宁国市城市社区公共卫生服务项目慢病系统管理工作技术规范.docx

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宁国市城市社区公共卫生服务项目慢病系统管理工作技术规范

宁国市城市社区公共卫生服务项目

慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范（试行）

一、目的

通过对高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）病人进行系统随访和管理，指导患者通过行为干预和药物治疗对疾病进行预防和控制，对病人进行科学的康复和日常生活指导，并督促其进行随诊复查，从而降低并发症的发生，提高慢性病病人的生活质量以及降低疾病的死亡率。

二、内容及方法

（一）居民健康档案的建立

各单位应按照社区卫生服务工作的统一要求，对社区的常住居民建立健康档案，并将60岁以上老人、残疾人以及高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者作为重点建档对象。

社区责任医生应定期对居民的健康状况进行随访，并及时对个人健康档案中的相关内容进行补充和更新。

（二）慢性病人登记及随访管理

对于社区内已知的高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病病人，社区责任医生应及时为其建立社区慢性病患者管理卡，并定期开展随访，填写随访记录表。

1、慢性病人发现的途径

（1）机会性筛查：

社区医生在各种临床诊疗过程中，发现或诊断高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者；

（2）高危人群筛查：

有条件的社区可以根据高危人群的特点，对符合条件的对象进行筛查以早期发现慢性病患者；

（3）人群健康档案的建立：

通过建立人群健康档案时的体检和询问发现患者；

（4）健康体检：

通过定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查等检出患者，特别是无症状患者；

（5）收集社区内已确诊患者信息：

利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的患者信息。

2、慢性病患者的登记管理

社区内已知的高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病病人，社区责任医师在首次随访时，应记录患者临床情况，并确定管理类别或级别及其他危险因素情况，为患者制定个体化随访管理方案，填写管理登记卡（首页）；并根据临床情况，首页内容包括：

（1）基本信息：

姓名、性别、年龄等一般人口学特征；

（2）病史：

现病史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）；

（3）体检结果：

测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查（血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况）；肺部检查（肺部干湿罗音）；腹部检查（腹部血管杂音、肿块及肝脏增大）；神经系统检查（神经系统损害）结果等；

（4）辅助检查结果：

血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）；

（5）治疗情况：

饮食、运动、药物处方等。

3、慢性病人随访管理

（1）随访方式

①门诊随访：

门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写相应的“患者随访管理表”；

②家庭随访：

社区责任医生可通过在社区设点或上门服务开展管理，并填写相应的“患者随访管理表”；

③社区随访：

可采取定期开展讲座等多种形式的群体随访，并填写相应的“患者随访管理表”。

（2）随访要求

①对于社区的高血压、糖尿病和恶性肿瘤患者，社区责任医生应根据病种的不同分别认真填写“慢性病患者管理卡（首页）”，记录患者管理类别或级别及其他危险因素情况，并根据患者的临床情况，为其制定个体化随访管理方案，实行分类或分级管理；

②社区责任医生在随访时，应及时了解患者的治疗情况以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写相应的“患者随访管理表”，同时要让患者了解自己的病情，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；

③社区责任医生在随访同时还应对病人进行生活指导和心理康复指导，包括了解病人的饮食、体力和锻炼活动、日常生活起居和工作情况，进行有针对性地指导，在心理康复方面，要帮助患者确立继续生活下去的信念，保持乐观情绪，并培养与疾病斗争的精神，此外，社区医生还应当及时察觉和发现病人抑郁、焦虑的症状，必要时提供评定服务或督促就医；

④对所有患者，社区责任医生均应给予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测等方面的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我管理；

⑤综合医院专科医生要为新诊断的，以及社区转来的慢性病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构；

⑥社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院；

⑦社区医生和护士要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性，并及时提醒患者随访时间和注意事项。

（3）随访内容

①患者健康情况：

指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；

②健康行为改变：

记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，教会患者改变或消除行为危险因素的技能，提高自我管理的能力；

③治疗情况：

了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促或转诊其去综合医院调整治疗方案；

④督促定期检查：

督促患者定期到医院做血糖、肝、肾功能、足部和眼底等相关检查。

（4）慢性病病人分类随访管理

①糖尿病的系统随访管理

常规管理对象：

强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。

管理内容和频次见附录1。

强化管理对象：

符合以下条件的患者，应该实行强化管理：

已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人；其他特殊情况：

如妊娠、围手术期病人、Ⅰ型糖尿病；治疗上有积极要求的病人；相对年轻，病程短的病人。

管理频次和内容见附录1。

②高血压的系统随访管理

按照高血压的分级、有无心血管疾病危险因素和是否存在靶器官损害及并存的相关疾病，将高血压患者分为三级管理（如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级）（附录2-4）。

③肿瘤病人的系统随访管理

肿瘤患者应根据其卡氏评分的级别（附录5）确定随访时间间隔，分为三级：

100～80分，每12个月随访一次；79～50分，每6个月随访一次；50分以下，每1个月随访一次。

三、社区居民慢性病系统管理工作评价指标

为了评估社区慢性病防治工作的计划执行情况、社区的认可程度、患者的满意程度以及社区慢性病系统管理工作的效果，确定以下主要指标：

1、慢性病患者建档率＝社区慢性病患者建档人数/社区已知的慢性病患者总人数×100%，应大于90%；

2、慢性病患者系统管理率＝社区系统管理的慢性病患者人数/社区随访管理的慢性病患者总人数×100%，应大于60%；

3、主要慢性病防治知识知晓率＝被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%，应大于80%；

4、高血压知晓率＝被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数×100%，应大于50%；

5、高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%，应大于40%；

6、血压控制率＝社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%,应大于30%；

控制优良：

全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下

控制尚可：

全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下

控制不良：

全年有不超过二分之一时间血压记录在140/90mmHg以下

7、糖尿病知晓率＝社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数×100%，应大于40%；

8、血糖控制率＝血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%，应大于40%。

控制理想：

全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4～6.1mmol/L，随机血糖4.4～8.0mmol/L

控制良好：

全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L

附录：

1.糖尿病患者分级管理的随访内容和频次表

2.高血压管理分级依据

3.高血压危险分层

4.高血压管理分级方案、要求及随访内容

5.肿瘤患者卡氏评分标准

6.慢性病患者的诊断标准与分型

7.高血压、糖尿病患者管理卡（首页）

8.高血压患者随访管理卡

9.糖尿病患者随访管理卡

10.恶性肿瘤患者管理卡（首页）

11.恶性肿瘤患者随访管理卡

附录1

糖尿病患者分级管理的随访内容和频次表

内容

常规管理

强化管理

患者病情

症状、体征、血糖、血压的指标及治疗情况

每年至少2次

每年至少4次

非药物治疗

饮食、运动、心理治疗

每年至少2次

每年至少4次

药物治疗

合理用药指导

每3个月至少1次

每2个月至少1次

健康教育

糖尿病及相关并发症防治知识和技能

每年2次

每年4次

临床监测指标

血糖

血压

血脂

糖化血红蛋白

尿微量蛋白

心电图

尿常规

神经病变

视网膜检查

足部检查

每月1次

伴发高血压者每周1次未伴发高血压者每3月至少1次

每年至少1次

每年1次

每周1次（要同时测量空腹和餐后血糖）

伴发高血压者每周1-2次未伴发高血压者每月1次

每年至少1次

每年2次

每年1次

附录2

高血压管理分级依据

心血管疾病危险因素

1．年龄，男性>55岁，女性>65岁

2．男性

3．吸烟

4．总胆固醇≥5.72mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）

5．超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）或腹型肥胖腰围（男性≥85cm，女性≥80cm）

6．早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁，女性<65岁）

靶器官损害

1．左心室肥厚

2．蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高[106-177µmol/L（1.2-2.0mg/dL]

3．视网膜动脉普遍或灶性狭窄

并存的相关疾病

1．脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血行脑卒中、短暂性脑缺血发作）

2．心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、满心心力衰竭）

3．糖尿病

4．肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭[血肌酐浓度>177µmol/L或2.0mg/dL]

5．重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）

附录3

高血压危险分层

其他心血管疾病危险因素和病史

血压（mmHg）

1级

收缩压140-159或舒张压90-99

2级

收缩压160-179或舒张压100-109

3级

收缩压≥180

或舒张压≥110

I无其他心血管疾病危险因素

低危

中危

高危

Ⅱ1-2个心血管疾病危险因素

中危

很高危

Ⅲ≥3个心血管疾病危险因素

高危

很高危

Ⅳ并存相关疾病（包括糖尿病）

很高危

附录4

高血压管理分级方案、要求及随访内容

一级管理

二级管理

三级管理

管理对象

低危

中危

高危及很高危

管理要求

首先进行单纯非药物治疗，至少3个月随访一次。

6-12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。

如果单纯非药物治疗效果不佳，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。

首先进行非药物治疗，至少2个月随访一次。

3-6个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。

如果当单纯非药物治疗效果不佳时，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。

同时开始非药物和药物治疗，至少1个月随访一次，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，必要时应及时转诊

随访内容

血压至少每3个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每6个月一次，建议患者每2－3年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。

血压至少每2个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。

建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。

每2年做一次超声心电图检查。

血压至少每个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。

建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。

每两年做一次超声心电图检查，并视病情决定检测频度。

附录5

肿瘤患者卡氏评分标准

100分

一切正常，无不适或病症；

90分

能进行正常活动，有轻微病症；

80分

勉强可以进行正常活动，有些症状和体征；

70分

生活可以自理，但不能维持正常活动和工作；

60分

生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求；

50分

需要别人更多的帮助和经常的医疗护理；

40分

失去生活能力，需要特别照顾；

30分

严重失去活动能力，要住医院，但暂未有死亡威胁；

20分

病重，需住院及积极支持治疗；

10分

垂危。

附录6

慢性病患者的诊断标准与分型

一、糖尿病

1、糖尿病的诊断

存在糖尿病的临床症状（多饮、多食、多尿和体重下降），并且任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl），或者空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl），或者OGTT（口服葡萄糖耐量试验）中2小时血糖（PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）都可确诊为糖尿病。

2、糖调节受损的诊断

以空腹血糖为标准时，空腹静脉血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）且＜7.0mmol/L（126mg/dl）称为空腹血糖受损（IFG）。

以口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2小时血糖为标准时，负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）且＜11.1mmol/L（200mg/dl）称为糖耐量降低（IGT）。

糖尿病及IFG/IGT的血糖诊断标准

血糖浓度[mmol/L（mg/dl）]

全血

血浆静脉

静脉毛细血管

糖尿病

空腹≥6.1（110）　　　≥6.1（110）≥7.0（126）

或负荷后2小时　≥10.0（180）　　≥11.1（200）≥11.1（200）

或两者

糖耐量受损（IGT）

空腹（如行检测）＜6.1（110）　　　＜6.1（110）＜7.0（126）

及负荷后2小时　≥6.7（120）≥7.8（140）　≥7.8（140）

　　　　　　　　　　～<10.1（180）～<11.1（200）～<11.1（200）

空腹血糖受损（IFG）

空腹　　　　　≥5.6（100）≥5.6（100）　≥6.1（110）

　　　　　　　　　～6.1（110）　　～<6.1（110）　～<7.0（126）　　　　　　　　　

及负荷后2小时＜6.7（120）　＜7.8（140）　＜7.8（140）

（如行检测）

正常

空腹　　＜5.6（100）　＜5.6（100）＜6.1（110）

负荷后2小时＜6.7（120）　＜7.8（140）　　＜7.8（140）

3、糖尿病的分型

目前糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四种类型。

二、高血压

1、高血压的诊断

临床上通常采用在上臂肱动脉部位测得血压值，经过至少3次不同日的反复测量才能判断血压是否为持续性升高，如有两次血压升高，可诊断为高血压。

在现场调查时，一般间隔2分钟重复测量一次，记录两次读数的平均值，如果两次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则间隔2分钟后再次测量，如何取三次读数的平均值。

根据1999年世界卫生组织（WHO）/国际高血压联盟（ISH）及《中国高血压防治指南（2005年修订版）》将高血压定义为：

18岁以上成人在未服用抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。

患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦诊断为高血压。

2、高血压的分级

根据血压水平，将高血压分为三级。

高血压分级

类别

收缩压

舒张压

1级高血压（轻度）

140～159

或

90～99

2级高血压（中度）

160～179

或

100～109

3级高血压（重度）

≥180

或

≥110

备注：

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则按较高的级别分类。

附录7

高血压、糖尿病患者管理卡（首页）

患者编号：

□□□□□□□□建卡日期：

年月日

建档单位

建档医生

患者基本信息

患者姓名

出生日期

性别

现病史

□高血压□糖尿病

一般信息

确诊时间

确诊方式

确诊单位

确诊时并发症情况

高血压

□有□无

视网膜病变

□有□无

脑血管疾病

□缺血性脑卒中□脑出血□短暂性脑缺血发作（TIA）

心脏疾病

□心肌梗死□心绞痛□充血性心力衰竭

肾脏疾病

□高血压性肾病□肾功能衰竭□糖尿病肾病

视网膜病变

□视网膜动脉狭窄□出血或渗出□视乳头水肿

糖尿病

□有□无

糖尿病足

□有□无

糖尿病神经病变

□有□无

高血脂

□有□无

既往空腹血糖

mmol/L

既往餐后2小时血糖

mmol/L

既往糖化血红蛋白

吸烟

□是□否

饮酒

□是□否

目前并发症或合并症情况

有无

诊断时间

目前治疗方式

冠心病

□有□无

糖尿病

□有□无

高血压

□有□无

高血脂

□有□无

视网膜病变

□有□无

周围神经病变

□有□无

肾病

□有□无

足部病变

□有□无

脑卒中

□有□无

冠心病（心肌梗死）

□有□无