DIC的诊断与治疗之欧阳科创编.docx

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DIC的诊断与治疗之欧阳科创编

DIC的诊断与治疗

时间：

2021.02.05

创作：

欧阳科

弥散性血管内凝血（DIC）是在某些严重疾病基础上,由特定诱因引发的复杂病理过程。

致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积,导致弥散性血管内微血栓形成;继之消耗性降低多种凝血因子和血小板;在凝血系统激活的同时,纤溶系统亦可激活,或因凝血启动而致纤溶激活,导致纤溶亢进。

临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。

大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、预后凶险,如不及时诊治,常危及患者生命。

一、DIC的定义

ISTH/SSC2001年公布DIC定义为:

“DIC是指不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征,它既可由微血管体系受损而致,又可导致微血管体系损伤,严重损伤可导致多器官功能衰竭”。

需要强调的是，DIC是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节。

其往往继发于严重感染、恶性肿瘤、外伤、心血管疾病，肝脏疾病、产科并发症、严重输血反应和中毒等，这些致病因素激活机体凝血系统从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化，最终表现为出血、栓塞、微循环障碍、微血管病性溶血及多脏器功能衰竭。

DIC的发病机制虽然复杂，但始终是以凝血酶的生成为中心关键环节，因此DIC的诊断与治疗也围绕于此。

同时这一定义还有以下特点:

①强调微血管体系在DIC发生中的地位；②DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭；③纤溶并非DIC的必要条件，因为DIC的纤溶属继发性，DIC早期多无纤溶现象。

二、DIC的诊断

1．引起DIC的原发病

DIC定义指出DIC是“危重疾病的一个中间病理环节”,因此诊断DIC的前提是确定导致DIC原发病的证据,如败血症、严重创伤、肿瘤、病理产科等是DIC几大常见病因。

无基础疾病的DIC诊断不能成立。

2．临床表现

DIC原发病的复杂性决定了其临床表现多种多样,特别是在患者有严重基础疾病情况下,临床医生在诊治专科基础疾病时,易忽视DIC早期表现,错失DIC抢救的黄金时机,因而临床医生应在下列症状出现时提高警惕:

不明原因的呼吸浅快、低氧血症;少尿、无尿;不明原因的心率增快;皮肤黏膜坏死;注射、穿刺部位大片瘀斑或出血不止;产科倾倒性大出血等。

3.DIC诊断的实验室依据

DIC的实验室检查包括二个方面，一是反映止血功能的变化，如凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血酶原酶时间（APTT）或血小板计数，这些信息可反映凝血因子消耗程度和活化程度。

二是纤溶系统的活化，其可由纤维蛋白降解产物（如D-二聚体）来间接评价。

1．血小板计数血小板计数减少或进行性下降是诊断DIC敏感但非特异的指标，98%的DIC存在血小板减少，其中大约50%计数低于50×109/L。

血小板计数低与凝血酶生成密切相关，因血小板消耗是由凝血酶诱导的血小板聚集所致。

但单次血小板计数对诊断帮助不大，因为其可能在正常范围，而血小板计数进行性下降对诊断DIC更有价值。

值得注意的是，血小板计数减少还可见于未合并DIC的急性白血病或败血症。

2．纤维蛋白降解产物及D-二聚体反映继发性纤维蛋白溶解亢进的指标中，临床最常用者为纤维蛋白降解产物（FDP）和D-二聚体测定。

FDP是纤维蛋白原和绞链纤维蛋白单体的降解产物，而D-二聚体仅为绞链纤维蛋白单体被纤溶酶降解的产物，故后者对诊断DIC更有特异性。

但由于在外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时FDP和D-二聚体均会升高；且FDP可经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能异常可干扰FDP的水平，因此这两项指标不宜作为单独诊断DIC的标准，必须结合血小板计数与凝血时间的改变才能作出正确判断。

3.纤维蛋白原（Fbg）Fbg测定对DIC的诊断帮助不大，因Fbg属急性期反应蛋白，尽管持续消耗，但在血浆中的水平仍可在正常范围。

在临床上，低Fbg的敏感性在DIC中为28%，并且仅在极为严重的DIC患者存在低Fbg血症。

Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平。

三、DIC的诊断标准

中国DIC诊断标准

DIC诊断标准修订方案（第八届全国血栓与止血学术会议，2001年，中国武汉）

1、一般标准

（1）存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。

（2）有下列两项以上临床表现：

①严重或多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环障碍或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征：

如广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；④抗凝治疗有效。

（3）实验室检查符合下列标准（同时有以下三项以上异常）

1血小板小于100×109/L或呈进行性下降；

2血浆纤维蛋白原含量小于1.5g/L或呈进行性下降，或大于4.0g/L；

33P试验阳性或血浆FDP大于20mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）；

4凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上或呈动态性变化，或APTT延长10秒以上；

5疑难或其他特殊患者，可考虑行AT、FⅧ:

C以及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定：

血浆纤溶酶原（PLG）＜300mg/L；抗凝血酶（AT）活性小于60％或蛋白C（PC）活性降低；血浆内皮素-1（ET-1）含量大于8pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）增高；血浆凝血酶碎片1+2（F）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）或纤维蛋白肽（FPA）水平增高；血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）含量增高；血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（PIC）水平增高；血浆组织因子（TF）水平增高或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。

2、肝病合并DIC的实验室诊断标准

（1）血小板小于50×109/L或呈进行性下降，或血小板活化，代谢产物升高；

（2）血浆纤维蛋白原含量小于1.0g/L；（3）血浆因子Ⅷ:

C活性小于50％（必备）；（4）PT延长5秒以上；（5）3P试验阳性或血浆FDP大于60mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）。

3、白血病合并DIC实验室诊断标准

（1）血小板小于50×109/L或呈进行性下降，或血小板活化，代谢产物升高；

（2）血浆纤维蛋白原含量小于1.8g/L；（3）PT延长5秒以上或进行性延长；（4）3P试验阳性或血浆FDP大于60mg/L或D-二聚体水平升高（阳性）。

4、基层医疗单位DIC实验诊断参考标准（具备以下3项以上指标异常）

（1）血小板小于100×109/L或呈进行性下降；

（2）血浆纤维蛋白原含量小于1.5g/L或进行性下降；（5）3P试验阳性或血浆FDP大于20mg/L；（4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化；（5）外周血破碎红细胞大于10％；（6）血沉低于10mm/h。

四、DIC的治疗

DIC治疗原则：

目前的观点认为，原发病的治疗是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。

在某些情况下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正。

但多数情况下，相应的支持治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。

DIC的主要治疗措施：

①去除产生DIC的基础疾病的诱因；②阻断血管内凝血过程；③恢复正常血小板和血浆凝血因子水平；④抗纤溶治疗；⑤对症和支持治疗。

1.治疗原发病、消除诱因

大量证据表明,凡是病因能迅速去除或者控制的DIC患者,其治疗较易获得疗效。

譬如感染,特别是细菌感染导致的败血症,是DIC最常见病因,重症感染诱发的DIC患者,主张“重锤出击”的抗感染策略,抗生素应用宜早期、广谱、足量,经验性用药则应采取“降阶梯”原则,尽早减轻感染对微血管系统损害;又如在胎盘早剥等病理产科导致DIC发生的患者,终止妊娠往往能有效扭转病情。

相反,如原发病不予去除或难以控制者,则DIC虽经积极治疗,仍难控制其病情发展或易于复发。

感染、休克、酸中毒及缺氧状态等是导致或促发DIC的重要因素,积极消除这些诱发因素,可以预防或阻止DIC发生、发展,为人体正常凝血-抗凝血平衡恢复创造条件。

2.干预DIC病理生理过程的治疗措施

DIC是一种处于不断发展变化中的病理过程,治疗方法即使是对同一病例,亦必须根据DIC不同型、期及其变化,有针对性地采取不同治疗措施。

故DIC治疗宜采取分期治疗原则，需要指出的是，临床所见DIC患者下述分期多存在一定重叠，故在治疗上需紧密结合患者临床过程及实验室改变进行判断，采取综合措施。

3.根据DIC临床分期的进行分层治疗：

3.1DIC早期（弥散性微血栓形成期）以微血栓形成为主,此期治疗目的在于抑制广泛性微血栓形成,防止血小板及各种凝血因子进一步消耗,因此治疗以抗凝为主,未进行充分抗凝治疗的DIC患者,不宜单纯补充血小板和凝血因子。

无明显继发性纤溶亢进者,不论是否已进行肝素或其他抗凝治疗,不宜应用抗纤维蛋白溶解药物。

肝素自1959年即开始用于DIC抗凝治疗。

目前,临床上使用的肝素分为沿用已久的标准肝素亦称“普通肝素”和由酶解法等获得的低分子量肝素（LMWH）。

肝素使用的适应证,目前比较一致的认识是:

（1）DIC早期,血液处于高凝血状态,采血极易凝固的情况时;凝血时间（CT）、PT、APTT缩短;

（2）血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降,迅速出现紫癜、淤斑和其他部位出血倾向;（3）明显多发性栓塞现象,如皮肤、黏膜栓塞性坏死、急性肾功能和呼吸功能衰竭等;（4）顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征,常规抗休克治疗效果不明显。

感染性DIC,重症肝病所致DIC和新生儿DIC时标准肝素的使用,目前仍存在争议。

低分子量肝素（LowmolecularWeightHeparin,LMWH）为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在3000～6000道尔顿之间。

由于其具有某些药物学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势：

（1）药理学特点与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点：

①抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶活性之比例为4∶1，而标准肝素为1∶1。

一般认为抗因子Ⅹa活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关；②LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见；③用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义；④皮下注射吸收率高达90％（标准肝素＜50％），抗因子Ⅹa作用可持续24小时（标准肝素0.68小时），每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；⑤促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利；⑥与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少见；⑦与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性；⑧引起骨质疏松之报道迄今尚为少见。

（2）适应证及禁忌证：

基本同标准肝素，但尺度可适当放宽。

（3）用法：

①预防：

每日50～100IU/kg,一次或分二次皮下注射，疗程5～10天或更长。

由于用药方便，在DIC预防中更为常用。

但有限的资料尚未充分显示其疗效优势；②治疗：

每日50IU/kg，分两次皮下注射，用药间隔时间8～12小时，疗程5～8天。

笔者以法安明治疗DIC68例，有效率达86.4％，疗效略高于标准肝素（P＞0.05）。

（4）血液学监护：

常规剂量下，一般无须严格血流学监护，如用量过大或疑有用药相关性出血，可抗Ⅹa活性试验进行监测，使其维持在0.4～0.7IU／ml为最佳治疗剂量。

3.2DIC中期（消耗性低凝血期）此期微血栓形成仍在进行,抗凝治疗仍然必不可少,但因凝血因子进行性消耗,临床中引发出血情况,故在充分抗凝基础上,应进行补充血小板和凝血因子的替代治疗。

目前推荐的替代治疗制剂包括输注血浆（包括新鲜血浆、新鲜冷冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物）和血小板等。

（1）新鲜血浆：

新鲜血浆所含凝血因子与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂。

同时血浆输入还有助于纠正休克和微循环。

（2）纤维蛋白原：

适用于急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。

首剂2～4g，静脉滴注，以后根据血浆纤维蛋白原含量而补充，以使血浆纤维蛋白原含量达到1.0g/L以上为度。

由于纤维蛋白原半存期达96～144小时，在纤维蛋白原血浆浓度恢复到1.0g/L以上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不需要重复使用。

（3）血小板悬液：

未出血的患者血小板计数低于10-20×109/L，或者存在活动性出血且血小板计数低于50×109/L的DIC患者，需紧急输入血小板悬液。

血小板输注要求足量，首次用量至少在1成人单位。

3.3DIC晚期（继发性纤溶亢进期）此期微血栓形成已基本停止,继发性纤溶亢进为主要矛盾。

若临床确认纤溶亢进是出血首要原因,则可适量应用抗纤溶药物,同时,由于凝血因子和血小板消耗,也应积极补充。

鉴于抗纤溶制剂作为止血药物已在临床上广泛使用,因此有必要强调,对于有出血倾向而没有排除DIC,或怀疑为DIC所致患者,不宜将抗纤溶制剂作为首选止血药物单独予以使用,以免诱发或加重DIC发展。

少数以原发或继发性纤溶亢进占优势的疾病，如急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）或某些继发于恶性肿瘤的DIC可考虑使用抗纤溶药物。

但需要注意的是，AML-M3的标准诱导分化治疗（全反式维甲酸）可增加血栓形成的风险，因此在以上患者使用氨甲环酸应特别谨慎。

纤溶抑制物：

主要适应证：

①DIC的病因及诱发因素已经去除或基本控制，已行有效抗凝治疗和补充血小板、凝血因子，出血仍难控制；②纤溶亢进为主型DIC；③DIC后期，纤溶亢进已成为DIC主要病理过程和再发性出血或出血加重的主要原因；④DIC时,纤溶实验指标证实有明显继发性纤溶亢进。

主要制剂：

（1）氨基己酸（EACA），

（2）氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸，PAMBA），（3）氨甲环酸（止血环酸）（4）抑肽酶（Aprotinin）。

时间：

2021.02.05

创作：

欧阳科