急诊科常见疾病的分诊要点word版本.docx
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急诊科常见疾病的分诊要点word版本
急诊科常见疾病的分诊要点
一、呼吸困难的分诊要点
(一)根据发病的缓急分诊
1.发生急骤的呼吸困难突然发生并持续存在者,常见于自发性气胸、肺梗死。
发病急,常见于急性左心衰竭、支气管哮喘、周期性麻痹。
2.发生缓慢的呼吸困难常见于阻塞性肺气肿、支气管炎、肺纤维化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔积液、腹水。
(二)吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别
1.吸气性呼吸困难,病变为上呼吸道梗阻。
吸气显著困难,可发生喉鸣,由于胸腔在吸气时负压增加,故可有三凹现象,见于喉水肿、异物、白喉。
2.呼气性呼吸困难,病变在小支气管。
由于其水肿、狭窄或组织弹性减低,表现为呼吸困难,呼气相对延长,见于肺气肿及支气管哮喘。
在肺气肿时呼吸音减弱,在哮喘时两肺满布哮鸣音。
3.混合性呼吸困难。
吸气及呼气均感困难,见于大面积肺炎而使呼吸面积减少,或因胸膜炎、肋骨骨折,胸痛而不敢呼吸。
4.中枢神经性呼吸困难。
因中枢神经病变影响呼吸中枢,临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停。
5.精神性呼吸困难。
常见于癔症,表现为浅而快的呼吸,因二氧化碳过度排出而发生呼吸性碱中毒,血浆钙离子浓度降低,肌肉抽搐。
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(三)哮喘的鉴别
哮喘主要分心源性、肺源性及肾源性3种。
肾源性哮喘见于尿毒症,表现为深大的呼吸,称为Kussmaul呼吸,肺部检查无哮鸣音,但有高血压、贫血、蛋白尿,临床诊断并不困难。
但心源性哮喘见于急性左心衰竭,肺源性哮喘见于支气管哮喘,有时鉴别相当困难。
支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别:
支气管哮喘
心源性哮喘
病史
发病年龄
与季节的关系
发作时间
症状
体征
胸部X线检查
过敏史
幼年开始
有
任何时间
咳嗽咳白色黏痰
无水肿
哮鸣音广泛分布
肺气肿
心脏正常,肺气肿,肺
纹理少
心脏病史
中老年发病
无
多在夜间
咳嗽咳泡沫痰,有时为粉红色泡沫痰
可有水肿
湿哕音主要在肺底
心脏扩大.奔马律,心脏杂音
心扩大,肺纹理呈蝴蝶状分布
(四)深而大的呼吸,即Kussmaul呼吸,见于代谢性酸中毒。
浅而快的呼吸则见于癔症、肺炎、腹膜炎。
(五)夜间阵发性呼吸困难为早期左心衰竭的典型症状。
(六)端坐呼吸常见于左心衰竭、自发性气胸及支气管哮喘。
(七)呼出气味有助于诊断。
酮症酸中毒呼出气味为烂苹果味儿,尿毒症呼出气味有尿味,而这两者皆可发生深而大的呼吸。
二、胸痛的分诊要点
1.危急指征。
凡患者表现出面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常,不论其为何种原因,均属危急状态,需立即给氧,心电监护及开发静脉。
2.起病急骤。
患者起病后速达高峰,持续性胸痛,往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层动脉瘤、气胸、纵隔气肿、食管破裂等。
但某些肌肉骨骼疾病,如肋软骨断裂、肋间肌痉挛等,亦可突然发病。
3.胸痛伴有血流动力学改变(低血压和或颈静脉怒张)则提示致命性胸痛,如心脏压塞、张力性气胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉破裂、充血性心力衰竭及大量心包积液等。
4.胸痛伴有呼吸困难,见于气胸、纵隔气肿、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、心肌梗死、主动脉瓣病变、肺炎等。
5.胸痛伴有腰背痛,见于腹腔脏器及主动脉夹层动脉瘤。
6.胸痛伴有呼气加重,应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗死、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等。
7.胸痛伴有吞咽加重,应考虑食管、纵隔及心包疾病。
8.首次发病,应考虑急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、气胸、食管破裂。
三、腹痛的分诊要点
(一)根据发病缓急分诊
1.突然发作性剧痛伴病情迅速恶化,提示空腔脏器穿孔、脏器破裂和血管意外(如动脉瘤破裂)。
2.突然发作性剧痛,如胆绞痛、肾绞痛。
3.突然发作性疼痛并很快加重,如急性胰腺炎、小肠扭转、肠系膜血栓形成、异位妊娠及卵泡囊肿破裂。
4.疼痛逐渐发作并渐渐加剧,如腹腔内感染、腹膜炎、阑尾炎等。
(二)根据腹痛性质分诊
1.持续性痛(钝痛、锐痛、刺痛)突然发作,呈持续性,大多为腹腔内实性脏器炎症、脓肿破裂或空腔脏器穿孔后刺激腹膜、脏器肿大被膜的过度牵扯和血液淋巴途径感染等所致,如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾病、脾破裂、消化道穿孔、肠梗阻、肝炎、肝肠肿、肝癌等。
2.阵发性疼痛,由空腔脏器滑肌痉挛性收缩或由结石等导致的急性梗阻引起,如肠绞痛、肾癌等。
3.持续性疼痛阵发性加重,常见于急性胰腺炎,为炎症合并梗阻所致。
4.钻顶样痛阵发性发作,辗转不安,常见于胆道蛔虫病。
5.间歇性痉挛性疼痛或突发加重:
如胃肠炎;如周期性变化逐渐加重,间歇时疼痛减轻,考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。
每个人对疼痛的反应有个体差异。
一般地,空腔脏器穿孔、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等疼痛剧烈,脾破裂、异位妊娠破裂等出血性腹痛次之,阑尾炎等更次之。
(三)根据腹痛的部位分诊
1.右上腹痛,常见于肝胆疾病,也可见于右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心肌梗死、急性右心衰竭。
2.中上腹及脐部痛,常见于胃、十二指肠的各种病变,急性胰腺炎,急性出血性坏死性肠炎,肠系膜血栓形成,主动脉夹层动脉瘤等,也可见于急性心肌梗死。
3.左上腹部痛,可见于脾脏各种病变(脾破裂、脾梗死)、左月角胸膜炎、左肋间神经痛等。
4.侧腹部腹痛(腰部),肾、输尿管的各种病变,肌肉筋膜病变。
5.右下腹痛,常见于急性盆腔炎、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝,右侧卵巢、输卵管病变。
6.下腹痛,常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经等。
7.左下腹痛,常见于急性乙状结肠炎症,左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝,左侧卵巢、输卵管病变。
8.部位不定或弥漫性腹痛,腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等,腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒等。
9.放射痛、局部转移痛,如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下;典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周,再转移至右下腹;输尿管结石绞痛,疼痛科向侧腹、腹股沟和会阴部放射。
(四)根据伴随症状分诊
阑尾炎、阑尾脓肿、胆囊炎、化脓性胆管炎等常伴发热,肝胆疾病常伴黄疸,急性腹腔内出血常伴休克,血尿多见于肾、输尿管结石,急性机械性肠梗阻多伴肠型、肠鸣音亢进或气过水声。
(五)根据诱因或加重因素分诊
有不洁食物史为肠道疾病;胃穿孔多为饭后腹痛;空腹腹痛多见于十二指肠溃疡;脂肪餐及酒后(暴饮暴食),多见急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患;胆囊炎、胆石症腹痛常在夜间发作。
肠、胃穿孔侵及腹膜壁层时,咳嗽、体位改变可使疼痛加重。
四、几种常见急腹症的临床特点
(一)胃、十二指肠穿孔
有溃疡病病史,多在饭后发生。
上腹部突然发生剧烈持续疼痛,伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。
随后可扩散至全腹,全腹可呈板状腹,被动体位,深呼吸受限,肠鸣音消失,肝浊音界可消失,并出现移动型浊音。
严重者可出现休克,X线片有时可见膈下气体。
(二)急性胆囊炎、胆石症
多见于中年女性,常在饱餐油腻食物后诱发。
起病急,多为右上腹持续疼痛伴阵发性加重,可放射至右肩及肩胛下区,右上腹有压痛及肌紧张,常有莫菲征(Murphy)阳性,伴有恶
心、呕吐、发热及黄疸,超声波检查有助于诊断。
(三)急性胰腺炎
常在酗酒或暴饮暴食后发生,为上腹中部持续性剧痛,可向左腰背部放射.上腹部有压痛,严重者有肌紧张,伴恶心、呕吐及发热。
血清及尿淀粉酶增高常为诊断的重要依据。
(四)胆道蛔虫
可有吐虫史,起病急.上腹剑突下有深压痛,无肌紧张体征与剧痛不平卧。
常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。
(五)急性阑尾炎
无诱因,多先表现为上中腹钝痛.后转移至右下腹持续性疼痛,逐渐加重,可伴恶心、呕吐。
查体右下腹麦氏点有明显压痛,严重者已累及腹膜壁层,可出现肌紧张及反跳痛,外周血白细胞数升高。
(六)急性机械性肠梗阻
多为上腹或脐周阵发性绞痛,伴有反复呕吐、腹胀,无排气排便,腹部可见肠型,肠鸣音亢进或有气过水声。
绞窄性梗阻(影响肠壁血液循环)腹痛为持续性,可伴有腹膜刺激征,有休克表现。
部分肠梗阻则症状较轻,可有排气排便。
X线腹部透视可见肠管内积气和液平。
(七)腹部闭合性损伤
常见于肝、脾破裂。
有外伤史,多起病急,肝、脾部位即右上腹或左上腹有钝痛,伴肌紧张。
内出血至腹腔时-可有移动性浊音,内出血量多时可伴有休克。
腹腔穿刺可抽出鲜血。
(八)宫外孕破裂
见于育龄期妇女,有停经史。
起病突然,腹痛先在患侧下腹,继之扩散到全腹,以下腹痛为主,有下坠感,呈持续性伴阵发加重。
查体下腹部有明显压痛伴肌紧张,子宫有早孕症,宫颈举痛,后穹窿饱满触痛明显,若在后穹窿穿刺可抽出不凝的血。
(九)肾、输尿管结石
起病突然,疼痛位于患侧腰部,沿输尿管向下放射,可至会阴部,常伴血尿。
患者痛苦不安,面色苍白,大汗甚至虚脱。
(十)少数急性心肌梗死可表现为腹痛,对于老年人、高血压患者应提高警惕。
(十一)急性胃炎
常有暴饮暴食或不洁食物史。
发病急,上腹持续疼痛有时伴阵发加剧,上腹偏左有轻压痛,伴恶心、呕吐,用阿托品等药物可缓解。
急性胃炎无特异性诊断指标,某些急腹症早期表现极似急性胃炎,如早期阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻等。
五、急腹症的鉴别要点
(一)外科急腹症
1.一般先有腹痛,然后出现伴随症状。
2.腹痛定位明确,性质明显,特点是出现固定性压痛、反跳痛和肌紧张。
(二)内科腹痛
1.一般先出现发热、头痛、胸痛、气促,然后出现腹痛。
2.腹痛定位不明确,一般无反跳痛和肌紧张。
(三)妇科腹痛
1.腹痛以下中腹为主,并向会阴部放射。
2.有白带增多、阴道出血、内出血。
3.腹痛与月经史、生产史有关。
(四)鉴别哪一类急腹症
1.炎性病变缓慢,腹痛由轻转重,呈持续性。
有明显的腹膜刺激征。
伴全身中毒症状,白细胞数增加,高热。
2.梗阻性病变突然发病,阵发性腹痛。
恶心、呕吐早期为反射性,后期为逆流性,初期无腹膜刺激征。
3.穿孔性病变突然腹痛,迅速出现腹膜刺激征。
有气腹表现。
4.出血性病变呕血、尿血、便血。
出现进行性贫血,心率增快,血压下降,失血性休克。
腹膜穿刺不凝血,大于500ml可有移动性浊音。
一
5.绞窄性病变病情发展迅速,持续腹痛,阵发性加重。
易出现腹膜刺激征。
恶心、呕吐明显,出现脱水和酸中毒,晚期出现休克。
六、呕血的分诊要点
(一)出血量的估计,判断病情危重程度
出血量的估计
出血程度
症状
血压
脉搏
(次/分)
尿量
出血量(ml)
占全身总血量(%)
轻度
皮肤苍白、头晕、发冷
正常
正常或稍快
减少
<500
10~15
中度
眩晕、口渴、尿少
下降
100~110
明显减少
800~1000
20
重度
烦躁不安、心悸、出冷汗、意识模糊、呼吸深快
显著下降
>120
少尿或无尿(5~15ml/h)
>1500
30
(二)呕血与咯血的区别:
呕血
咯血
颜色
血内混有物
出血方式
伴随症状
黑便
酸碱反应
病史
咖啡色、暗红色,偶有鲜红色
食物残渣或胃液
呕出
上腹不适、恶心、呕吐
常伴随
酸性
消化系统疾病病史
鲜红色
泡沫及痰
咯出
喉部瘙痒、胸闷、咳嗽无(吞下血液后可有)
碱性
呼吸系统疾病
(三)假性呕血、黑粪的鉴别
1.鼻、咽、口腔等部位出血后吞下,如鼻出血、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑粪。
2.口服某些药物,如铁剂、铋剂、炭剂或某些中药等可使大便呈黑色,但无光泽,便隐血试验阴性。
七、恶心、呕吐的分诊要点
(一)中枢性呕吐
1.神经性呕吐其特点为病程较久,多发生于青年女性,反复发作,呕吐多发生在饭后,为小量多次,常不伴有恶心。
呕吐不费力,多伴有神经官能症。
呕吐的发生与精神及情绪因素加重有关,虽然有频繁的呕吐但体重并不降低。
2.颅内压增高颅内占位性病变、脑炎及脑膜炎等均可使颅内压增高而发生呕吐,呕吐多呈喷射性,而且严重,多不伴有恶心,常有较剧烈头痛。
3.第Ⅷ脑神经疾病临床常见者有梅尼埃病[美尼尔(Meniere)综合征]、晕船、晕车等。
多伴有眩晕。
呕吐较重,亦可呈喷射性,呕吐与体位变动有关。
4.脑血管病如偏头痛时可发生严重的恶心、呕吐,同时有严重头痛,面色苍白。
5.化学感受器触发区受刺激这类呕吐常伴有明显的恶心。
如酮症酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症、甲状腺危象、妊娠呕吐、药物引起的呕吐等。
(二)反射性呕吐
1.头部器官疾病如急性闭角型青光眼,因眼压突然升高,发生恶心呕吐,同时多伴有剧烈的头痛及视力障碍。
2.胸部器官疾病如急性心肌梗死,可引起顽固的恶心、呕吐,多伴有胸痛、心悸、呼吸困难等。
3.腹部器官疾病
(1)胃部疾病如急性胃炎,可发生明显的恶心、呕吐,同时多伴有胃痛,呕吐后胃痛可缓解。
有幽门梗阻时,呕吐重,且呕吐物量大,并可有隔宿食物及酸臭味,常可见胃型。
(2)急性肠炎、进行阑尾炎时,皆可引起恶心、呕吐,多伴有腹痛。
小肠梗阻多可发生严重呕吐,如梗阻部位在小肠上部,呕吐发生早而且严重,呕吐物量大并混有胆汁,梗阻在小肠下部,呕吐量小,但有粪臭,多伴有肠绞痛,并可有肠型。
(3)胆道疾病,如急慢性胆囊炎、胆石症,皆可引起恶心、呕吐,但多不严重,而上腹痛常较明显。
(4)肝脏疾病,如肝炎、肝硬化时,恶心、呕吐常为一较严重的症状,同时多伴有黄疸。
(5)胰腺疾病,如急性胰腺炎时,可出现顽固的恶心、呕吐,同时伴有严重的上腹痛。
(6)尿路结石,在肾绞痛时出现明显恶心、呕吐显现。
八、腹泻的分诊要点
正常排便次数因人而异,每日2~3次或2~3天1次,但排出水量不应超过250ml,粪便成形,不含有异常成分。
病程不足2个月者为急性腹泻,超过2个月者为慢性腹泻。
(一)根据伴随症状分诊
1.腹泻伴有发热常为肠道感染性疾病,如急性细菌性疾病,食物中毒等。
伴有低热者常为肠结核、非特异性溃疡性结肠炎等。
2.腹泻伴腹痛及里急后重感脐周绞痛、肠鸣音亢进多见于小肠炎病变;下腹部痛多见于结肠病变;伴里急后重感多见于乙状结肠下段或直肠病变,如细菌性痢疾、直肠癌等。
3.腹泻伴呕吐进食后数小时内发生恶心、呕吐,且集体发作,常见于食物中毒。
4.腹泻伴体重减轻常见于肠道恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、消化及吸收不良等。
(二)根据粪便性状分诊
1.大便稀薄或水样,伴有未消化食物残渣,多见于小肠炎、食物中毒;水样便,见于肠毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌食物中毒;绿色水样便见于小儿肠毒性大肠埃希菌肠炎。
2.粪便中带黏液脓血,多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、血吸虫病。
3.粪便呈酱红色稀便或巧克力色,如阿米巴痢疾;呈海水样蓝或蛋花汤样见于假膜性肠炎。
4.粪便呈血水或洗肉水样,多见于嗜盐菌肠炎、急性出血坏死性肠炎,有时呈腥臭血水样。
5.粪便呈大量脂肪及泡沫,气多而臭,多为胰腺疾病或肠吸收不良综合征。
粪便呈白陶土样,并有泡沫见于脂肪泻。
6.粪便呈米泔水样,见于霍乱、副霍乱。
7.粪便中有白细胞,提示病原菌已侵入肠黏膜,其白细胞分类可提示病原菌性质。
如中性白细胞增高,常见于细菌性痢疾、沙门菌属肠炎、金黄色葡萄球菌等;单核细胞增多见于伤寒;嗜酸性细胞增多见于过敏性肠炎。
8.粪便中有淀粉颗粒,表明消化不良,可能有胰腺疾病,有脂肪滴时亦表示有胰腺疾病。
如粪便中脂肪酸增多,可能由于小肠黏膜病变致吸收不良。
九、昏迷的分诊要点
对昏迷患者要详细询问其病史、既往史。
首先排除脑血管疾病,其次排除肝炎、尿毒症等病史,询问是否有中毒的可能性,如酒精、催眠药、CO和其他中毒等。
询问有无头颅外伤史,询问有无糖尿病病史。
做护理评估时,注意患者呼吸气味,急性酒精中毒有很浓的酒精味,尿素症昏迷者有烂苹果味。
从颜色上看,亚硝酸盐中毒呈青紫色,CO中毒口唇为樱桃红色,根据以上护理体检来判定昏迷的原因。
十、外伤的分诊要点
询问外伤史,了解致伤的原因,注意受伤的姿势、位置或受暴力的方向。
检查外伤部位出血情况,根据部位分诊治疗。
十一、发热的分诊要点
(一)发热程度可分为4种
低热:
37.5~38℃;中等热:
38.1~39℃;高热:
39.1~41℃;超高热:
41℃。
(二)发热过程及热型
发热过程一般可分为3个阶段。
1.体温上升期患者多感到疲倦,全身不适,肌肉酸痛,怕冷或寒战。
体温上升的形式有两种。
骤升型:
体温迅速上升,在数小时内可达39~40℃或以上,常伴有寒战,多见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、疟疾。
缓升型:
体温逐渐上升,经数小数可达到高峰,常见于伤寒、结核病等。
2.高热持续期此期体温可达高峰,患者常自觉灼热,皮肤由苍白转为潮红,呼吸加快。
3.体温下降期当疾病得到控制后,发热会消退,体温恢复到正常。
骤降型:
在数小时内体温下降至正常水平,或稍低于正常,多伴有大量出汗,可见于大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎等。
缓降型:
发热经数日逐渐降到正常体温范围,见于伤寒、布氏杆菌病等。
(三)发热热型常见下列6种
1.稽留热体温持续在39~40℃,或更高,可保持数月或数周,体温每日波动在1℃以内。
此种热型可见于大叶性肺炎、伤寒等。
2.弛张热持续高热39℃以上,每日体温波动在2℃以上,但最低体温仍不降至正常。
此热型多见于化脓性感染、败血症、结核病、恶性疟疾等。
3.间歇热高热期与无热期交替出现。
高热期体温可达39℃以上,持续数小时后体温骤降至正常;无热期体温正常,可达数小时或数日,然后,体温又突然升高,如此反复发作。
见于疟疾、急性肾盂。
肾炎等。
4.不规则热一种常见热型,体温变动极不规则,高热持续时间不定,每日体温波动的范围也不定。
此种热型可见于风湿热、结核病、支气管炎、感染性心内膜炎等。
5.回归热体温骤然上升至39℃以上,持续数日后又骤然下降至正常。
体温正常,数日后又突然升高,如此反复发作。
此种热型可见于霍奇金病。
6.波状热体温逐渐上升至39℃或以上,数日后体温逐渐下降至低热或正常水平,数日后又逐渐上升,如此反复发作。
此种热型可见于布氏杆菌病。
(四)伴随症状和体征
1.寒战发热,起病急,并伴寒战,常为感染性疾病的表现,特别是细菌性感染如大叶性肺炎、急性胆囊炎、败血症等。
恶性疟疾或淋巴瘤时也可见发热伴寒战表现。
普通感冒或流行性感冒常表现为畏寒。
2.皮疹某些传染病常伴有皮疹,如伤寒、麻疹、猩红热,药物过敏者也常有皮疹。
3.出血倾向皮下出血或牙龈、鼻腔出血,多见于急性白血病、急性再生障碍性贫血,或重症感染如败血症、流行性出血热等各种原因所致的DIC。
4.关节肿痛发热伴有单发或多发关节红、肿、热、痛,可见于风湿热、结核病及痛风等。
5.淋巴结肿大、肝脾大发热同时伴有淋巴结肿大及肝脾大者,多见于传染性单核细胞增多症、急性白血病及淋巴瘤;某些传染性疾病仅伴肝脾大者,可见于病毒性肝炎、疟疾、急性血吸虫病等。
十二、意识障碍分诊要点
意识障碍是指人体对内外环境不能认识,是高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果。
(一)根据意识障碍严重程度不同分为以下几种
1.意识模糊对周围事物反应迟钝。
轻度意识模糊易被忽略,临床表现为说话不太流利,用词不当或思路不连贯,定向力可能不够准确。
中度意识模糊表现为只能回答简单的问题,回答问题不连贯,定向力差。
严重意识模糊表现为只能说简单的字或词,对周围事物漠不关心。
轻度
中度
重度
痛刺激反应
对光反应
角膜反射
腱反射
肌张力
病理反射
呼吸功能
循环功能
有
有
有
有
轻度减弱
可有
正常
正常
重刺激时有
迟钝
迟钝
减低
减弱或增强
有
正常
有改变
无·
无
无
无
减低或消失
有
有改变或严重损害
明显改变或难以维持
2.昏睡临床表现为处于睡眠状态,叮叫醒,可将眼睛睁开观察事物,但无表情,所答非所问。
3.谵妄意识障碍同时伴有精神激动或躁动,烦躁不安感觉错乱,定向力丧失,语无伦次,可有幻觉。
4.昏迷意识完全丧失,根据其严重程度而分为轻度、中度、重度。
鉴别如表所示。
(二)根据有无病理体征对昏迷进行鉴别
1.有神经系统定位体征
(1)锥体束征阳性,常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤等。
(2)脑膜刺激征阳性,伴有发热者,常见于流行性脑脊髓膜炎、结合性脑膜炎、流行性乙型脑炎。
不伴有发热者,常见于蛛网膜下腔出血。
2.无神经系统定位体征
(1)既往有相关病史者,常见于尿毒症、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝性昏迷、甲状腺危象等。
(2)无原发病,起病急,若伴有感染者,常见于感染中毒性脑病,若不伴有感染着,常见于一氧化碳中毒、催眠药中毒、有机磷中毒等。
(三)根据伴随症状或体征对意识障碍进行鉴别
1.伴有抽搐者,常见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、尿毒症、脑缺氧、感染中毒性脑病等。
2.伴有颅压增高者,常见于脑水肿、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等。
3.伴有高热者,常见于脑炎、脑膜炎、中暑、感染中毒性脑病、甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象、阿托品中毒等。
4.伴有低体温者,常见于低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象、催眠药中毒、脑干梗死等。
5.伴有高血压者,常见于高血压脑病脑卒中、子痫等。
6.伴有低血压者,常见于大量失血、感染中毒性休克、心源性休克。
7.伴有深大呼吸者,常见于各种原因引起的代谢性中毒。
8.伴有浅弱呼吸者,常见于肺功能不全、药物中毒中枢神经损害。
9.患者呼出气体的气味,有时对诊断很有帮助,如尿毒症患者呼出气体有尿味,酮症酸中毒的患者有烂苹果味,肝性昏迷时有肝臭味,酒精中毒者有酒味,敌敌畏(DDV)中毒时有敌敌畏(DDV)味。
10.短暂神志障碍后即清醒,见于脑震荡、脑挫裂伤。
昏迷、清醒、再昏迷,见于硬膜外血肿。
伤后几天到几个月出现昏迷,见于硬膜下血肿。
十三、头痛分诊要点
头痛泛指头颅上半部即眉弓至枕下部范围的疼痛。
(一)脑病变
1.脑膜炎、脑炎、蛛网膜炎,一般多为急性起病,头痛剧烈,有发热和脑膜刺激征。
脑脊液检查是确诊的主要依据。
2.蛛网膜下腔出血及脑出血。
蛛网膜下腔出血多因颅内先天性动脉瘤及动脉畸形破裂所致,多见于青壮年,多有用力或情绪激动的诱因,表现为突然发作的剧烈头痛,为劈裂样痛。
患者若神志清楚,多能说出头痛发生的准确时间。
这种疼痛多开始于后枕部,可伴有恶心、呕吐。
除有明显的脑膜刺激征外,多无偏瘫等神经系统的定位体征。
脑脊液呈均匀血性,早期无发热,重者可昏迷。
部分出血量少的脑出血患者,可只有头痛、头胀,多见于有高血压、动脉硬化的中老年人,此类患者多伴有偏瘫等神经系统体征。
重症脑出血的患者一般先有剧烈头痛,之后出现数十分钟至数小时的昏迷。
3.颅内肿物,包括脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿或囊肿、脑寄生虫病等。
约有80%可出现颅内压增高,出现发作性头痛,早晨起床后加重,午后逐渐减轻,后期呈持续性头痛。
凡能引起颅内压升高的动作如咳嗽、用力,均可使头痛加剧。
呕吐后头痛可减轻,常有眼底视盘水肿,一侧或双侧眼外肌麻痹,双侧病理反射阳性等。
随着颅内压升高,可有呼吸缓慢、脉搏慢而有力及血压增高等表现。
此时头痛可急剧加重,以致抱头呻吟伴喷射性呕吐,上述表现可反复发作和缓解,最后昏迷,这是急性颅内压增高危象——脑疝的先驱表现。