药品医疗器械经营企业诚信经营承诺书Word文档格式.docx
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5、积极配合各级管理部门的各类检查，自觉接受社会各界监督，及时提供相关信息，不隐瞒、不虚报相关资料及数据，树立企业良好的形象。
承诺单位：
（盖章）
法定代表人：
（签名）
年
月
日
附件2：
药品、医疗器械经营（批发）企业自查报告表
填报单位（盖章）：
年月日
序号
自查内容
自查结果
整改情况
备注
1
是否存在“走票”、“挂靠”或出租、转让证照的违法行为。
2
对购销方资质审查不严格。
（核实购销方资质证明材料、购销人员法人委托书原件和身份证明复印件、核实记录等是否真实、合法、有效。
）
3
对购销票据、记录和库存药品的审核是否严格。
（抽查企业1年来经营所有药品的购销票据、记录和库存数量是否一致。
4
购销资金和票据流向是否一致。
（抽查企业1年来经营所有药品的购销资金和票据流向是否一致。
5
增值税票与购销记录、药品实物是否一致。
（抽查企业1年来经营所有药品的增值税票与购销记录、药品实物是否一致。
6
经营含特殊药品复方制剂是否存在违法违规行为。
（抽查企业1年来含特殊药品复方制剂记录和送货回单，以及电子监管码核注核销情况是否符合要求，是否存在现金交易现象。
附件3：
药品经营（零售连锁）企业自查报告表
企业对门店是否实行统一配送；
关键岗位人员、质量管理机构人员是否按要求配备的。
附件4：
药品经营（零售）企业自查报告表
是否存在进货来源把关不严，从非法渠道进货的行为。
（抽查企业1年来经营所有药品的进货渠道是否合法。
未按要求销售处方药、含特殊药品复方制剂，产品的销售去向不清。
（抽查企业1年来经营所有销售处方药、含特殊药品复方制剂是否按规定销售，产品的销售去向是否清楚并登记保存。
购销资质档案不全，超方式、超范围经营。
（核实购方资质证明材料是否真实、合法、有效，是否存在超方式、超范围经营。
购销票据与实物不符。
（抽查企业1年来经营所有药品的购销票据与实物是否相符。
）
购销票据和记录不真实。
（抽查企业1年来经营所有药品的购销票据和记录是否真实。
药师不在职在岗。
（查验药师在职的证明材料，现场检查药师在岗情况。
7
出租出借柜台。
（查验相关人员的上岗证件、劳动合同、品种购销票据及记录，是否存在出租出借柜台行为）
附件5：
长沙市药品经营（批发）企业药品销售人员登记表
姓名
性别
出生年月
学历
身份证号
联系手机
销售人员培训证号
社会保险号
附：
报此表必须附药品销售人员身份证、社保证明、药品培训证书复印件、法人委托书（加盖公章）
附件6：
长沙市食品、药品行业从业人员个人信息登记表
填报时间：
企业名称
从业类别
政治面貌
职称
工作岗位
相片
第一学历毕业学校专业
第二学历毕业学校专业
身份证号码
联系方式
工
作
情
况
工作
时间
工作单位
职务
证明人
工作变动
原因
附表：
企业从业人员汇总表
法人代表：
联系电话：
地址：
填报日期：
年月日（公章）
专业
联系电话
注：
企业人员是指除炊事员、保安、司机以外的所有人员。
8医疗机构自查报告表
是否存在从非法渠道采购药品、医疗器械的违法行为，购进的药品、器械是否进行资质审查和索留资质证明文件。
是否存在不建立药品购进记录或药品购进记录不完整、少开票多采购、一个批号开票多个批号购进的行为。
是否存在从不法商贩手中采购回收药品的行为。
是否有制剂批准文号，取得制剂批文的制剂是否不经检验直接销售给患者，不留样品也无留样记录。
有无超执业范围给患者接种、注射狂犬育苗等行为。
与医疗器械公司协议租赁使用大型医疗设备是否取得产品注册证，如直线X射线机成像系统等。
是否有使用过期失效药品、器械的行为，尤其是检验试剂
8
是否有使用无产品注册证的医疗器械，特别是二手的医疗器械和进口医疗器械。
9
骨科植入材料，血管支架、导管系统等高风险的三类医疗器械。
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