录
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2.2.1、上级医师首次查房时间：
主治医师应在患者入院后48小时内完成；
如危重抢救病人应在24小时内完成；
2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；
2.2.3、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天；
2.2.4、查房记录应包括：
（1）患者病情演变情况，
（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，有查房医师签名；
2.3三级查房记录
2.3.1、副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；
2.3.2、查房记录应有对病情分析及诊疗的意见；
2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；
2.3.4、对重要医嘱更改及理由；
3、围手术（含介入）期管理（10）
3.1术前
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3.1.1、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：
A.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）；
B.术前诊断;
C.全身情况/重要脏器功能的评估;
D.手术适应症/指征;
E.术前准备/输血;
F.拟实施手术名称/麻醉;
G.术者与助手;
H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作;
I.对中等以上手术应有手术者查房与签字;
J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字;
K.在手术医嘱下达之当日（急诊为手术实施前）完成;
3.1.2、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：
A.由副主任以上医师主持下的讨论;
B.术前诊断认定;
C.全身情况/重要脏器功能的评估;
E.对可能出现的并发症及意外情况的对策;
G.在手术医嘱下达前完成;
3.2术后
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3.2.1、手术记录：
手术者应在术后24小时内完成；
在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；
包括：
A.手术后的诊断;
B.手术过程,术中所见及处理情况;
C.手术医师及助手姓名;
D.手术前后状态的图示;
E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等;
F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;
3.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：
A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况;
B.术后处理措施;
C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等;
3.2.3、麻醉后随访应有记录；
4、知情同意
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4.1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括医患沟通备忘录）；
A.输血或使用血制品;
B.手术;
C.麻醉;
D.介入治疗;
E.有创诊疗操作;
F.呼吸机、血液净化;
G.自费药品及器材;
H.转院转科;
I.高额医技术检查;
J.各类腔镜检查;
5、其他记录
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5.1、交班记录应由交班医师于交班前及时完成；
5.2、接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；
5.3、转出科医师在患者转出科前书写完成；
5.4、转入记录于转入后24小时内完成；
5.5、阶段小结每月书写一次
5.6、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；
5.7、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应；
5.8、输血治疗病例应有患者签署意见并签名输血同意书；
5.9、抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；
5.10、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；
5.11、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；
5.12、抢救记录中抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5.13、抢救记录对病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及职称进行记录；
6、书写基本要求
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6.1、病历应用蓝黑墨水书写或黑色打印。
6.2、修改时应注明修改日期并签名；
6.3、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名；
6.4、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误；
6.5、各类记录均标有时间（年、月、日、时、分）；
7、病历记录的一致性
7.1、医疗记录与护理记录内容一致；
7.2、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；
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7.3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致；
7.4、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致；
7.5、病历内容应客观准确，不得相矛盾；
8、医嘱单
及相关内容
8.1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；
8.2、医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容；
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8.3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名；
9、辅助检查
报告单
（2）
9.1、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；
9.2、实验室及器械检查报告单粘贴整齐规范；
总分数：
分；
否决项目数：
；
病历等级：
说明：
1、病历质量缺陷判定标准共九个部分75项内容，17个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2、病历质量分甲、乙、丙三级：
总扣分＞10分或有一项为否决的，即为乙级病历，总扣分＞30分或有三项为否决的，即为丙级病历。
3、各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
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