医疗机构设置申请书Word文档下载推荐.docx
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（章）年月日
填写说明：
1、被申请机关：
填写设置审批机关；
2、设置单位（人）：
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3、地址：
填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4、类别：
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5、名称：
填写申请的医疗机构名称；
6、选址：
拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、所有制形式：
从下列形式中选择相应项目填报：
（只能填一个）
a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他
8、经营性质：
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9、床位（牙椅）：
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10、服务对象：
（只能填报一个）a．社会b．内部
11、诊疗科目：
完整填写申请的一级、二级科目；
12、提交文件目录：
按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构诊疗科目申报表
请在（）中划“√”
代码
备注
（）1．预防保健科
（）2．全科医疗科
（）3．内科
（）3．1呼吸内科专业
（）3．2消化内科专业
（）3．3神经内科专业
（）3．4心血管内科专业
（）3．5血液内科专业
（）3．6肾病学专业
（）3．7内分泌专业
（）3．8免疫学专业
（）3．9变态反应专业
（）3．10老年病专业
（）3．11其他
（）4．外科
（）4．1普通外科专业
（）4．1．1肝脏移植项目
（）4．1．2胰腺移植项目
（）4．1．3小肠移植项目
（）4．2神经外科专业
（）4．3骨科专业
（）4．4泌尿外科专业
（）4．4．1肾脏移植项目
（）4．5胸外科专业
（）4．5．1肺脏移植项目
（）4．6心脏大血管外科专业
（）4．6．1心脏移植项目
（）4．7烧伤科专业
（）4．8整形外科专业
（）4．9其他
（）5．妇产科
（）5．1妇科专业
（）5．2产科专业
（）5．3计划生育专业
（）5．4优生学专业
（）5．5生殖健康与不孕症专业
（）5．6其他
（）6．妇女保健科
（）6．1青春期保健专业
（）6．2围产期保健专业
（）6．3更年期保健专业
（）6．4妇女心理卫生专业
（）6．5妇女营养专业
（）6．6其他
（）7．儿科
（）7．1新生儿专业
（）7．2小儿传染病专业
（）7．3小儿消化专业
（）7．4小儿呼吸专业
（）7．5小儿心脏病专业
（）7．6小儿肾病专业
（）7．7小儿血液病专业
（）7．8小儿神经病学专业
（）7．9小儿内分泌专业
（）7．10小儿遗传病专业
（）7．11小儿免疫专业
（）7．12其他
（）8．小儿外科
（）8．1小儿普通外科专业
（）8．2小儿骨科专业
（）8．3小儿泌尿外科专业
（）8．4小儿胸心外科专业
（）8．5小儿神经外科专业
（）8．6其他
（）9．儿童保健科
（）9．1儿童生长发育专业
（）9．2儿童营养专业
（）9．3儿童心理卫生专业
（）9．4儿童五官保健专业
（）9．5儿童康复专业
（）9．6其他
（）10．眼科
（）11．耳鼻咽喉科
（）11．1耳科专业
（）11．2鼻科专业
（）11．3咽喉科专业
（）11．4其他
（）12．口腔科
（）12．1牙体牙髓病专业
（）12．2牙周病专业
（）12．3口腔粘膜病专业
（）12．4儿童口腔专业
（）12．5口腔颌面外科专业
（）12．6口腔修复专业
（）12．7口腔正畸专业
（）12．8口腔种植专业
（）12．9口腔麻醉专业
（）12．10口腔颌面医学影像专业
（）12．11口腔病理专业
（）12．12预防口腔专业
（）12．13其他
（）13．皮肤科
（）13．1皮肤病专业
（）13．2性传播疾病专业
（）13．3其他
（）14．医疗美容科
（）15．精神科
（）15．1精神病专业
（）15．2精神卫生专业
（）15．3药物依赖专业
（）15．4精神康复专业
（）15．5社区防治专业
（）15．6临床心理专业
（）15．7司法精神专业
（）15．8其他
（）16．传染科
（）16．1肠道传染病专业
（）16．2呼吸道传染病专业
（）16．3肝炎专业
（）16．4虫媒传染病专业
（）16．5动物源性传染病专业
（）16．6蠕虫病专业
（）16．7其它
（）17．结核病科
（）18．地方病科
（）19．肿瘤科
（）20．急诊医学科
（）21．康复医学科
（）22．运动医学科
（）23．职业病科
（）23．1职业中毒专业
（）23．2尘肺专业
（）23．3放射病专业
（）23．4物理因素损伤专业
（）23．5职业健康监护专业
（）23．6其他
（）24．临终关怀科
（）25．特种医学与军事医学科
（）26．麻醉科
（）27．疼痛科
（）28．重症医学科
（）30．医学检验科
（）30．1临床体液、血液专业
（）30．2临床微生物学专业
（）30．3临床化学检验专业
（）30．4临床免疫、血清学专业
（）30．5临床细胞分子遗传学专业
（）30．6其他
（）31．病理科
（）32．医学影像科
（）32．1X线诊断专业
（）32．2CT诊断专业
（）32．3磁共振成像诊断专业
（）32．4核医学专业
（）32．5超声诊断专业
（）32．6心电诊断专业
（）32．7脑电及脑血流图诊断专业
（）32．8神经肌肉电图专业
（）32．9介入放射学专业
（）32．10放射治疗专业
（）32．11其他
（）50．中医科
（）50．1内科专业
（）50．2外科专业
（）50．3妇产科专业
（）50．4儿科专业
（）50．5皮肤科专业
（）50．6眼科专业
（）50．7耳鼻咽喉科专业
（）50．8口腔科专业
（）50．9肿瘤科专业
（）50．10骨伤科专业
（）50．11肛肠科专业
（）50．12老年病科专业
（）50．13针灸科专业
（）50．14推拿科专业
（）50．15康复医学专业
（）50．16急诊科专业
（）50．17预防保健科专业
（）50．18其他
（）51．民族医学科
（）51．1维吾尔医学
（）51．2藏医学
（）51．3蒙医学
（）51．4彝医学
（）51．5傣医学
（）51．6其他
（）52．中西医结合科
拟配置仪器设备名录
规格
数量
备注
申请设置提交的文件、证件资料名录
以上由设置单位（人）填写
设置医疗机构审核意见表
（设置地县、市、区卫生局填写）
名称：
选址：
床位（牙椅）：
服务对象：
服务方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人（主要负责人）：
备注：
设置地县（市、区）
卫生局
意见
签字（盖章）：
初审部门意见
荆门市行政服务中心卫生局窗口受理人员签署
签字：
审查意见
审查
人员
主
管
领
导
意
见
局
长
核准主要事项
批准文号（）卫医准字（）第（）号
类别：
床位（牙椅）数：
投资总额：
注册资金：
申请所需提交的材料：
用A4纸、宋体小4号字打印，英文为12号字，资料按下列顺序排列,并装订成册。
凡提交的材料均需加盖单位骑缝公章或法定代表人印章（签字）。
（一）拟设医疗机构所在地的县（市、区）卫生局初审意见、当地《医疗机构设置规划》
（二）当地卫生行政部门提供的对拟设置的医疗机构面向社会的5个工作日的公示情况
（1）公示的原件，内容包括：
拟设置医疗机构的类别、执业地址、诊疗科目、床位（牙椅、观察床）、设置人和设置申请人名称、符合当地《医疗机构设置规划》情况等；
（2）公示的结果。
（三）《医疗机构设置申请书》一式三份；
（四）设置可行性研究报告。
内容包括：
1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备（中医医疗机构提供人员资质证明）；
8、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况；
9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
13、拟设医疗机构的投资预算；
14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
并附申请设置单位或者设置人的资信证明。
注：
设置门诊部、诊所、卫生所（室），第2、3、4、6、7款可简要阐述。
（五）选址报告和建筑设计平面图。
1、选址依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况；
3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
4、占地和建筑面积。
（六）营利性医疗机构，提供由工商行政管理部门审查出具的“名称预先核准通知书”。
由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交由各方共同签署的协议书。
以上材料，除（三）外，提供材料一式二份。
医疗机构设置审批流程：
申请单位（人）向所在地县、市、区卫生局申请→县、市、区卫生局“同意”→申请单位（人）向市行政服务中心市卫生局窗口（以下简称“窗口”）提交材料→窗口审核材料→材料不齐，发出补正材料通知书→符合条件，发出受理通知书；
不符合条件，发出不予受理通知书→受理后由窗口工作人员送市卫生局医政科，资料审查→市卫生局作出批准或不批准的书面答复→窗口下发设置医疗机构批准书或不予批准书面答复。
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