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脑干吞咽中枢也叫中枢模式发生器,操纵和调剂吞咽反射[9],与吞咽脑皮质紧密联系。
双侧对称的延髓吞咽中枢有2个区域:
①孤束核及其周围网状结构组成背侧区;
②疑核及其周围网状结构组成腹侧区。
双侧呈交叉性紧密联系,以确保吞咽进程和谐完成[10]。
延髓吞咽中枢是一个功能性神经元群,彼此之间有机联系,有效刺激可兴奋相应运动神经元自动完成顺序发生、和谐的抑制和兴奋进程[11],支配吞咽肌和谐性顺序运动。
背侧区同意脑神经、吞咽皮质和皮质下的传入,综合处置信息后,产生一系列依照特按时刻顺序排列的兴奋传至吞咽中枢腹侧区[12],然后再到疑核吞咽运动神经元和脑桥吞咽神经元（PSN）支配吞咽肌活动。
腹侧区那么由疑核周围网状结构的延髓吞咽神经元和疑核的运动神经元组成。
疑核的运动神经元操纵咽、喉、食管肌活动[10]。
1.2.3脑神经与吞咽功能
迷走神经背核支配大多数软腭肌、咽肌和环咽肌,参与软腭上提、声带闭合和会厌反折[13]。
下咽部喉上神经支配区感受器同意的压力刺激[11]可能是诱发吞咽的关键因素。
三叉神经运动核支配口群肌。
面神经核支配唇和表情肌。
舌下神经核支配颏舌肌、茎突舌骨肌和舌骨舌肌。
来自颈上神经节的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌[3]。
2吞咽障碍的诊断及检查
病史及问诊
①了解患儿脑瘫的类型；
②询问患儿父母了解患儿饮食情形，如进食的种类及数量，进食是不是需要帮忙及帮忙的方式；
进食速度是不是变慢，进食是不是容易疲劳;
吞咽后是不是咳嗽及梗咽情形；
食物是不是停留在口腔内、舌根处、喉头处或胸部。
③检查患儿体重，分析患儿是不是有营养不良及脱水等④检查患儿体魄发育、认知能发育及运动能发育情形。
临床评估方式:
2.2.1洼田饮水实验:
通过观看所需饮水时刻及呛咳等情形,将吞咽功能分为5级。
洼田饮水实验能够准确地发觉口腔期的异样问题,但其诊断误吸的假阳性率偏高,Smith等[5]推荐饮水实验与脉冲血氧定量法相结合的床边评估方式,以为二者联合检查的准确性高达95%。
2.2.2吞咽障碍7级评判法:
该评判法是把病症和康复医治的手腕相结合将吞咽障碍分为7级,各级之间界限明确,可操作性强,适合于吞咽障碍的各期评判,对临床医治有必然的指导价值[6]。
2.2.3Mann吞咽能力评判法:
该方式由Mann等[7]最近提出,其评判内容包括意识状态、合作能力、听觉明白得力、语言功能、呼吸功能和吞咽口咽时期功能评估等24个方面,依据每一个方面的严峻程度评分,将吞咽障碍分为正常、轻度、中度和严峻四个级别。
此方式不仅能确信吞咽障碍及误吸的存在,也可作为患者长期吞咽能力的监测工具,大型临床实验证明该方式是评判吞咽功能的简便、平安、靠得住的床旁评估方式[8]。
另外还有标准吞咽功能评估、咽反射及灵敏度实验等筛查评估方式,由于观看的指标不同,有各自的优缺点。
临床功能检查评估方式
①电视透视检查吞咽研究[20]，该检查能够精准定位钡剂聚集的部位，误吸是不是发生，误吸的时刻和严峻程度，误吸的机制，呼吸并发症的危险程度叭发觉吞咽反映延迟或缺乏，咽收缩减弱（预示高度误吸危险）等来研究吞咽的口、咽时期的病理生理状况，并测量一些参数如食团通过时刻，吞咽反射的延迟时刻，吞咽时刻的延长等，并对安静误吸有较高利用价值。
因此电视透视检查是目前公认的诊断吞咽困难的金标准。
②吞咽放射学检查[21,22]：
能够详细观看和研究与吞咽有关的各解剖结构的运动和食物输送的全进程，经常使用的放射学检查方式有2种:
视频X线透视检查法和射线活动摄影术。
③纤维胃镜检查吞咽障碍是最近认采纳的评估方式之一，可是由于闪烁成像技术没有普遍应用于临床，而受到限制。
④肌电图检查脑瘫患儿吞咽障碍是一种完全非侵入性方式，对人体没有危害，适用于5岁以上儿童的检测吞咽障碍的方式，可是此种方式检查不能明确食物停滞的部位，故不能作为吞咽障碍评估检查的金标准，可是能够作为咽障碍检查筛查方式[23]。
⑤其他的检查方式：
如超声波是观看咽下时舌运动的好方式，吞咽压力测定、闪烁照相、核素扫描等均是专门好的方式，但由于具体工作比较烦杂，在临床上很难实现。
3吞咽障碍的并发症
预防并发症是医治吞咽障碍的全然目标。
吞咽障碍的最多见的并发症如：
吸入性肺炎，支气管扩张等慢性呼吸道感染疾病[1,8]，营养不良，脱水，体魄发育掉队[3-7]，和还有可能显现目前研究尚未超级明确的并发症如：
智能及运动发育掉队，情感创伤及心理抑郁等。
吞咽障碍肺部疾病的并发症目前以为是由于防御机制失衡及食物和分泌物的吸入致使，防御机制包括咳嗽和粘液纤毛作用，淋巴清除与细胞免疫防御等。
肺部要紧并发症是吸入性肺炎、中毒性吸入综合征及细菌感染。
较差的口腔状态和健康状态，口腔护理依托性和口腔喂养是增加致使性肺炎的危险行性；
但是喂养建议的运用能够减少肺部并发症的危险。
营养不良及脱水在吞咽障碍患者中是超级常见，但是胃肠外营养对二者均有超级重要阻碍。
尽管吞咽障碍和营养不良及脱水之间存在必然的关系，可是吞咽障碍对营养不良及脱水确切的阻碍目前尚不清楚。
4吞咽障碍的医治
康复医治
4.2.1功能恢复训练：
①脸颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：
需依照患儿具体情形不同采纳不同的方法，可用指间扣击、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗阻力运动、按摩等。
领运动可增进咀嚼所需要的转动运动，唇运动能够改善食物或水从口中漏出。
②增进舌的运动：
让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背举高运动，并用勺子或压舌板给予阻力，可是往往因为患儿年龄小或认知能低下，难以与医治配合。
③感觉刺激:
经常使用的有冷刺激、触觉和压力刺激。
④吞咽反射调剂:
以憋气反射调剂和吸吮反射调剂较经常使用，年长儿童可予此方式训练。
⑤声带内收训练:
通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。
⑥喉上提训练:
其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管括约肌开放的被动牵引力。
⑦咽收缩训练:
该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。
⑧空吞咽:
为了使[述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式，每次医治以后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人那么做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练确实是吞咽。
⑨颈部的活动度训练:
活动颈部，增强颈部肌力、呼吸操纵、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮忙患者引发咽下反射，圆滑的举高喉头，避免误咽。
⑩呼吸道的训练：
呼吸训练:
深吸气一憋气一咳出，目的是提高咳出能力和避免误咽；
咳嗽训练：
尽力咳嗽成立排出气管异物的各类防御反射。
4.2.2口腔放置口腔兴奋剂
予因斯布鲁特感觉运动兴奋剂及调剂剂医治脑瘫患儿口腔运动功能低下，主若是通过增强舌的在口腔的活动及吞送食物和稳固颌骨的功能。
①空吞咽与交互吞咽:
该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。
②侧方吞咽:
该技术可除去梨状隐窝部的残留食物。
③颔首样吞咽:
当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽可能前屈，似颔首，同时作空吞咽动作，即可去除残留食物‘④声门上吞咽‘’6]:
该技术适用于咽反射延迟或减低。
声门闭合迟缓而发生吞咽前或吞咽时吸人的病人。
⑤超声门上吞咽}171:
这一吞咽技术有助于闭合喉前庭入口，增加舌根后缩的力量，清除会厌谷内存留的食物。
⑥Mendelsohn技术，181:
该技术增加了舌的驱动力，加上喉的上提，增加了环咽肌开放的时刻和程度，用于喉上提及环咽肌开放障碍的病人。
4.2.3进食调剂:
①进食的体位[l9l:
儿童神经儿科学专家VW对1例脑瘫患儿进行了电视透视吞咽检查，检查时患儿别离采取头向左右双侧偏斜及后仰的坐位姿势。
在头左倾斜位置喂养时，患儿显现咳嗽及梗咽情形最少，而口腔期及咽期食物传递延迟。
在颈部伸直坐位喂养时，发觉少量的吸入物进入呼吸道，提示脑瘫患儿应该采取颈部屈曲坐位喂养，而在头左倾斜坐位喂养同类食物时可进一步减少食物吸入的发生。
关于部份痉挛型脑瘫患儿取仰卧位，适当增加头部高度，使头部与髋关节呈屈曲状态，抑制患儿伸展模式，故吞咽障碍是进食的体位超级重要的。
②食团入口的位置:
食团入口后放置的位置应利于舌头的感觉和传送，这对增加吞咽的有效性和平安性很有帮忙。
③食团的性质：
宜选择密度均一，有适当的粘性，不易松散，通过咽及食道时不在粘膜上残留的食物，一样先用胶冻样食物进行训练（若是冻），慢慢过渡到糊状食物。
④注意进食口腔的操纵方式：
一是从患儿的头后方调剂口腔功能，手从患儿的头后部伸向患儿的脸颊部，拇指放于患儿的下颌关节，食指放于下颏与下唇之间，中指放在颏下，肩部及前臂在患儿的后头部予以支撑，同时操纵头部的姿势。
第二种方式是将左拇指纵向抵在患儿下颏与下唇之间的部位，食指放置患儿右下颌关节，避免其颜面扭向一侧，然后将中指、无名指弯曲过来放于下颏部的下方。
上述两种方式是通过拇指的活动来操纵口的闭合，向上轻推可增进闭口，向下稍使劲诱发患儿张口，抑制下颌骨的前突，颏下三指可抑制下颌骨的退后，从而抑制稀薄食物溢出和返流致使呛咳等。
⑤指导进食模式，如吸吮模式，用杯饮食模式，用勺进食模式的操纵方式，咬与咀嚼的模式操纵方式等。
⑥增强口腔护理，减少进食误吸的归并症危险。
中医医治
吞咽障碍，由中风所引发，属中医学喉痹范围，中医以为本病病机为本虚标实:
本为肝肾不足，气血虚弱;
标为风火相煽，痰痪雍阻经络。
治当充脑益髓，通经活络，保养气血，开关启闭。
针刺医治脑卒中吞咽障碍，可迅速改善脑细胞功能，激活上行脑干网状结构系统，增进受损神经细胞苏醒，恢复咽部的神经支配，以完成各类不随意运动l2]]。
4.3.1针灸医治:
王羽白}141运用运动区、风府、人迎、廉泉、百劳医治中风后吞咽障碍有效率为%{、刘孔江J22l等运用咽歹针、风池穴医治脑卒中后吞咽障碍有效率为%、王强四颈针取廉泉、夹廉泉;
项针取哑门、风池（双）、黔风（双）;
舌针取聚泉、金津、玉液、津旁、液旁等医治中风后吞咽障碍有效率达100%。
赵长泉等渺}用涌泉、太冲、内关、天突、人迎、帕中、百会，CZ一C6夹脊穴医治中风后吞咽障碍有效率达92%。
另外，用VitBI、VitBI:
和普鲁卡因封锁廉泉穴、风池穴、增音穴、天突穴和合谷穴医治卒中后吞咽障碍的病人，也取得了必然疗效。
4.3.2中药医治:
王秀杰1251用通窍活血汤加减医治脑卒中后吞咽障碍者，体弱年龄较大可用:
黄茂、桃仁、地龙、川芍、节蔚蒲、桔梗、胆星、天麻、积壳各巧g，筏术、焦白术、甘草、水蚝各109，亦有较好疗效。
物理医治
包括对脑部病灶采纳的碘离子导人法、超声波疗法等，和对舌咽部肌群采纳的理疗。
罗秀忠四用形状神经节阻滞医治脑卒中后吞咽障碍有效率达%%。
selley等127）报告，用愕部习11练器（palatinetrainingapp]ianee，盯A）医治30例脑卒中吞咽障碍，22例能够经口进食，利用盯A无任何禁忌证‘〕Park等四报导，口腔电刺激可改善卒中后慢性吞咽障碍。
心理医治
脑卒中后吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统病症，患者常常产生紧张、悲观、厌食乃至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，因此有必要调整病人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、整洁的进食环境。
外科医治
增进食团通过的方式如插人旁路管、食管上括约肌切开术、食管内机械性栅栏、代偿性喉一舌骨一颊固定术、食管上下括约肌肉毒杆菌毒素注射法等。
预防吸人的方式如将声带向中间位移、会厌向背部位移、呼吸与进食道路分开术、喉切除术等。
吞咽障碍是脑瘫患儿重要的并发症之一，由于它可并发多种疾病严峻阻碍患儿生长发育及生命生活质量，故科学的对其初期诊断、评定，结合多种综合医治手腕关于改善提高生活质量及延长寿命等具有踊跃重要的意义。
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