肝硬化病人的护理Word文档下载推荐.docx

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（一）门静脉高压

门静脉特点：

1.门静脉收集腹腔内不成对器官的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，

2.其起止端均为毛细血管

3.门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。

4.门静脉与腔静脉之间存在交通支

①食管下段、胃底交通支通支②直肠、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支

2.脾大、脾功能亢进：

门静脉高压→脾脏长期充血→①脾大②脾内纤维组织增生，脾髓细胞再生→脾功亢进→全血细胞减少

3.腹水：

形成机制：

门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成↑、抗利尿激素、醛固酮↑、有效循环血量不足

【护理评估】

（一）健康史1.与发病原因有关的信息2.过去史及发病情况

（二）身体状况

代偿期:

症状轻、缺乏特异性

失代偿期:

症状显著（肝功能减退症状、门静脉高压症状）

1.代偿期肝硬化

☀症状：

乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛

☀体征：

消瘦肝、脾轻度肿大

☀实验室检查：

肝功基本正常

2.失代偿期肝硬化：

肝功能减退和门静脉高压导致的症状和体征

（1）肝功能减退临床表现

☀全身症状体征：

消瘦、乏力、不规则低热、肝病病容、黄疸、口角炎或舌炎

☀消化道症状：

腹胀、腹泻、厌食、呕吐

☀出血倾向和贫血：

凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管通透性性增

☀内分泌失调：

雌激素↑、肾上腺皮质功能↓、醛固酮↑、抗利尿激素↑

（2）门静脉高压临床表现

☀脾大---左肋下扪及

☀巨脾----脐下

☀脾功能亢进----全血细胞减少

侧支循环的建立与开放

呕血、黑便

☀腹水：

是最突出的表现

▲门静脉高压：

正常13—24cmH2O

腹水形成原因①门静脉高压：

＞30cmH2O

②血浆胶体渗透压下降：

白蛋白＜30g/L

③淋巴液生产过多

④继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加

⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加

⑥有效循环血容量不足→肾血流量↓→肾小球滤过↓

其他：

肝触诊：

早期：

肝肿大,表面光滑,中等度硬

晚期：

肝脏缩小,表面呈结节状,质地硬

（3）并发症

☀食管胃底静脉曲张破裂出血：

最常见的并发症表现：

呕血、黑便、休克或诱发肝性脑病

☀感染：

*原因：

病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素

*感染途径：

呼吸道、胆道、肠道、泌尿道*原发性腹膜炎：

发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减

☀肝性脑病：

为最严重的并发症，最常见的死亡原因

常见于：

肝硬化（最多见）、门体分流手术、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重的胆道感染

诱因：

上消化道出血、摄入过多的蛋白质、大量排钾利尿药的应用、放腹水、感染、镇静剂和麻醉剂的应用、便秘和糖尿病

△氨中毒学说：

氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，即干扰脑的三羧循环

△假神经递质学说：

酪氨酸→左旋多巴→多巴胺→去甲肾上腺素→真性神经递质-----------------------------------------------→交感神经递质→大脑代谢紊乱

进入脑内脱羧、肠道细菌脱羧→①络氨酸→COOH→酪胺→鱆胺（β-羟酪胺）→假性神经递质→

②苯丙胺阿酸→COOH→苯乙胺→苯乙醇胺----→

☀原发性肝癌

☀肝肾综合症（功能性肾衰）：

特征：

自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血

☀电解质及酸碱失衡：

低钠：

摄入不足利尿、放腹水可诱发肝性脑病。

低钾、低氯与代碱：

摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、高渗糖醛固酮↑

腹泻、利尿可诱发肝性脑病。

【护理评估】（三）辅助检查1.实验室检查

血常规

肝功能

免疫功能

腹水检查

代偿期

多正常

多正常或轻度异常

失代

偿期

贫血

脾亢进时

白细胞↓

血小板↓

PT延长

ALT↑AST↑

胆固醇酯↓

A↓A/G倒置

TBIL↑DBIL↑

细胞免疫：

T细胞

体液免疫：

IgG非特异性自身抗体（+）

肝炎病毒标记（+）

提示病毒性肝炎

漏出液自发性腹膜炎：

渗出液

原发性肝癌：

有癌细胞

2.影像学检查

☀B超:

可显示肝脾大小、形态、肝实质、腹水

☀X-Ray:

虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损--食道静脉曲张

☀CT和MRI:

显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水

☀血管造影检查

3.内镜检查:

直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等,对判断出血部位、病因有重要义,并可行内镜下治疗。

（三）心理社会状况

【护理诊断/问题】

1.体液不足：

与出血有关3.体液过多：

腹水，与肝功能减退有关、门静脉高压有关

4.潜在并发症：

上消化道出血、肝性脑病5.焦虑/恐惧：

与担心疾病的预后，经济负担有关

2.营养失调：

低于机体需要量:

与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关

【计划与实施】

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的防治

1.非手术治疗与护理：

适应症：

黄疸、大量腹水、肝功能严重损害并发上消化道出血者

（1）补充血容量

（2）药物止血：

垂体加压素静脉滴注---收缩血管；

其他止血药物的应用

（3）三腔二囊管压迫止血

注意：

插管长度、注入胃气囊及食管气囊的气体量、牵引力度、放气的间隔时间和放气的时间、拔管的时间和放气后观察的时间

三腔二囊管压迫止血护理

①插管前准备：

（解说、检查三腔管、用物准备）

②插管方法：

（表麻→涂润滑油→插管→嘱吞咽→深60~65cm→充胃囊150～200ml→外拉→牵引500g→等渗盐水洗胃→充食道囊100～150ml。

③置管后护理：

（头侧偏、观察呼吸、口鼻腔护理、调整牵引、12小时放气30分钟、记录胃液、观察效果、拔管）

三腔气囊管的护理

1.插管前先向病人做好解释工作

2.插管前：

仔细检查，确定食管引流管、胃管和食管囊管、胃囊管通畅、做好标记。

3.插管到胃内（65cm）：

抽胃液、先向胃囊里注入气体约150-200ml，再向食管囊里注入气体约100ml，封闭管口

4.管外以绷带连接0.5kg的沙袋，做持续牵引

5.将食管引流管和胃管连接负压吸引器或定时抽吸。

观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色和量。

6.气囊压迫一般以3~4天为限，继续出血者可适当延长。

出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血考虑拔管。

拔管前口服液体石蜡油。

7.保持插管侧鼻腔清洁湿润，每日向鼻腔内滴3次石蜡

8.放置三腔管后12小时后，应放气20~30min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致黏膜的糜烂和出血

9.定时测量气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高导致组织坏死

三腔二囊管的护理要点

1、置管长度：

50-65cm（同插胃管）2、充气：

先胃囊（150-200ml），后食管（100-150ml）

3、0.5kg重物牵引5、拔管前喝液体石蜡20-30ml

4、放置三腔管后12小时，应放气20~30min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致黏膜的糜烂和出血

放气：

先食管囊，后胃囊（避免突然脱落造成窒息）

（4）内镜治疗：

是目前治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的重要手段

☀硬化剂注射疗法：

鱼肝油酸钠近期效果好，复发率高

☀食管曲张静脉结扎术：

结扎器用橡胶圈扎在曲张静脉的基底部，是控制急性出血的首选方法

☀组织粘合剂止血法

（5）经颈静脉肝内门体分流术：

是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。

（6）预防出血：

预防首次出血：

普萘洛尔，有禁忌症者内镜套扎或注射硬化剂。

预防再次出血：

内镜套扎或注射硬化剂，普萘洛尔，组织胺类药物

（二）手术治疗与护理

无黄疸、无明显腹水的大出血患者

手术方式：

门体分流术、断流术、脾切除术

1.门体分流术:

非选择性门体分流术:

脾腔静脉/肠系膜上静脉/下腔静脉’；

选择性门体分流术

2.断流术：

贲门血管断流术

3.脾切除术

（三）营养支持及保肝治疗

1.介绍营养支持相关知识

2.与患者共同制定饮食计划

☀饮食要求：

肝功能损害轻者：

三高一低饮食；

肝功能损害重和分流术者：

限蛋白质和含氮饮食

腹水者：

限水限钠

☀养成规律进食的习惯

☀家属按要求给患者准备喜好的食物

☀无渣饮食

3.补充营养物质：

肠外营养、输血、人体白蛋白

4.保护肝脏

肝药物的应用，损害肝脏药物禁用

补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的应用

5.定时评估患者饮食及营养状况

（四）腹水的治疗与护理

治疗:

1.限制水、钠的摄入:

①钠盐：

氯化钠　1.2g-2g/日60~90mmol/d②水：

显著低钠血症500ml~1000ml/日

③卧床休息

2.增加水、钠的排出:

①利尿剂:

螺内酯和呋塞米:

监测血钾②导泻:

口服甘露醇

③腹腔穿刺放腹水----大量放腹水诱发肝昏迷

3.提高血浆胶体渗透压：

新鲜血、血浆、白蛋白

4.自身腹水浓缩回输

5.颈静脉肝内门体分流术

6.腹水患者的护理：

①定期测腹围体重②呼吸困难时，去半坐卧位

（五）并发症的观察与护理

1.肝性脑病：

①避免诱因

②禁用肥皂水灌肠

③术前口服肠道抗生素

④补支链氨基酸

⑤限制蛋白质的摄入，减少血氨的来源

⑥便秘者—口服乳果糖，促肠道内的氨排出

⑦密切观察病情：

意识、行为

⑧确诊肝性脑病---降血氨谷氨酸钠（钾）

2.原发性肝癌：

3.肝肾综合征

4.电解质及酸碱失衡

（六）心理护理

（七）肝移植的护理

1.术前护理：

①心理护理

②完善各项检查

③营养支持和保肝治疗

④术前准备:

呼吸道.消化道.皮肤准备.术前给药.备齐术中用药

术晨安置胃管和尿管监护室环境和物资准备

2.术后护理：

（1）术后常见并发症：

☀腹腔内出血：

肝移植术后主要的死亡原因之一。

☀感染

☀胆道并发症：

胆瘘胆管梗阻☀排斥反应：

超急性排斥反应:

移植过程中

急性排斥反应：

术后1~6周，常见、重要

慢性排斥反应：

术后数周

☀肝动脉血栓形成

☀门静脉狭窄与血栓形成

☀肝静脉狭窄与血栓形成

☀原发性肝无功能

☀重要脏器功能衰竭

（2）体位与活动：

去枕平卧头偏向一侧；

拔除气管插管—仰卧一周；

禁止侧卧位、坐位和离床活动

（3）病情监测：

神经系统循环系统呼吸功能；

腹部伤口血糖尿糖出入水量

（4）功能锻炼（5）体温异常的护理（6）营养支持和保肝治疗的护理（7）防治感染

（8）药物应用的护理（9）管道的护理（10）生活护理（11）心理护理

（八）健康指导

1.讲解上消化道出血的常见诱因及预防措施

2.适当休息，避免过劳

3.保持乐观、稳定的心理状态；

避免紧张、抑郁等负面情绪

4.注意自身防护，避免出血。

告知出血前兆和出血后简单的处理方法

5.定时复诊

男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，并进行性加重，体重无明显减轻。

体查：

巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。

B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。

乙肝全套示大三阳。

你考虑病人可能诊断？

请提出主要的护理问题

请制定主要的护理措施

1.三腔气囊管压迫止血的适应症为（）

A.食管胃底静脉曲张破裂出血

B.食管癌破溃所致的出血

C.消化性溃疡并发出血

D.急性出血糜烂性胃炎

E.胃癌引起上消化道出血

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