内分泌科病种诊疗规范文档格式.docx

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四、计划住院天数为4内

五、计划住院总费用为6000元内。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目：

1.1血常规、尿常规+酮体、大便常规；

1.2全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）；

1.3肝肾功能、电解质、血脂、血气分析；

1.4胸片、心电图、腹部B超；

1.5糖化血红蛋白（HbA1c），糖化血清蛋白（GA）；

1.6并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：

尿微量白蛋白或尿白蛋白/肌酐比值、24h尿蛋白定量、评估肾小球滤过率估算值（eGFR）、眼底检查、糖尿病周围神经病变基本体格检查等。

1.7儿童及青少年患者应评估生长发育状况。

2.根据患者病情可选的检查项目：

2.1血酮检测（POCT）、β-羟丁酸、血乳酸，胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD、IAA等），血糖基本控制后行混合餐C肽释放试验、精氨酸试验或胰高血糖素试验（病情允许时），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；

2.2相关免疫指标，自身抗体（抗甲状腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）；

2.3并发症相关检查：

免散瞳眼底照相、神经传导速度、踝-肱指数（ABI）、超声心动图、劲动脉和下肢血管彩超。

七、治疗方案与药物选择

1.胰岛素治疗方案选择及剂量调整：

1.1餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类似物）胰岛素方案；

1.2三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案；

1.3胰岛素泵持续皮下胰岛素注射。

2.口服降糖药：

在胰岛素规范治疗的基础上，必要时可联用二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（参照药品说明书使用）。

3.对症治疗。

八、出院标准

1.治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。

2.患者或监护人得到基本技能培训并学会自我血糖监测。

3.基本完成相关并发症的检查。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

2型糖尿病诊疗规范

第一诊断为第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2-E11.9）进行高血糖控制及并发症筛查与治疗。

根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》，《2013年版中国2型糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病学分会，2013年）、《糖尿病肾病防治专家共识》（中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，2014年）、根据《2013年糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》（中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组2013年）

1明确有糖尿病诊断；

1.1有糖尿病症状（典型症状包括烦渴、多饮、多尿和不明原因的体重下降等）满足以下标准中一项即可诊断糖尿病；

1.2.任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmmol/L（200mg/dl）；

1.3.空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmmol/L（126mg/dl）

1.4.75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmmol/L（200mg/dl）。

1.5.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。

2.有以下2种或2种以上并发症者；

2.1出现以下任何一条通常考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的：

2.1.1蛋白尿；

2.1.2肌酐（或EGRF）升高；

2.1.3糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病。

2.2.出现以下任何一条考虑其视网膜病变是由糖尿病引起的：

微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等。

2.3出现以下任何一条考虑其周围神经病变是由糖尿病引起的：

存在周围神经病变的临床和（或）电生理的依据；

排除导致周围神经病变的其他原因（慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、恶性肿瘤、结缔组织病等）。

2.4出现以下任何一条考虑其周围血管病变是由糖尿病引起的：

2.4.1有代谢性高血压：

其特点是糖代谢紊乱先于高血压；

心脏表现：

出现胸闷、活动后气喘，心脏扩大，心率增快并固定，心音低钝、颈静脉充盈，端坐呼吸，唇指发绀，肝脾肿大等，严重者表现为心力衰竭、无痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死;

○3下肢血管表现：

患者皮肤温度降低，皮肤颜色改变，动脉搏动减弱或消失、下肢溃疡或坏死，行走不能持久，行走时乏力感加重，休息2-3分钟后可缓解，逐渐可出现间歇性跛行。

随着病变的进展出现静息痛和肢体疼痛。

2.4.2或有体格检查、辅助检查显示血管病变：

动脉血管内膜中层厚度增厚;

多普勒踝动脉/踝肱指数/经皮氧分压提示缺血或低灌注；

CT/MRI检查提示缺血或出血，CTA或MRA提示有血管病变;

或指压试验阳性，肢体抬高试验阳性。

根据《2013年版中国2型糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病学分会，2013年）、《糖尿病肾病防治专家共识》（中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，2014年），根据《2013年糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》（中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组2013年）等。

1.一般治疗：

1.1糖尿病知识教育；

1.2饮食治疗；

1.3运动疗法。

2.药物治疗：

2.1口服降糖药和（或）胰岛素治疗控制血糖；

2.2控制血压且需达到控制目标值；

2.3生活方式干预及调脂药物治疗纠正脂质代谢紊乱；

2.4抗血小板药物治疗，改善血凝，血管重建改善血供;

2.5控制蛋白尿,透析治疗和移植；

2.6抗血管内皮生长因子，必要时激光光凝治疗；

2.7抗氧化应激、改善代谢紊乱类药物、改善微循环药、营养神经药物及改善神经痛药物。

3.其他治疗：

必要时行周围血管介入治疗。

四、计划住院天数为14内

五、计划住院总费用为8000元内。

1.入院后所必需进行的检查项目：

1.1血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；

1.2全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；

1.3肝肾功能、血脂分析、电解质、血粘度；

1.4糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（或果糖胺）；

1.5口服糖耐量试验，馒头餐、正常餐试验和同步胰岛素或C肽释放试验；

1.6胸片、心电图、腹部彩超。

2.并发症相关检查：

尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、预估肾小球滤过率、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。

3.根据患者病情还要增加以下检查项目：

3.1自身抗体测定ICA、IAA、GAD、IA-2，血乳酸；

3.2运动平板试验、24h动态血压监测，24小时动态心电图，心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影，头颅MRI+MRA；

3.3震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比（必要时趾肱比TBI）检查；

3.4必要时行血管CTA或MRA检查。

3.5肾脏活检及病理；

3.6肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查；

必要时可行病原学检查及药物敏感性检测。

1.降血糖药物：

口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物或其他种类降糖药物。

2.控制血压药物：

单独或联合用药。

3.对症治疗药物：

调脂药、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循环药物、抗氧化应激、改善代谢紊乱、神经营养修复药物及中成药等。

4.肾脏替代治疗：

根据患者情况选择，血液透析、腹膜透析、肾脏移植等。

1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。

2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生；

降压治疗方案确定，血压控制达标或血压趋于稳定。

3.完成糖尿病伴并发症相关检查并开始对症治疗。

4.没有需要住院处理的其他并发症和/或合并症。

低血糖症诊疗规范

第一诊断为低血糖症（ICD-10：

E16.200×

001）

根据《内分泌科诊疗常规》（邢小平主编，中国医药科技出版社，2012年版），根据《临床内分泌学代谢病学》（母义明，人民军医出版社，第1版）。

Whipple三联征：

1.低血糖的症状及体征。

2.发作时血浆葡萄糖低于2.8mmol/L。

3.服糖后症状减轻或消失。

低血糖症紧急处理的目的是迅速纠正低血糖，随后是寻找病因并针对病因进行进一步治疗以防止低血糖再次发生。

1.紧急处理：

临床发生可疑低血糖时，血糖仪快速获得血糖值，同时留取血样测定静脉血糖；

神志清醒者可进食糖果或淀粉类食物（服用糖苷酶抑制剂患者应进食单糖类食物），不能进食者静脉使用50%葡萄糖40ml-50ml静推，必要时重复使用或继以5%-10%葡萄糖静滴或进食。

糖尿病患者避免进食过多导致血糖过高。

15min-30min后复查血糖，根据血糖给予进一步处理。

2.病因治疗：

及时寻找和确定病因，并针对病因进行治疗，可有效解除低血糖状态和防止低血糖复发。

四、计划住院天数为7-14天内

五、计划住院总费用为3000元内

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）血糖、胰岛素、c肽、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、甲状腺激素、血性激素全项、ACTH－皮质醇节律、24小时尿游离皮质醇，24小时尿VMA、血胰岛素样生长因子-1，低血糖发作时静脉血糖、胰岛素、c肽，胰岛素自身抗体、肝肾功能、电解质A＋B、出凝血功能及24小时尿电解质。

（3）胰腺CT（平扫+增强）或磁共振、AFP、CEA、CA199。

2.根据患者病情进行的检查项目:

PTH、胃泌素、血胰岛素样生长因子结合蛋白、血胰高糖素检查，经食管胰腺彩超、甲状腺彩超、胰腺彩超、奥曲肽显像、胰高糖素样肽受体显像技术。

必要时行OGTT延长法、饥饿试验。

2.1糖尿病患者：

积极寻找并祛除诱因如药物过量、进食过少、运动增加等，避免再次发作。

2.2胰岛β细胞瘤：

手术切除。

术前监测血糖，少量多餐进食淀粉类食物预防低血糖发作。

2.3肝源性低血糖症：

保肝治疗，同时应给病人用高碳水化合物饮食，睡前或半夜加餐以免发生清晨空腹低血糖，避免饮酒。

2.4胰外肿瘤：

手术切除肿瘤为首选。

2.5胃大部切除术后低血糖：

少吃多餐，进食以消化较慢的碳水化合物及吸收较慢的脂肪，蛋白质食物为宜。

抗胆碱药物如普鲁本辛或糖苷酶抑制剂有一定的疗效。

2.6升糖激素缺乏者：

激素替代治疗。

2.7早期糖尿病性反应性低血糖症：

限制热量摄入，少食多餐，避免单糖类食品，适当增加膳食纤维摄入等。

肥胖者应积极减轻体重。

达到糖尿病诊断标准者按糖尿病治疗。

1.明确病因建议下一步外科治疗，或制定药物治疗方案。

2.出院时监测无低血糖发作。

糖尿病酮症酸中毒诊疗规范

第一诊断为糖尿病酮症酸中毒（ICD-10：

E10.111，E11.111，E14.111）

根据《内科学（第八版）》（人民卫生出版社，2013年）；

《中国糖尿病防治指南（2013）》

1.尿糖和酮体阳性伴血糖升高。

2.血pH和（或）二氧化碳结合力降低。

1.补液根据血糖、电解质、血渗透压、生命体征、心肾功能等情况选择补液种类及补液速度、补液量。

2.胰岛素治疗方案选择及剂量调整：

给予胰岛素治疗。

持续静脉注射胰岛素，待酸中毒纠正、血糖基本平稳后改用胰岛素强化治疗。

3.纠正电解质紊乱。

4.纠正酸中毒。

当pH＜7.1时，可补碱性药物。

5.其他对症治疗。

纠正休克、抗感染、治疗急性肾衰、治疗脑水肿等。

四、计划住院天数为10天内

五、计划住院总费用为6000元内

1.1血常规、尿常规（必须包括酮体）、大便常规、血气分析；

1.2在酮症酸中毒未纠正时每1-2小时测定血糖，在糖尿病酮症纠正后测全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）；

1.3肝肾功能、电解质、血脂；

1.4胸片、心电图、腹部B超；

1.5糖化血红蛋白（HbA1c），胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD）。

2.1血酮，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛β细胞自身抗体（IAA、IA-2等），待酮症酸中毒状态纠正后行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；

待酮症酸中毒纠正且血糖稳定后测定胰岛素或C肽

2.2并发症相关检查（待酮症酸中毒纠正后）：

尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超、头胸腹CT或MRI等；

2.3相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA），自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）。

胰岛素、胰岛素类似物，酮症酸中毒

纠正后可根据情况加用口服降糖药。

2.针对伴发疾病治疗的药物：

降压药、调脂药、抗血

小板聚集、改善微循环药物、抗感染药物等。

3.去除诱因、对症治疗药物：

根据患者情况选择。

1.酸中毒及酮症消失。

2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳

定。

患者或家属得到基本技能培训并学会自我血糖监测。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症

高渗性非酮症糖尿病昏迷诊疗规范

第一诊断为高渗性非酮症糖尿病昏迷（ICD-10：

E14.001，E10.001，E11.001）。

《中国糖尿病防治指南（2013版）》。

1.临床表现常以高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征。

2.高渗性非酮症糖尿病昏迷的实验室诊断参考标准是：

①血糖≥33.3mmol/L；

②有效血浆渗透压≥320mOsm/L；

③血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血pH≥7.30；

④尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或弱阳性。

由于高渗性非酮症糖尿病昏迷可与糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒并存，当上述诊断标准中的①③④缺乏或不完全符合时，不能否定高渗性非酮症糖尿病昏迷的存在。

1.补液。

根据血糖、电解质、血渗透压、生命体征、心肾功能等情况选择补液种类及补液速度、补液量。

持续静脉注射胰岛素，待高渗纠正、血糖基本平稳后改用胰岛素强化治疗。

4.其他对症治疗。

1.1血常规、尿常规+酮体、大便常规、血气分析；

1.2在高渗性非酮症糖尿病昏迷未纠正时每1-2小时测定血糖，在高渗性非酮症糖尿病昏迷纠正后测全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）；

1.3肝肾功能、电解质、血脂、血渗透压、尿渗透压；

1.5糖化血红蛋白（HbA1c）。

2.1血酮，血乳酸，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛β细胞自身抗体（IAA、ICA、GAD和IA-2等），待高渗状态纠正后行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；

待高渗状态纠正且血糖稳定后测定胰岛素、C肽

2.2并发症合并症相关检查：

尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、超声心动图、心肌酶谱、颈动脉和下肢血管彩超、头胸腹CT或MRI等。

胰岛素、胰岛素类似物，高渗状态纠正

后可酌情加用口服降糖药。

降压药、调脂药、抗血小

板聚集、改善微循环药物、抗感染药物等。

1.血渗透压恢复正常。

2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

痛风及高尿酸血症病种诊疗规范

第一诊断为痛风（ICD10：

M10.900）和高尿酸血症（ICD10：

E79.001）。

根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（中华医学会内分泌学分会，中华内分泌代谢杂志，2019年版），《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》（中华医学会内分泌学分会，中华内分泌代谢杂志，2013年），《2015GoutClassificationCriteria》（美国风湿学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR），2015年版）。

1.高尿酸血症

1.1无论男性还是女性非同日２次血尿酸水平≥４２０μｍｏｌ/Ｌ称之为高尿酸血症。

1.2分型：

根据24h尿尿酸排泄量（UUE）和肾脏尿酸排泄分数（FEUA）分为肾脏排泄不良型，肾脏负荷过重型，混合型和其他型。

1.2.1肾脏排泄不良型:

ＵＵＥ≤６００ｍｇｄ-１（１.７３ｍ２）－１且ＦＥＵＡ<

５.５％；

1.2.2肾脏负荷过多型:

ＵＵＥ>

６００ｍｇｄ-１（１.７３ｍ２）－１且ＦＥＵＡ≥５.５％；

1.2.3混合型:

６００ｍｇｄ-１（１.７３ｍ２）－１且ＦＥＵＡ<

1.2.4其他型:

ＵＵＥ≤ｍｇｄ-１（１.７３ｍ２）－１且ＦＥＵＡ≥５.５％。

2.痛风

2.12015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准

适用标准（符合准入标准方可应用本标准）:

存在至少1次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛

确定标准（金标准，无需进行分类诊断）:

偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体

分类标准（符合准入标准但不符合确定标准时）:

累计≥8分可诊断痛风评分

临床特点

受累关节分布:

曾有急性症状发作的关节滑囊部位（单或寡关节炎）*

踝关节或足部（非第一跖趾关节）关节受累1

第一跖趾关节受累2

受累关节急性发作时症状:

（1）皮肤发红（患者主诉或医生查体）;

（2）触痛或压痛;

（3）活动障碍

符合上述1个特点1

符合上述2个特点2

符合上述3个特点3

典型的急性发作:

（1）疼痛达峰＜24h;

（2）症状缓解≤14d;

（3）发作间期完全缓解;

符合上述≥2项（无论是否抗炎治疗）

首次发作1

反复发作2

痛风石证据:

皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富;

典型部位:

关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱）

没有痛风石0

存在痛风石4

实验室检查

血尿酸水平:

非降尿酸治疗中、距离发作＞4周时检测，可重复检

测;

以最高值为准

＜4mg/dl（＜240μmol/L）－4

4～＜6mg/dl（240～＜360μmol/L）0

6～＜8mg/dl（360～＜480μmol/L）2

8～＜10mg/dl（480～＜600μmol/L）3

≥10mg/dl（≥600μmol/L）4

关节液分析:

由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺及偏振光

显微镜镜检

未做检查0

尿酸钠晶体阴性－2

影像学特征

（曾）有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据:

关节超声

“双轨征”＊＊，或双能CT的尿酸钠晶体沉积＊＊＊

无（两种方式）或未做检查0

存在（任一方式）4

痛风相关关节破坏的影像学证据:

手足X