年终总结分析持续改进记录模板.docx

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年终总结分析持续改进记录模板

年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

活动日期：

年月日

活动地点：

主持人：

科主任

记录人：

参加人员：

一、科室主要业务指标分析与改进措施

（一）年各月科室主要业务指标

完成月

指标份

监测指标项目

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

门诊人次

200

180

250

195

180

230

出院人数（人）

67

101

110

98

101

110

门诊手术人数（人）

65

48

55

70

48

60

住院手术人数（人）

60

35

60

65

35

55

病床使用率（%）

96

105

110

98

105

110

床位周转次数

10

15

15

14

13

16

平均住院日（天）

14.0

13.0

12.5

12.8

12.6

12.5

门诊患者人均费用（百元）

200

240

235

230

220

235

住院患者人均费用（千元）

9.5

8.6

8.5

8.2

7.9

8.5

（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

二、医疗质量管理分析与改进

（一）全年各月医疗质量主要完成情况

监测月

指标份

监测指标项目

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

住院患者死亡率（%）

5.0%

4.0%

3.5%

2.5%

2.0%

1.0%

5.0%

4.0%

3.5%

2.5%

2.0%

1.0%

2周内再住院率（%）

2.0%

3.0%

1.5%

1.0%

0.5%

0.0%

2.0%

3.0%

1.5%

1.0%

0.5%

0.0%

1月内再住院率（%）

3.0%

3.5%

2.5%

2.0%

2.3%

0.0%

3.0%

3.5%

2.5%

2.0%

2.3%

0.0%

非预期再次手术率（%）

2.5%

2.0%

1.0%

3.0%

0.0%

0.0%

2.5%

2.0%

1.0%

3.0%

0.0%

0.0%

住院超过30天患者人数（人）

手术死亡率（%）

5.0%

4.2%

3.0%

2.0%

1.0%

1%

5.0%

4.2%

3.0%

2.0%

1.0%

1%

临床路径完成率（%）

80.0%

85.0%

90.0%

95.0%

96.0%

97.0%

80.0%

85.0%

90.0%

95.0%

96.0%

97.0%

单病种平均住院日

18

17

16.5

17.5

17

16

18

17

16.5

17.5

17

16

抢救成功率（%）

96.0%

98.0%

98.5%

98.5%

97.0%

97.0%

96.0%

98.0%

98.5%

98.5%

97.0%

97.0%

主要诊断与病理诊断符合率（%）

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

98.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

98.0%

100.0%

输血人数输血总人次（200ml/次）

一次输血≥2000ml（例数）

门诊处方合格率

94.0%

95.0%

96.5%

94.0%

97.0%

96.0%

94.0%

95.0%

96.5%

94.0%

97.0%

96.0%

甲级病案合格率

96.0%

98.0%

97.0%

95.0%

96.0%

96.5%

96.0%

98.0%

97.0%

95.0%

96.0%

96.5%

（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

三、抗菌素应用管理与改进

（一）抗菌素应用指标监测

实际值月

份

监测指标项目

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

住院部抗菌药物使用率

60%

70%

65%

63%

68%

50%

60%

70%

65%

63%

68%

50%

门诊抗菌药物使用率

45%

56%

60%

50%

57%

63%

45%

56%

60%

50%

57%

63%

抗菌药物使用强度（DDD）

34

48

30

27

26

33

34

48

30

27

26

33

预防应用抗菌药使用率

30%

25%

35%

24%

22%

26%

30%

25%

35%

24%

22%

26%

抗菌药物应用前细菌培养送检率

100%

90%

98%

96%

94%

98%

100%

90%

98%

96%

94%

98%

使用限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%）

使用特殊限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%）

（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

四、院内感染管理与改进

（一）全年院内感染监测指标

发生率（%）月

份

监测指标项目

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

院内感染

0.2%

0%

0.1%

0%

0.1%

0%

使用呼吸机相关肺炎

0.3%

0.2%

0.23%

0.25%

0.15%

0.1%

留置导尿管相关泌尿系感染

0.4%

0.2%

0.2%

0.15%

0.12%

0.1%

血管导管相关血流感染

0.1%

0%

0.07%

0%

0.04%

0.02%

（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

五、医疗安全管理与分析

（一）全年医疗安全监测

医疗安全主要监测项目

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

不良事件上报人数（人）

10

11

9

6

4

2

住院患者压疮发生率

2

1

1

0

0

0

医院内跌倒/坠床发生率

3

2

4

3

2

1

输血/输液反应发生率

0

2

1

1

1

0

医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

0

0

0

0

0

0

医源性气胸发生率

0

0

0

0

0

0

因用药错误导致患者死亡发生率

0

0

0

0

0

0

手术后并发症发生率

4

3

2

2

1

1

手术过程中异物遗留发生率

0

0

0

0

0

0

产伤发生率

1

3

1

0

0

0

（二）对以上指标进行评价：

（三）评估（分析）原因：

（四）改进措施：

科主任签字：

年月日

年医疗质量管理与持续改进总结

科主任签字：

年月日