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第二天，一名护士发现了这一错误；

2012年12月13日，医院通过微博寻得“小毅”，并且给予赔偿和道歉；

2012年12月17日下午，与小毅在同一天就诊的9名沪籍患儿现身，他们皆被院方通知用药错误；

2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会，会面内容没有公布；

患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继出现了上吐下泻、发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪粒或红疹以及大便出血等情况。

分析：

医生、护士和药师工作站在处置高危药品时信息系统应有明显的警示信息，提醒操作人员此药品为高危药品，以提高用药安全性；

看似、听似等易混淆药品管理不到位；

医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规范，进修医生,案例,案例2：

误将10%KCL当50%葡萄糖致人死亡某医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高渗糖给患者静脉注射，造成患者死亡；

案例3：

务将长春新碱当甲氨蝶呤鞘注，致人死亡,分析,1.两个药品的摆放位置相邻，无醒目警示标志；

2.急诊抢救患者时比较繁忙，未落实“三查七对”与双人复核；

高危药品常见风险因素,医院用药管理系统不完善：

缺乏完善的双人核查制度；

药品存放不合理；

缺乏醒目的警示标记；

识别病人方法不健全；

缺乏标准操作流程；

医护人员本身导致的风险：

医护人员过于疲劳：

剂量换算错误；

医务人员交流不充分：

字迹潦草，语言表述不清；

工作环境不佳：

光线不足导致剂量单位；

缺乏相关药学知识导致的用药混淆；

高危药品常见风险因素,“相似性”和“相邻性”两个干扰因素：

“相似性”包括：

药名看、听相似；

包装相似；

病人名字相似等；

“相邻性”包括：

床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等；

病人的依从性和药品本身具有的风险：

依从性可以决定给药所取得的效果；

药品本身可能具有高度风险；

治疗窗窄，如地高辛；

过敏反应；

非线性动力学，如地高辛、华法令等,要求,.除抢救药品外，病区原则上不存放高危药品，如确实需要，根据本科室用药情况提出拟定备用高危药品品种、规格、数量的申请，经审核批准，并在药学部备案后，按照固定基数备用；

原则：

备用药品的品种、规格、数量适宜，符合本病区临床需要；

可备可不备的不备！

增加管理负担！

多余药品退回药房；

3.高危药品储存处张贴明显的全院统一的专用警示标识；

高危药品,高危药品专用标识,四、确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术,住院处基本信息输入及确认住院医师病史采集/护士入院宣教、评估，再次确认患者后为患者佩戴腕带术前手术部位标识患者入手术流程手术工作流程麻醉前两次流程交接记录单：

病区-手术室交接单/手术室-ICU交接单/ICU-病区交接记录单,四、确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术,三步安全核查：

第一步：

麻醉实施前：

三方按手术安全核查表依次核对患者身份、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血情况等内容。

四、确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术,第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

四、确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术,第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、清点手术用物，确认手术标本，引流管，确认患者去向等内容。

五、减少医疗相关感染的风险,手卫生遵循原则：

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。

手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手手卫生五时刻：

接触患者前；

进行无菌操作前；

体液暴露后；

接触患者后；

接触患者周围环境后,六、降低患者因跌倒、坠床所致的伤害,跌倒风险评估表（成人、儿童）跌倒评估管理规定跌倒高危患者与跌倒事件防范预案跌倒预防教育跌倒管理监控,六、降低患者因跌倒、坠床所致的伤害,1.对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

斜坡！

您注意过吗？

2.有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程，人人知晓并遵守。

六、降低患者因跌倒、坠床所致的伤害,护理与病人安全的相关研究,日本医疗错失统计,调查对象：

300床以上，218家医院，11000位护士,台湾医疗不良事件发生率,我国99例医疗过失纠纷,我国一项27年医疗纠纷法医尸检回顾性研究，针对1972年1998年间318例医疗纠纷的尸检中，查出有99例为医疗过失纠纷。

不良事件原因分析,语言+文字!

如何有效的沟通？

各种提示卡、标识,饮食指导卡让健康离大家更近一步,输液提示卡让“打吊瓶”不再危险,危重患者护理安全的薄弱环节与防范措施,二、危重患者护理安全的薄弱环节与防范措施,危重症患者常见的安全问题：

身份识别用药安全核心制度医疗仪器、设备安全管理管道安全,危重患者身份识别,1.反向核对2.使用腕带,危重患者用药安全,1.口服药缓释片不得随意切割、研磨或拆开胶囊服用。

因缓控制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，若经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成份突然释放，造成血药浓度达到高峰，毒副作用增加甚至中毒。

危重患者用药安全,如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂量释放将造成严重后果。

鼻饲时，不宜用缓、控释制剂及肠溶制剂，应用普通片剂替代。

危重患者用药安全,2.注射药物：

抢救用药医嘱下达流程：

医师下达口头医嘱,护士向医师复述一遍,医师确认,医护双人核查,护士执行,记录,危重患者用药安全,2.药物外渗：

缩血管药物如多巴胺、去甲；

刺激性强的药物如甘露醇、纳洛酮；

化疗药物选择合适的血管选择合适的注射方法,危重症患者核心制度落实,1.查对制度2.交接班制度3.分级护理制度,查对制度,正确识别患者身份：

反向核对+腕带双人核对制度,交接班制度,形式：

口头说清、记录写清、床边看清各个班次、各个部门交接：

有制度、有流程、有记录交接班制度,通知,拟转入ICU患者的科室会诊单到ICU,ICU医生会诊后决定转入，通知ICU组长,准备,ICU组长根据患者实际情况安排床位及班次,危重患者床位及用物准备,接受,监护仪器及管道的连接,初次测量生命体征,同原科室医护交接班,记录特别护理单,监护,监护室护士进行生命体征的监测并记录，ICU医生开出医嘱,执行医嘱,特护护士遵医嘱为患者用药治疗,接下页,ICU危重患者转入、转出流程,转出,直接出院,转回原科室,患者符合出院条件后由ICU医生通知家属,符合转出ICU的条件后，由ICU医生通知原科室医生、护士,主班护士完成医疗文件的处理，结帐，特护护士整理患者、准备转出用物,特护护士送患者出院,特护护士与ICU医生共同转运患者回原科室交接病情、护理要点,术前确认交接制度与程序,手术室护士电话通知病房,病房护士,手术室专人持病人核对单接病人,协助病人更换病号服取出假牙、首饰等,病人等待手术,病房护士与手术室专人共同核对，双方签字（签字单）,带好病历、X光片等必需品,接病人入手术室,注意安全、保暖,患者术前护理流程,医生开出手术医嘱主班护士接到手术通知,通知责任护士术前准备,术前一日,病房护士,手术室护士,卫生处置、备皮、药物过敏试验、相应专科准备交待术前、术后注意事项、心理护理,到病房看望患者，了解病情心理护理（访视）,手术当日值班护士协助患者更衣、整理头发、取下贵重物品及假牙（交于家属）,术前准备、心理护理送患者出病房整理床单位,送患者入手术间,将病历、术中用物、用药交于麻醉者,患者术后护理流程,准备接收术后患者,责任护士提前准备麻醉床及其它用物,手术医生、麻醉师送患者回病房,将患者安置于床上，根据医嘱摆好体位,吸氧、生命体征监测、固定各种引流装置、,向手术医师了解患者术中情况，术后观察要点、做好记录,执行医嘱、配合抢救,术后指导、心理护理,病情观察、及时反馈,做好各种记录,交接班制度,危重患者三交接：

口头：

讲清楚书面：

写清楚床头：

看清楚急危重病人安全转科交接班危重病人有交接的流程、制度及表格,分级护理制度,产生于1956年，由张开秀、黎秀芳倡导，一直沿用至今。

是一项重要的管理制度，是确定临床护理人员编制，合理安排护士的安全依据。

分级：

特别护理、一级护理、二级护理、三级护理,分级护理制度,存在的缺陷：

医生开具的护理级别医嘱与病人病情所需的护理级别不一致。

分级护理制度临床落实不到位。

分级护理制度收费标准不合理。

关于分级护理的几点探索,提高分级护理收费标准提升护理人员素质用生命体征监测时间的长短作为病情轻重的依据病情监测与生活护理应分别分级，匹配使用,医疗器械设备安全管理问题,据美国FDA统计：

美国在1991年1992年中，因医疗仪器设备而引发的严重医疗事件共56220起，死亡3838起。

危重症患者常需要使用现代化的诊疗护理设备，这些高精尖设备也带来一系列的管理问题。

临床常用设备存在的问题,1.报警设置报警功能丧失未开启报警,临床常用设备存在的问题,2.使用中的仪器设备无人校正如在快速血糖仪与静脉血糖比对中发现偏差较大。

仪器时间设置在长时间内无人校对，时间显示与北京时间不符，易产生安全隐患。

临床常用设备存在的问题,3.仪器设备使用、保养、维修记录普遍缺失4.备用设备配件不匹配呼吸机接头与气管插管的接口呼吸机氧气与中心供氧的接口,临床常用设备存在的问题,5.精密仪器打印结果保存时限短部分血气分析仪是采用热敏打印，不到一年字迹开始模糊不清。

临床常用设备存在的问题,6.中心供氧无压力报警，护士不易发现氧气压力过低或供氧中断，存在隐患。

7.应急灯的亮度。

临床常用设备存在的问题,8.注射泵无管道脱落报警注射器未正确安装，仪器显示正常运行，但无药液泵出。

临床常用设备存在的问题,9.血液净化仪空气栓塞：

血液与空气混合成极细小的泡沫状，不报警或报警失灵。

置换液配置错误低体温,防范措施,中华人民共和国计量法医疗器械管理条例医疗器械不良事件监测管理办法建立健全培训制度及技术准入制度严格执行操作规程,防范措施,规范设备的三级维护日常维护：

范围：

仪器设备的外部和主要功能测试时间：

1周/次人员：

责任人、护士长,防范措施,一级维护（预防性保护）对仪器设备的各项技术指标进行检查和测试，如声音、温度、被测数据与标准值偏差、指示灯、管路等。

时间：

-月/次人员：

设备科维修技术人员,防范措施,二级维护检查仪器设备的主体部分和主要部件，调整精确度，更换破损部件。

6-12月/次人员：

厂家、商家、工程师,防范措施,护士作为主要的操作人员对各种仪器设备充分了解、熟练操作、定期维护、消除隐患、安全使用。

管道安全,胃管：

脱落：

宣教、妥善固定不在位：

双人用三种方法证实、每班检查、鼻饲前复查,管道安全,气管插管脱落：

宣教、镇痛镇静不在位：

每班检查插管长度、仔细听诊对比双侧呼吸音,管道安全,脑室引流管位置：

脑中线上1015cm通畅：

定时捏挤脱落：

妥善固定,管道安全,防范措施标识清楚妥善固定保持有效引流无菌操作观察引流液,醒目标识,体会,护理风险无处不在；

应有全院系统化思维，建立全院医疗护理风险管理体制，标本兼治；

建立一个免于责罚的通报系统教育是防范的关键善用科技，弥补人的不足,感谢聆听.,感谢聆听.,